牙周病微生物學(xué)

口腔正常菌群牙周生態(tài)環(huán)境復(fù)雜，菌群繁多有氧到無(wú)氧各種氧張力的環(huán)境口腔合適的溫度35～37℃營(yíng)養(yǎng)合適的濕度牙周袋微生物500種，需氧、厭氧、兼性厭氧；真菌、酵母菌、支原體、原蟲、病毒第1頁(yè)/共52頁(yè)第一頁(yè)，共53頁(yè)?？谇徽＞赫？谇痪簞?dòng)態(tài)平衡的意義生物屏障，抑制外源性微生物維持口腔或全身微生物的生態(tài)平衡刺激宿主免疫系統(tǒng)產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)功能，某些細(xì)菌產(chǎn)生維生素K一般這些菌群對(duì)宿主無(wú)害，甚至有益，稱之為口腔正常菌群或固有菌群。第2頁(yè)/共52頁(yè)第二頁(yè)，共53頁(yè)?？谇徽＞何⑸镏g相互關(guān)系共生：彼此有利，提供營(yíng)養(yǎng)或能量競(jìng)爭(zhēng)：競(jìng)爭(zhēng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)或空間拮抗：某種微生物殺死或抑制另一種微生物第3頁(yè)/共52頁(yè)第三頁(yè)，共53頁(yè)?？谇徽＞貉乐芫菏莿?dòng)態(tài)平衡，不是恒定不變的，受口腔衛(wèi)生、飲食、年齡等口腔局部或全身因素影響，失去平衡將會(huì)導(dǎo)致內(nèi)源性感染為外源性感染提供條件致敏宿主，造成牙周組織破壞第4頁(yè)/共52頁(yè)第四頁(yè)，共53頁(yè)。牙周生態(tài)系牙周生態(tài)系：牙周正常菌群之間以及它們與宿主之間的相互作用稱為牙周生態(tài)系。牙周袋病損分區(qū)口腔微生物和宿主之間動(dòng)態(tài)平衡的影響因素第5頁(yè)/共52頁(yè)第五頁(yè)，共53頁(yè)。第6頁(yè)/共52頁(yè)第六頁(yè)，共53頁(yè)?，F(xiàn)代牙周病學(xué)觀點(diǎn)菌斑的侵襲力＝宿主的防御力→生態(tài)平衡（牙周組織健康）菌斑的侵襲力>

宿主的防御力→生態(tài)失衡（患牙周病）菌斑的侵襲力<

宿主的防御力→生態(tài)調(diào)整（牙周病防治）強(qiáng)調(diào)有細(xì)菌的存在，才有可能發(fā)生牙周病第7頁(yè)/共52頁(yè)第七頁(yè)，共53頁(yè)。內(nèi)因＋外因—全身與局部—多因素(菌斑細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物)；

當(dāng)前研究焦點(diǎn)：

識(shí)別牙周致病菌的毒性克隆株

尋找牙周致病菌的毒性傳遞因子

宿主的易感因子。第8頁(yè)/共52頁(yè)第八頁(yè)，共53頁(yè)。第二節(jié)牙菌斑生物膜牙周病的始動(dòng)因子——牙菌斑生物膜生物膜的概念：適于微生物生存的實(shí)體，是微生物在自然界存在的主要生態(tài)形式，廣泛存在于海洋、湖泊、土壤、船底和沉積物等，也存在于人體和動(dòng)物的口腔、腸腔、膀胱與皮膚等部位，一般在膜表面或界面存在較多。第9頁(yè)/共52頁(yè)第九頁(yè)，共53頁(yè)。牙周病的始動(dòng)因子——牙菌斑生物膜牙菌斑生物膜（dentalplaquebiofilm）牙菌斑生物膜是口腔中不能被水沖去或?yàn)|掉的細(xì)菌性斑塊，是由基質(zhì)包裹的互相粘附、或粘附于牙面、牙間或修復(fù)體表面的軟而未礦化的細(xì)菌性群體。特點(diǎn)：以生物整體生成的微生物生態(tài)群體；細(xì)菌能抵抗宿主防御機(jī)制發(fā)揮作用。第10頁(yè)/共52頁(yè)第十頁(yè)，共53頁(yè)。牙菌斑第11頁(yè)/共52頁(yè)第十一頁(yè)，共53頁(yè)。牙菌斑生物膜第12頁(yè)/共52頁(yè)第十二頁(yè)，共53頁(yè)。牙菌斑生物膜形成過程：獲得性薄膜：由唾液蛋白或糖蛋白吸附至牙面，形成一層無(wú)結(jié)構(gòu)、無(wú)細(xì)胞的薄膜，選擇性吸附細(xì)菌至牙面，促進(jìn)早期菌黏附定植及細(xì)菌共聚。細(xì)菌黏附和共聚：G+球菌→絲狀菌、放線菌→厭氧菌、能動(dòng)菌和螺旋體菌斑成熟：12小時(shí)可由菌斑斕染色劑顯示，9天形成各種細(xì)菌的復(fù)雜生態(tài)群體，10-30天菌斑發(fā)育成熟達(dá)到高峰。第13頁(yè)/共52頁(yè)第十三頁(yè)，共53頁(yè)。*菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的證據(jù)：實(shí)驗(yàn)性齦炎觀察：菌斑的堆積直接引起牙齦炎癥；流行病學(xué)調(diào)查：牙周病的分布、患病和嚴(yán)重程度與該人群的口衛(wèi)生情、菌斑積聚正相關(guān)；機(jī)械清除菌斑或抗菌治療效果可阻止牙周組織破壞；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究：無(wú)菌動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明僅有牙石或絲線結(jié)扎等異物刺激，無(wú)細(xì)菌不引起齦炎；宿主免疫反應(yīng)：血清或齦溝液中有對(duì)牙周可疑致病菌的高滴度特異性抗體。第14頁(yè)/共52頁(yè)第十四頁(yè)，共53頁(yè)。齦上菌斑的結(jié)構(gòu)：微生物、基質(zhì)。需氧/兼性厭氧菌為主，與齦炎關(guān)系密切。齦上菌斑基質(zhì)：

有機(jī)基質(zhì)(多糖蛋白質(zhì)復(fù)合體)和無(wú)機(jī)成分（鈣、磷、鎂、鉀等）。齦上菌斑第15頁(yè)/共52頁(yè)第十五頁(yè)，共53頁(yè)。食物對(duì)齦上菌斑的影響牙菌斑不是食物殘余。食物種類、口腔功能靜止與否可以影響菌斑形成。第16頁(yè)/共52頁(yè)第十六頁(yè)，共53頁(yè)。齦下菌斑附著性齦下菌斑attachedsubgingivalplaque非附著性齦下菌斑unattachedsubgingivalplaque第17頁(yè)/共52頁(yè)第十七頁(yè)，共53頁(yè)。附著性齦下菌斑

attachedsubgingivalplaque菌斑直接附著于牙面、牙石，不直接接觸齦溝底或袋底。以G+桿菌、球菌和絲狀菌為主，少量Gˉ球菌桿菌。與牙石和根面齲形成有關(guān)。第18頁(yè)/共52頁(yè)第十八頁(yè)，共53頁(yè)。游離于附著菌斑和齦溝上皮/牙周袋內(nèi)壁之間，接觸袋壁。以Gˉ可動(dòng)菌為主。與牙周破壞關(guān)系密切。非附著性齦下菌斑

unattachedsubgingivalplaque第19頁(yè)/共52頁(yè)第十九頁(yè)，共53頁(yè)。齦溝或牙周袋有良好的理化環(huán)境，有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（蛋白質(zhì)）供給牙周袋內(nèi)氧化還原電勢(shì)低等均可影響細(xì)菌組成。Gˉ兼性及專性厭氧菌為主，與牙周破壞關(guān)系密切。齦溝結(jié)合上皮牙釉質(zhì)牙骨質(zhì)對(duì)不同的細(xì)菌親和力不同。齦下菌斑生理特點(diǎn)第20頁(yè)/共52頁(yè)第二十頁(yè)，共53頁(yè)。齦下牙菌斑生物膜生物學(xué)、結(jié)構(gòu)特性復(fù)雜性。解剖條件:(1)齦下菌斑隱藏在齦溝或牙周袋內(nèi)，比較薄，不受口腔清潔的影響。(2)大多數(shù)可動(dòng)菌定居于此。生長(zhǎng)受宿主受先天防御系統(tǒng)制約。影響齦下菌斑生態(tài)環(huán)境的因素第21頁(yè)/共52頁(yè)第二十一頁(yè)，共53頁(yè)。齦下菌斑與牙周病活動(dòng)性的關(guān)系病變活動(dòng)期：細(xì)菌和臨床指標(biāo)均增加，非附著菌斑量增加，牙周破壞進(jìn)展迅速。病變靜止期：非附著菌斑量減少，構(gòu)成牙周病慢性過程。第22頁(yè)/共52頁(yè)第二十二頁(yè)，共53頁(yè)。各類菌斑的主要特征接觸組織優(yōu)勢(shì)菌致病性齦上菌斑釉質(zhì)或齦緣處暴露的牙骨質(zhì)G＋需氧菌和兼性菌齲病、齦炎、齦上牙石附著性齦下菌斑牙周袋內(nèi)的牙骨質(zhì)G＋兼性菌和厭氧菌根面齲、根面吸收牙周炎、齦下牙石非附著性齦下菌斑齦溝上皮、結(jié)合上皮、牙齦結(jié)締組織Gˉ厭氧菌和能動(dòng)菌牙周炎、牙槽骨吸收第23頁(yè)/共52頁(yè)第二十三頁(yè)，共53頁(yè)。影響齦上、下菌斑定植的因素齦上菌斑齦下菌斑清潔作用唾液和摩擦無(wú)滯留附著機(jī)械性代謝以碳水化合物為主碳水化合物和蛋白質(zhì)環(huán)境需氧或兼性厭氧兼性厭氧或?qū)Ｐ詤捬蹩蓜?dòng)菌少多優(yōu)勢(shì)菌群G+絲狀菌和口腔鏈球菌Gˉ厭氧桿菌宿主防御唾液齦溝液第24頁(yè)/共52頁(yè)第二十四頁(yè)，共53頁(yè)。菌斑致病學(xué)說非特異性菌斑學(xué)說特異性菌斑學(xué)說菌群失調(diào)學(xué)說第25頁(yè)/共52頁(yè)第二十五頁(yè)，共53頁(yè)。菌斑致病的學(xué)說近100多年來關(guān)于牙周病細(xì)菌病因，由于時(shí)代背景研究方法、認(rèn)識(shí)觀點(diǎn)不同，形成了爭(zhēng)論最激烈的兩大派系非特異性菌斑學(xué)說

Non-specificplaquehypothesis

特異性菌斑學(xué)說

Specificplaquehypothesis第26頁(yè)/共52頁(yè)第二十六頁(yè)，共53頁(yè)。非特異性菌斑學(xué)說

1890年Miller提出牙周病是由非特異性的口腔正常菌群的混合感染所致主要觀點(diǎn)不同個(gè)體、不同位點(diǎn)以及不同類型的牙周病之間菌斑組成相似，牙周病的發(fā)生發(fā)展是菌斑量堆積的結(jié)果，即由非特異的口腔菌群混合感染所致。依據(jù)

1965L?e報(bào)告的實(shí)驗(yàn)性齦炎臨床觀察:菌斑多，牙齦炎癥也重。總體清除菌斑，對(duì)牙周病治療有效。不能解釋的現(xiàn)象牙周病的位點(diǎn)差異和個(gè)體差異第27頁(yè)/共52頁(yè)第二十七頁(yè)，共53頁(yè)。特異性菌斑學(xué)說主要觀點(diǎn)：不同類型的牙周病由不同的特異性細(xì)菌所致依據(jù)：局限性侵襲性牙周炎患者深牙周袋中檢出Aa。存在問題：不同類型的牙周病并未能分離出其特殊的致病菌第28頁(yè)/共52頁(yè)第二十八頁(yè)，共53頁(yè)。菌群失調(diào)學(xué)說破壞性牙周病是由于口腔中的正常菌群在齦下定居，其中某些毒力較大的細(xì)菌出現(xiàn)頻率高，所占比例和絕對(duì)數(shù)也高，并具有干擾宿主防御系統(tǒng)的能力，因此在發(fā)病中的作用較另一些細(xì)菌大，牙周炎是一種機(jī)會(huì)性感染。第29頁(yè)/共52頁(yè)第二十九頁(yè)，共53頁(yè)。病毒與牙周病人牙周病與皰疹病毒HerpesvirusinHumanPeriodontalDisease引起口腔疾病的很多病毒是DNA病毒，通過接觸唾液、血液或生殖分泌物存留于兒童或成年早期患者。皰疹病毒是口腔中重要的DNA病毒。其感染特點(diǎn)是免疫損傷。第30頁(yè)/共52頁(yè)第三十頁(yè)，共53頁(yè)。病毒與牙周病人類免疫缺陷病毒（HIV）廣泛存在于患者體液當(dāng)中，血液、精液、腦脊液中密度最高。無(wú)特效藥救治須嚴(yán)格實(shí)施抗感染消毒原則，加強(qiáng)防護(hù)措施。第31頁(yè)/共52頁(yè)第三十一頁(yè)，共53頁(yè)。病毒感染降低宿主抵抗力潛能，增加細(xì)菌（如Pg、Aa、Pi等）感染的風(fēng)險(xiǎn)。細(xì)菌造成的感染可有利于病毒感染細(xì)胞。病毒與牙周病第32頁(yè)/共52頁(yè)第三十二頁(yè)，共53頁(yè)。第三節(jié)牙周微生物的致病機(jī)制細(xì)菌選擇性黏附、定植于牙周并存活和繁殖。入侵宿主組織。

細(xì)菌具有入侵組織的能力，觸發(fā)宿主的防御機(jī)制變態(tài)反應(yīng)、炎癥，造成組織損傷。抑制或逃避宿主防御功能。損害宿主牙周組織。第33頁(yè)/共52頁(yè)第三十三頁(yè)，共53頁(yè)。菌體表面物質(zhì)（細(xì)菌胞膜成分）能夠抑制成纖維細(xì)胞活性、抑制骨細(xì)胞生長(zhǎng)、刺激破骨細(xì)胞引起骨吸收、抑制吞噬或作為細(xì)菌毒性產(chǎn)物的載體，引起深部組織的破壞。損害牙周的物質(zhì)有：第34頁(yè)/共52頁(yè)第三十四頁(yè)，共53頁(yè)。內(nèi)毒素endotoxin脂磷壁酸lipoteichoicacid，LTA外膜蛋白o(hù)utermemgraneproteins，OMP纖毛fimbriae蛋白膜泡vesicles常見的菌體表面物質(zhì)第35頁(yè)/共52頁(yè)第三十五頁(yè)，共53頁(yè)。透明質(zhì)酸酶(hyaluronidase)鏈激酶(strptokinase)膠原酶(collagenase)硫酸軟骨素酶(chondrosulfatase)神經(jīng)氨酸苷酶(neuralminidase)常見的致病酶類

促進(jìn)菌斑的形成和成熟、水解蛋白，破壞膠原纖維、參與牙周袋形成和牙槽骨吸收過程。第36頁(yè)/共52頁(yè)第三十六頁(yè)，共53頁(yè)。常見的致病毒素

破壞白細(xì)胞，釋放溶酶體、抑制趨化、降低吞噬、誘導(dǎo)白介素、腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子的產(chǎn)生，破壞牙周組織。細(xì)胞毒素leukotoxin（A.a產(chǎn)生）抗中性粒細(xì)胞因子anti-neutrophilfactor（嗜二氧化碳嗜纖維菌產(chǎn)生）第37頁(yè)/共52頁(yè)第三十七頁(yè)，共53頁(yè)?？芍苯訉?dǎo)致組織損傷。如：(1)有機(jī)酸(2)硫化氫

(3)吲哚(4)氨

(5)毒胺細(xì)菌代謝產(chǎn)物第38頁(yè)/共52頁(yè)第三十八頁(yè)，共53頁(yè)。第四節(jié)牙周致病菌牙周致病菌的概念：口腔正常菌群中僅少數(shù)細(xì)菌與牙周病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，在各型牙周病的病損區(qū)，?；蚍蛛x出一種或幾種優(yōu)勢(shì)菌，它們具有顯著的毒力或致病性，能通過多種機(jī)制干擾宿主防御能力，具有引發(fā)牙周破壞的潛能，稱之為牙周致病菌。第39頁(yè)/共52頁(yè)第三十九頁(yè)，共53頁(yè)。

確定病原菌的Koch法則（1870s）：在同樣的疾病中能發(fā)現(xiàn)同一種病原菌能從該疾病中分離出病原菌純培養(yǎng)純培養(yǎng)菌接種于易感動(dòng)物能引起相似的疾病能從實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中重新獲得病原菌純培養(yǎng)

如當(dāng)時(shí)涉及的炭疽、結(jié)核、霍亂等病變鏈基本符合此法則被視為齲病的病原菌。第40頁(yè)/共52頁(yè)第四十頁(yè)，共53頁(yè)。識(shí)別牙周可疑致病菌的Socransky標(biāo)準(zhǔn)（1992）:

在疾病部位證實(shí)細(xì)菌數(shù)目增多通過治療去除或減少病損部的細(xì)菌，疾病中止宿主具有相應(yīng)的細(xì)胞或體液免疫反應(yīng)在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型中能引起疾病具有毒性因子能引起牙周組織的破壞。

第41頁(yè)/共52頁(yè)第四十一頁(yè)，共53頁(yè)。

證據(jù)充分的致病菌

伴放線放線桿菌（Actinobacillusactinomycetemcomitans，Aa〕

牙齦卟啉單胞菌（Pophyromonasgingivalis,Pg〕

福賽坦氏菌（Tannerellaforsythia，Tf〕

福賽類桿菌（Bacteroidesforsythus,Bf〕

中等證據(jù)的致病菌

直腸彎曲菌微小消化鏈球菌結(jié)節(jié)真桿菌中間鏈球菌－復(fù)合體核梭桿菌牙密螺旋體中間普氏菌/變黑普氏菌(P.nigrescens,Pn)10種與牙周病關(guān)系較為密切的微生物第42頁(yè)/共52頁(yè)第四十二頁(yè)，共53頁(yè)。

伴放線放線桿菌(Aactinomycetemcomitans，Aa)

生物學(xué)特性：革蘭陰性短桿菌，無(wú)芽胞、無(wú)動(dòng)力，微需氧菌，最適生長(zhǎng)溫度37℃

致病性和臨床意義：血清學(xué)分型a,b,c,d,e5個(gè)血清型(serotype)，b型為侵襲性牙周炎齦下菌斑中最常見的血清型，毒力最強(qiáng)，d型和e型較少見，但在我國(guó)人群中分離出的以c型為主，b型較少。致病作用：分泌白細(xì)胞毒素(leukotoxin)降低宿主抵抗力：釋放內(nèi)毒素及破骨細(xì)胞激活因子骨吸收產(chǎn)生成纖維細(xì)胞抑制因子抑制成纖維細(xì)胞合成Aa與局限型侵襲性牙周炎關(guān)系密切。

第43頁(yè)/共52頁(yè)第四十三頁(yè)，共53頁(yè)。

牙齦卟啉單胞菌(Porphyromonasgingivalis,Pg)

以前稱為牙齦擬桿菌(Bacteroidesgingivalis,Bg)

致病性和臨床意義：產(chǎn)生附著和凝集因子Pg能附著于頰粘膜、牙周袋上皮及菌斑中其他細(xì)菌的表面

抑制白細(xì)胞趨化因子在宿主細(xì)胞的表達(dá)阻斷防御反應(yīng)，抵抗宿主先天性免疫系統(tǒng)釋放外膜膜泡或脫落胞壁片斷吸引和結(jié)合宿主的先天性免疫成分，保護(hù)菌斑內(nèi)其它細(xì)菌免受攻擊分泌胞外蛋白酶(如牙齦素（gingipains）、膠原酶、肽酶)，內(nèi)毒素、酸性和堿性磷酸酶、吲哚、有機(jī)酸等代謝產(chǎn)物牙周組織破壞

Pg是牙周病、尤其是慢性牙周炎病變區(qū)或活動(dòng)部位最主要的優(yōu)勢(shì)菌第44頁(yè)/共52頁(yè)第四十四頁(yè)，共53頁(yè)。

福賽坦氏菌（Tannerellaforsythia,Tf）以前稱福賽擬桿菌(Bacteroidesforsythus，Bf)致病性和臨床意義：它能產(chǎn)生大量的毒性產(chǎn)物和酶，如吲哚，α-巖藻糖苷酶、N-乙酰-β葡萄糖甙酶和胰蛋白酶樣酶等，導(dǎo)致組織損傷。Tf常在重度牙周炎的附著喪失處的齦下菌斑中檢出，常與牙齦卟啉單胞菌、齒垢密螺旋體或具核梭桿菌同時(shí)檢出，吸煙者的檢出率明顯升高。

第45頁(yè)/共52頁(yè)第四十五頁(yè)，共53頁(yè)。具核梭桿菌齦上菌斑、齦下菌斑、牙周袋及感染根管優(yōu)勢(shì)菌，檢出數(shù)量、頻率與牙周組織的炎癥、破壞程度之間存在著正相關(guān)系。生物學(xué)特性：革蘭陰性，無(wú)芽胞，專性厭氧，最適生長(zhǎng)溫度37℃致病性和臨床意義既可與早期定植菌如鏈球菌、放線菌共聚，又可與晚期定植菌如卟啉單胞菌、放線桿菌、螺旋體共聚，是早后期定植菌的粘接橋。能作用于甲硝唑，失去抗菌作用第46頁(yè)/共52頁(yè)第四十六頁(yè)，共53頁(yè)。中間普氏菌生物學(xué)特性：革蘭陰性，桿菌，專性厭氧，最適生長(zhǎng)溫度35~37℃致病性：與中度或重度牙齦炎、急性壞死性潰瘍性齦炎和慢性牙周炎有關(guān)妊娠期齦炎中為主要優(yōu)勢(shì)菌，妊娠期孕激素增多，利用孕激素來滿足其對(duì)VitK的需要第47頁(yè)/共52頁(yè)第四十七頁(yè)，共53頁(yè)。粘放線菌生物學(xué)特性：革蘭陽(yáng)性桿菌，兼性厭氧致病性：形成齦炎的初期起作用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中可引起牙周炎和根面齲第48頁(yè)/共52頁(yè)第四十八頁(yè)，共53頁(yè)。齒垢密螺旋體生物學(xué)特性：最適生長(zhǎng)溫度37℃，pH7.0致病性和臨床意義機(jī)械性穿入致病性酶和侵襲性酶抑制成纖維細(xì)胞抑制免疫細(xì)胞第49頁(yè)/共52頁(yè)第四十九頁(yè)，共53頁(yè)。各型牙周病相關(guān)的可疑致病菌牙周病類型可疑致病菌種類牙齦炎

粘性放線菌(Actinomycesviscosus,Av)

內(nèi)氏放線菌(Actinomycesanaeslundii,An)

微小消化鏈球菌(Peptostreptococcusmicros)

黃褐二氧化碳噬纖維菌(Capnocytophagaorchracea)

牙齦二氧化碳噬纖維菌(Capnocytophagagingivalis)妊娠期齦炎中間普氏菌