不明原因發(fā)熱的中醫(yī)辯證治療

專(zhuān)業(yè)資料值得擁有專(zhuān)業(yè)資料值得擁有明原因發(fā)熱的中醫(yī)辯證治療航天中心醫(yī)院 紅梅明原因發(fā)熱（ Feverofunknownorigin，F(xiàn)UO)是一組重要疾病，由于其病因龐雜、常缺乏特征性的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)，已成為醫(yī)學(xué)實(shí)踐中極富挑戰(zhàn)性的問(wèn)題。體（口溫）37.5持續(xù)4周以上者稱(chēng)長(zhǎng)期低熱，臨床上也具有其特殊性。對(duì)這一類(lèi)疾病的診治中西醫(yī)感到很棘手。中醫(yī)論注重整體觀，對(duì)這類(lèi)疾病從辨證論治，而只是辨病論治，往往取得一定療效。根據(jù)FUO起病多較緩，病程長(zhǎng)，臨床多表現(xiàn)為低熱，有時(shí)為高熱的特點(diǎn)。符合中醫(yī)診斷內(nèi)傷發(fā)熱。病因病機(jī)：內(nèi)傷發(fā)熱主要由勞倦、飲食、情志等因素而引起，少數(shù)始為外感，久則導(dǎo)致臟腑虧虛而引起。其共同病機(jī)為臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)虧虛。過(guò)勞、飲食失調(diào)致脾胃氣虛，氣虛而虛陽(yáng)外越、或氣虛而陰火上沖；久病心肝血虛，或脾虛生血，或因失血過(guò)多致?tīng)I(yíng)血虧虛，血屬陰，陰血足日久或脾腎陽(yáng)虛，火歸元，虛陽(yáng)外越而發(fā)熱；外感熱病，正虛邪戀，邪半表半，正邪相爭(zhēng)而發(fā)熱；脾虛運(yùn)水濕內(nèi)停，久則郁而化熱；情志郁結(jié)，惱過(guò)致氣郁化火，肝火熾盛發(fā)熱；情志、勞倦、外傷、出血致瘀血產(chǎn)生，阻滯經(jīng)絡(luò)而發(fā)熱，亦有瘡毒內(nèi)熾，郁而發(fā)熱，或濕熱蘊(yùn)而生毒，聚而散，發(fā)為瘰疬、癥瘕等。以上病因病機(jī)中，氣、血、陰、陽(yáng)諸虛所致均屬虛證，而邪半表半、氣郁、血瘀、濕滯、瘡毒等屬實(shí)證。部分患者可由兩種病機(jī)同時(shí)引起發(fā)病，或互相轉(zhuǎn)化，治療中可拘。診斷與鑒別診斷首先鑒別內(nèi)傷、外感發(fā)熱，以明確診斷。（見(jiàn)表1)表1外感發(fā)熱和內(nèi)傷發(fā)熱的鑒別診斷發(fā)病病程 發(fā)熱特點(diǎn)多為高熱、常伴惡寒外感發(fā)熱 急驟、濕溫較緩 寒得衣被而解、發(fā)熱持續(xù)

伴隨癥狀頭身疼痛、鼻、涕、咳嗽等

脈象和舌象脈浮、多洪數(shù)有。舌紅內(nèi)傷發(fā)熱 緩慢長(zhǎng)

多為低熱、多惡寒、寒得衣被可減、發(fā)熱時(shí)頭暈、倦、乏、作時(shí)止、 汗、盜汗等或發(fā)無(wú)定時(shí)

脈弱、多細(xì)數(shù)無(wú)。舌紅、絳等辯證分型（見(jiàn)表2、表3）2發(fā)熱特點(diǎn)發(fā)熱特點(diǎn)伴隨癥狀舌象和脈象勞后發(fā)生或加重，多氣虛上午發(fā)熱，下午熱退，也有午后發(fā)熱，低熱或高熱小勞即熱，多低熱，手足心熱體溫上升而無(wú)自覺(jué)發(fā)熱，發(fā)熱而欲得衣被午后潮熱、或夜間發(fā)熱、或骨蒸潮熱，手足心熱自汗、頭暈乏，倦怠氣短，少氣懶言，食少溏舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱血虛頭暈眼花，心悸，面白無(wú)華，唇甲色淡，失眠多夢(mèng)畏寒肢，倦怠嗜臥，腰膝酸軟，五瀉泄溏或完谷化盜汗，煩躁，失眠多夢(mèng)，顴紅，口干，大干結(jié)陽(yáng)虛陰虛舌淡苔白，或有齒痕，或潤(rùn)，脈沉細(xì)無(wú)，或浮大或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)3發(fā)熱特點(diǎn)發(fā)熱特點(diǎn)伴隨癥狀舌象和脈象邪伏少陽(yáng)樞機(jī)寒熱往來(lái)，忽寒忽熱，發(fā)無(wú)定時(shí)口苦，干，心煩，可伴嘔惡，欲飲食舌邊紅，苔簿黃，脈弦半表半證濕熱穢濁郁阻膜原熱輕寒重，發(fā)無(wú)定時(shí)，身痛有汗，胸悶呃逆脹滿身痛有汗，胸悶呃逆脹滿舌苔垢膩，脈緩而弦濕熱郁滯身熱起伏，低熱，惡寒，午后轉(zhuǎn)盛汗出解身重納少，頭痛昏沉，胸悶；口渴，或渴欲飲，大稀苔白膩或黃膩，脈濡，數(shù)，或沉抑郁，肝膽氣郁化火熱勢(shì)常隨情綃變化有起伏或煩躁，失眠多夢(mèng)，胸脅脹悶喜太息，口干苦；婦常伴月經(jīng)調(diào)，乳房脹痛舌紅，苔黃，脈弦數(shù)瘀血內(nèi)阻

午后或夜間發(fā)熱，或自覺(jué)局部發(fā)熱，多日輕夜重

煩躁，口干欲飲，肢體或軀干痛，舌紫暗或有瘀點(diǎn)、有定處或有腫塊，面色晦暗，瘀斑，脈澀，或弦兩目暗黑，皮膚粗糙瘡毒內(nèi)熾（體內(nèi)深部瘡毒） 日晡發(fā)熱辨證治療

痛有定處，拘急倦怠 舌紅，苔黃脈弦、數(shù)根據(jù)發(fā)熱的病機(jī)治療，是治療內(nèi)傷發(fā)熱的根本原則。對(duì)于治療有幾點(diǎn)注意事項(xiàng)，雖然內(nèi)傷發(fā)熱各型間病因病機(jī)同，但其間?；ハ嚓P(guān)聯(lián)，可互相轉(zhuǎn)化，或互相夾雜。如氣虛發(fā)熱日久，病損及陽(yáng)，陽(yáng)氣虛衰，可發(fā)展為陽(yáng)虛發(fā)熱，癥狀由頭暈乏，倦怠氣短，少氣懶言，食少溏，發(fā)展為畏寒肢，倦怠嗜臥，腰膝酸軟，五瀉泄或完谷化，治療初以氣健脾，甘溫除熱，后加以溫補(bǔ)腎陽(yáng)；脈象細(xì)數(shù)等，治療上僅要疏肝清熱，并要滋陰壯水，因此治療中能生搬硬套，拘一法，必須用聯(lián)系的、發(fā)展的、變化的觀點(diǎn)分析、處病情。虛證氣虛發(fā)熱 治以甘溫除熱，補(bǔ)脾氣之法。方藥：選用補(bǔ)中氣湯。黃芪 15g、黨參15g、當(dāng)歸12g、白術(shù)12g、柴胡6g、升麻3g、陳皮9g、甘草 6g、生姜3片、大棗5枚。自汗多可加浮小麥20g、牡蠣20g、以斂汗；汗出畏風(fēng)可加白芍15g、桂枝6g以調(diào)營(yíng)；大溏薄可加扁豆 15g、苡仁15g、山藥12g。以納差、面黃肌瘦、大溏薄，小清長(zhǎng)，手心發(fā)熱等脾氣足為伴隨癥狀亦可用四君子湯加味。黨參 12g、茯苓12g白術(shù)12g、甘草 9g、山藥15g、扁豆20g、黃芪9g、粳米20g、生姜3片、大棗5枚。中成藥：補(bǔ)中氣丸，每次 9g，每日3次。脾胃虛弱引起的伴見(jiàn)飲食化，惡心嘔吐，溏思飲食，可用人參健脾丸，每次 12g，每日2次。中成藥應(yīng)用簡(jiǎn)，但因組方固定，起效較湯劑緩慢，所以有很大的局限性，臨床可配合湯藥使用，或于服湯劑時(shí)替代使用，應(yīng)用時(shí)根據(jù)病情可幾種中成藥配合使用。針灸、選穴：中脘、關(guān)元、足三、三陰交、脾俞、丙俞 .手法：平臥，或側(cè)臥。放松調(diào)呼吸，補(bǔ)法進(jìn)針，針半小時(shí)，出針。血虛發(fā)熱 治以氣養(yǎng)血。方藥：選用人參養(yǎng)榮湯加味。黨參12g、黃芪12g、白術(shù)9g、茯苓15g、當(dāng)歸15g、白芍12g、熟地12g、遠(yuǎn)志9g、五味子9g、陳皮9g、桂圓肉9g、酸棗仁15g、生姜3片、大棗5枚。慢性失血可加三七粉3g、仙鶴草20g、茜草9g、棕櫚炭9g；發(fā)熱重可加銀柴胡9g、白薇9g；血虛重可加枸杞子12g、何首烏15g，對(duì)伴有乏氣短，食少溏，也可選用八珍湯加味。黨參 12g、茯苓12g白術(shù)12g、甘草 6g、黃芪12g、當(dāng)歸12g、川芎9g、白芍15g、熟地黃20g、阿膠12g、生姜3片、大棗5枚，隨癥加減。中成藥：養(yǎng)血飲口服液，每次10ml，每日2次；或八珍顆，每次 8g，每日2次針灸：取背俞、督脈及足少陽(yáng)、陽(yáng)明經(jīng)穴。選穴：膈俞、腎俞、足三。心悸加內(nèi)關(guān)；失眠加門(mén)。手法：補(bǔ)法進(jìn)針，針半小時(shí)，出針陽(yáng)虛發(fā)熱 治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)。方藥：右歸丸。熟地15g、山藥12g、山茱萸12g、枸杞子15g、杜仲9g、菟絲子9g、當(dāng)歸12g角膠 15g、桂枝6g。五瀉泄加五味子 9g、肉豆蔻9g；溏或完谷化加干姜 6g、白術(shù)12g；遺腰酸加補(bǔ)骨脂 9g、續(xù)斷9g、芡實(shí)12g、纓子 9g；氣短加人參6g。還可選用腎氣丸。桂枝9g熟地15g、山萸肉9g、山藥12g、茯苓12g、皮 9g、澤瀉12g，隨癥加減。針灸、選穴：腎俞、命門(mén)、太溪。五瀉泄或溏、完谷化加中脘、天樞、足三；遺腰酸氣海、志室。手法：補(bǔ)法進(jìn)針。中成藥：匱腎氣丸，每次 6g，每日3次。陰虛發(fā)熱 治以滋陰清熱。方藥：秦艽鱉甲湯。秦艽12g、鱉甲15g、地骨皮12g、柴胡9g、青蒿9g、當(dāng)歸12g、知母9g、烏梅9g。盜汗重去青蒿，加煅牡蠣20g、浮小麥20g、五味子9g；失眠加酸棗仁20g、柏子仁12g合歡花12g；發(fā)熱重加銀柴胡12g、知母12g、胡黃連9g；陰虛重可加玄參12g、首烏 12g、生地12g；干咳、痰少、聲嘶、咳血可加麥冬 12g、五味子9g、杏仁12g、桔梗12g、百合15g、枇杷葉12g；大干結(jié)加玄參 12g、麥冬12g、生地12g。眩暈，肌肉動(dòng)，可加用白芍20g、熟地12g。中成藥：知柏地黃丸，每次9g，每日3次。大補(bǔ)陰丸，每次6g，每日2～3次?；蜃髿w丸，次9g，每日2次。針灸：合谷、曲池、太沖、太溪、陽(yáng)泉、巨闕、丘。手法：補(bǔ)法進(jìn)針。實(shí)證半表半邪伏少陽(yáng)，樞機(jī) 治以和解少陽(yáng)。方藥：小柴胡湯加味。柴胡20g、黃芩12g、黨參6g、半夏9g、甘草 5g、生姜3片、大棗7枚、青蒿12g、地骨皮12g、白薇12g。發(fā)熱減退后柴胡用減至 12g?？诳嗜グ胂?，加天花粉12g沙參12g；大秘結(jié)加大黃 6g、枳實(shí)9g；脅痛、目黃去黨參，加茵陳12g、郁 9g；營(yíng)血和，發(fā)熱重，可選用柴胡桂枝湯。柴胡30g、半夏12g、黃芩12g、甘草 9g、大棗3枚、黨參18g、枝9g、白芍20g、郁 12g、枳實(shí)10g，發(fā)熱減退后去桂枝，柴胡減至 15g。中成藥：小柴胡顆，每次 1Og，每日3次。針灸：外關(guān)、臨泣、陽(yáng)泉、懸鐘、束骨、風(fēng)池、膽俞。手法：平補(bǔ)平瀉進(jìn)針。濕熱穢濁，郁阻膜原 治以開(kāi)達(dá)膜原，辟穢化濁。方藥：達(dá)原飲。檳榔6g、厚樸6g、草果3g、常山9g、知母3g、白芍6g、黃芩6g、甘草 6g嘔吐加清夏9g、竹茹12g；納差加砂仁6g、佛手9g；口苦、嘔吐、脅脹加柴胡6g；腰背項(xiàng)痛加羌活6g；也可選用柴胡達(dá)原飲，柴胡12g、生枳殼12g、川樸9g、青皮9g、甘草 6g、黃芩9g、梗6g、草果6g、檳榔9g、荷葉梗12g、常山9g，此方加注重氣透邪之。濕熱郁滯 治以宣揚(yáng)氣機(jī)，清濕熱。方藥：三仁湯。杏仁15g、蔻仁6g、苡仁15g、厚樸6g、半夏12g、通草6g、石 18g、竹葉6g惡心欲吐加霍香6g陳皮12g竹茹12g胸悶苔膩加郁 12g佩蘭熱勢(shì)重加龍膽草12g茵陳12g、黃芩9g、青蒿12g。兼痰熱者加蕎麥 12g、魚(yú)腥草15g、冬瓜仁12g、大貝母12g；兼有腑實(shí)加大黃5g、枳實(shí)6g。針灸：中脘、天樞、足三、太沖、內(nèi)庭。手法：瀉法進(jìn)針。肝膽氣郁化火 治以解郁退熱。方藥：加味逍遙散。當(dāng)歸12g、柴胡12g、白芍15g、白術(shù)9g、茯苓12g、甘草 6g、皮 6g梔子6g、薄荷4g。氣郁較重而胸脅疼痛者，加香附 9g、郁 9g、青皮9g；發(fā)熱重加地骨皮9g、青蒿9g、白薇9g；月經(jīng)調(diào)并有氣郁血瘀者，可經(jīng)前加澤蘭 9g、母草 15g；經(jīng)血多加生地15g肝氣郁結(jié)重可選用柴胡疏肝散。柴胡 20g、陳皮9g、川芎9g、香附9g、枳殼9g、白芍12g、甘草6g。中成藥：加味逍遙丸，每次6g，每日3次。針灸：期門(mén)、間、陽(yáng)羧泉、三陰交。手法：瀉法進(jìn)針。瘀血內(nèi)阻 治以活血化瘀。方藥：血府逐瘀湯。桃仁12g、紅花9g、當(dāng)歸9g、生地黃9g、川芎6g、赤芍9g、牛膝9g、桔梗6g、柴胡3g、枳殼6g。熱重加皮 9g、白薇9g，瘀重可將紅花改藏紅花3g，加地龍12g。見(jiàn)痛有定處，病程長(zhǎng)可試用當(dāng)歸12g、紅花9g、桃仁9g、柴胡15g、山甲珠9g、桔梗9g、浙貝9g、白芥子9g、川棟子9、白薇9g。中成藥：大黃蟄蟲(chóng)丸，每次6g，每日3次?；蜓痧瞿z囊，每次4，每日 3次針灸：合谷、曲池、天樞、上脘、血海、交信、肝俞、心俞。手法：平補(bǔ)平瀉進(jìn)針?lè)?。瘡毒?nèi)熾 治以清熱解毒，清上瀉下。經(jīng)驗(yàn)方：川貝6g、天花粉12g、穿山甲6g、皂 6g、全當(dāng)歸12g、白芍6g、川棟子9g、陳9g、銀花12g、蒲公英12g、野菊花12g、生地黃12g。中成藥：西黃丸，每次3g，每日2次。注意：氣血虧虛者慎用。在表的瘡毒察，在內(nèi)之瘡毒常較隱蔽。這類(lèi)發(fā)熱隨瘡毒所在部位、病情深淺、體質(zhì)同而有同的臨床表現(xiàn)。臨床治療應(yīng)隨證施治。其他療法刮痧：適用于高熱患者。用光平整的湯匙或刮痧板蘸食油或清水，刮脊背兩側(cè)、頸部、胸腹間、肩肘曲側(cè)等處，刮致皮膚出現(xiàn)紫紅色為?；加醒“鍦p少癥、白血病、過(guò)敏性紫癜等有出血傾向的疾病或病、病、肝腎功能全、心腦血管疾病、皮膚高過(guò)敏等病癥的患者應(yīng)禁止刮痧。過(guò)饑、過(guò)飽、過(guò)勞、極虛弱或過(guò)于消瘦者以及孕婦也應(yīng)禁止刮痧。刮痧時(shí)要注意保暖，避免受風(fēng)。刮痧后應(yīng)飲一杯溫開(kāi)水，擦干身上的水漬或油質(zhì)，30分鐘內(nèi)忌洗水澡，己經(jīng)刮出痧應(yīng)間隔幾天后再進(jìn)刮拭。外治法：適用于高熱、汗出、熱盛病人。銀花酒擦?。恒y花 50g，加水800ml，淡煎，去藥渣取湯，加75%酒 300ml混合。用毛巾大紗布浸湯，由頭面、頸項(xiàng)、胸脅、上肢內(nèi)側(cè)、腋下、手心，再至下肢髖部、腹股溝、大腿、下肢屈側(cè)、雙足擦浴，邊擦可配合揉按。石膏水敷： 生石膏150g，加水800ml，煎湯取液，卻后用毛巾浸濕，敷于額頭、頸項(xiàng)、窩、手足。對(duì)于治療有幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：保護(hù)中焦脾胃 首先可任意使用苦寒瀉火之劑，如脾胃虛寒及陰虛內(nèi)熱者忌服生膏，脾胃虛寒、大泄者忌用天花粉，尤其是對(duì)于氣虛及陽(yáng)虛發(fā)熱，忌用苦寒。因苦寒太過(guò)傷中陽(yáng)，或化燥傷陰，反增重病情。同時(shí)滋陰藥也宜過(guò)，因補(bǔ)陰藥大甘寒滋膩，故凡脾胃虛弱、痰濕內(nèi)阻、腹脹溏均宜用，以免影響脾胃的運(yùn)化功能，如脾胃虛寒、食少溏者慎用天門(mén)冬。藥要輕靈，可視病情間斷服用湯劑。方中可適當(dāng)加用曲 20g、砂仁6g，以醒脾助運(yùn)顧護(hù)陰液 治療發(fā)熱見(jiàn)口干、苔干，即為津液受傷，應(yīng)及早應(yīng)用養(yǎng)陰生津之品：化瘀活血之品傷陰?？蛇m當(dāng)加用養(yǎng)陰之品，如麥冬 12g、玉竹12g、天門(mén)冬12g，以滋養(yǎng)肺胃之陰注意兼夾證 由于臟腑功能失調(diào)，病久入絡(luò)，日久可產(chǎn)生痰濁瘀血，使熱邪難于消退，可適當(dāng)加用化痰活血藥。如加入陳皮 12g、竹茹12g以化痰通絡(luò)；川芎5-10g、延胡 9g以活氣止痛，牛膝9g以活血補(bǔ)肝腎，通。根據(jù)發(fā)病季節(jié)、地域、患者體質(zhì)同調(diào)整用藥 如暑天多濕邪，可加用藿香9g、佩蘭9g(12g12g20g冬季寒邪當(dāng)?shù)溃m當(dāng)應(yīng)用桂枝6g、羌活9g等溫經(jīng)散寒；春天多風(fēng)，可加用防風(fēng)9g、菊花9g6g等溫經(jīng)之品，南方濕熱之邪當(dāng)?shù)?/p>