胸部疾病乳腺

乳腺外科第1頁/共106頁第一頁，共107頁。乳腺疾病急性乳房炎乳腺囊性增生病乳腺腫瘤第2頁/共106頁第二頁，共107頁。解剖生理概要

正常乳腺的矢狀切面圖示乳腺與胸壁和胸廓肋骨間的關(guān)系1.乳腺組織

2.乳腺后脂肪3.乳腺皮下脂肪

4.Cooper氏韌帶5.深筋膜下的脂肪和胸肌層。第3頁/共106頁第三頁，共107頁。乳房淋巴輸出途徑大部分經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管→腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)上部淋巴→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)乳房內(nèi)側(cè)淋巴→胸骨旁淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)一側(cè)乳房淋巴液可流向?qū)?cè)乳房深部淋巴→腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶淋巴管→肝臟第4頁/共106頁第四頁，共107頁。乳房淋巴引流第5頁/共106頁第五頁，共107頁。乳腺生長發(fā)育的調(diào)節(jié)TSH—促甲狀腺素FSH—促卵泡激素ACTH—促腎上腺皮質(zhì)激素LH—黃體生成激素GH—生長激素OXT—催產(chǎn)素第6頁/共106頁第六頁，共107頁。乳房一般檢查檢查室光線明亮。端坐,充分暴露兩側(cè)乳房。視診兩側(cè)乳房的形狀、大小，是否對稱;乳房有無局限性隆起或凹陷;乳房皮膚有無發(fā)紅、水腫及“桔皮樣”改變;兩側(cè)乳頭是否在同一水平;有無乳頭內(nèi)陷;乳頭、乳暈有無糜爛。第7頁/共106頁第七頁，共107頁。乳房一般檢查觸診:端坐、兩臂自然下垂，或平臥，肩下墊枕。正確觸診法:用手指掌面依外上(包括腋尾部)、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、中央(乳頭、乳暈)循序捫按乳房。忌用手指抓捏乳房。乳房腫塊:應(yīng)注意腫塊大小、位置、數(shù)目、質(zhì)地、有無壓痛、表面是否光滑、邊界是否清楚、活動度及腫塊與皮膚及深部組織有無粘連。腋窩淋巴結(jié):右手捫查左腋窩，左手捫查右腋窩。

順序：中央組淋巴結(jié)胸肌組淋巴結(jié)肩胛下組淋巴結(jié)鎖骨下及鎖骨上淋巴結(jié)第8頁/共106頁第八頁，共107頁。觸診法第9頁/共106頁第九頁，共107頁。乳房特殊檢查影像學(xué)檢查X線檢查鉬靶X線攝片和干(硒)板照相:可用于乳癌普查。CT:發(fā)現(xiàn)小癌灶。乳腺導(dǎo)管造影:對乳頭溢液行乳腺導(dǎo)管X線造影。超聲檢查B超判斷腫塊為實性或囊性熱圖檢查遠紅外圖和液晶膜可顯示異常熱區(qū)而進行診斷第10頁/共106頁第十頁，共107頁。乳房特殊檢查近紅外線掃描利用紅外線透照乳房，顯示腫塊。常用于普查惡性腫瘤?；罱M織病理檢查細針穿刺細胞學(xué)和活組織病理檢查乳頭溢液涂片細胞學(xué)檢查：尋找癌細胞。第11頁/共106頁第十一頁，共107頁。常見乳頭溢液鮮紅色血性溢液:乳管內(nèi)乳頭狀瘤，少數(shù)乳管內(nèi)癌。棕褐色溢液:血液阻于乳管內(nèi)，見于有乳管阻塞的乳管內(nèi)乳頭狀瘤或乳房囊性增生病。黃色或草綠色溢液:乳房囊性增生病，偶見乳癌。乳樣溢液:正常月經(jīng)期、早期妊娠或囊性增生病。第12頁/共106頁第十二頁，共107頁。急性乳房炎（acutemastitis）

第13頁/共106頁第十三頁，共107頁。急性乳房炎發(fā)病情況初產(chǎn)婦多見，常發(fā)生在產(chǎn)后3～4周；也可發(fā)生于斷奶時。病因乳汁淤積:乳汁有利入侵細菌生長繁殖。細菌侵入主要途徑：經(jīng)乳頭破損或皸裂，沿淋巴管入侵直接侵入：經(jīng)乳管開口侵入，逆行至腺小葉致病菌：以金黃色葡萄球菌為主。第14頁/共106頁第十四頁，共107頁。急性乳房炎臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：初期：乳房疼痛、紅腫、發(fā)熱，壓痛性硬塊。炎癥發(fā)展：紅、腫、熱、痛加重，患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、壓痛。膿腫形成：炎性腫塊液化形成膿腫。表淺膿腫可捫及波動感；深部膿腫穿刺可抽出膿液。全身表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、脈率快，嚴重者可發(fā)生膿毒癥。第15頁/共106頁第十五頁，共107頁。急性乳房炎輔助檢查血常規(guī)檢查：WBC和N明顯增高。膿腫穿刺：膿液可作細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。第16頁/共106頁第十六頁，共107頁。急性乳房炎處理原則膿腫形成前：患乳暫停哺乳，促使乳汁排出，托起乳房；局部理療、熱敷，水腫明顯用25％硫酸鎂濕熱敷;局部封閉:青霉素、普魯卡因＋生理鹽水；全身應(yīng)用抗生素：首選青霉素類。中藥可用蒲公英、野菊花等。膿腫形成后：切開引流。第17頁/共106頁第十七頁，共107頁。乳房膿腫位置

1.表淺膿腫

2.乳暈下膿腫

3.深部膿腫

4.乳房后膿腫

第18頁/共106頁第十八頁，共107頁。乳房膿腫切口第19頁/共106頁第十九頁，共107頁。膿腫切開注意事項切口應(yīng)放射狀切開。深部或乳房后膿腫，沿乳房下緣作弧形切口。乳暈下膿腫，應(yīng)沿乳暈邊緣作弧形切口。炎癥明顯未見波動，不消極等待，應(yīng)穿刺。膿腫切開后，用手指深入膿腔，分離間隔。在膿腔的最低部位，作對口引流。第20頁/共106頁第二十頁，共107頁。終止乳汁分泌乳汁是細菌的良好培養(yǎng)基，停止哺乳，會導(dǎo)致乳汁淤積并影響嬰兒正常營養(yǎng)。感染嚴重或并發(fā)乳瘺時才考慮斷乳。終止乳汁分泌的方法：

1.炒麥芽60克川芎20g當歸20g白芍20g熟地20g煎服，qd×2～3d；

2.乙烯雌酚:1～2mg，tid×2～3d；

3.溴隱亭1.25mg，Bid×7～14d4.苯甲酸雌二醇:2mg，im,qd，乳汁停止分泌為止。第21頁/共106頁第二十一頁，共107頁。護理評估健康史：是否初產(chǎn)婦，有無乳房炎病史，既往乳房發(fā)育情況，有無乳房腫塊、溢液等。身體狀況：乳房局部及全身表現(xiàn)。心理-社會狀況：病人情緒變化，家庭成員對病人生活和情緒的影響等。第22頁/共106頁第二十二頁，共107頁。護理診斷/問題體溫過高：與細菌或毒素入血有關(guān)疼痛：與乳房炎癥、腫脹、乳汁淤積有關(guān)皮膚完整性受損：與手術(shù)引流或膿腫破潰有關(guān)焦慮：與擔(dān)心嬰兒喂養(yǎng)及乳房形態(tài)有關(guān)知識缺乏：缺乏哺乳衛(wèi)生和預(yù)防乳房炎知識第23頁/共106頁第二十三頁，共107頁。護理目標病人乳房炎癥得到控制。體溫恢復(fù)正常。疼痛減輕。情緒穩(wěn)定。了解哺乳衛(wèi)生及乳房炎預(yù)防知識。第24頁/共106頁第二十四頁，共107頁。護理措施一般護理:休息、加強營養(yǎng)、注意個人衛(wèi)生。積乳處理：使用吸乳器排空患側(cè)積乳。疼痛護理：用胸罩托起乳房，減輕疼痛。必要時給予止痛藥?？刂聘腥荆鹤襻t(yī)囑應(yīng)用抗生素。高熱處理：物理或藥物降溫。局部處理:熱敷、理療，或藥物外敷。第25頁/共106頁第二十五頁，共107頁。護理措施膿腫引流后的護理：保持引流通暢，觀察膿液量、色澤及氣味，及時更換傷口敷料。產(chǎn)婦生活護理：充分休息，加強營養(yǎng)，防止感染。心理護理：使病人及家屬了解，治愈后，乳房形態(tài)和功能不會受到明顯影響。健康教育：了解嬰兒喂養(yǎng)、哺乳衛(wèi)生、預(yù)防乳房炎相關(guān)知識。第26頁/共106頁第二十六頁，共107頁。

急性乳房炎的預(yù)防加強妊娠后期保健經(jīng)常用溫水、肥皂洗凈兩側(cè)乳頭；有乳頭內(nèi)陷，應(yīng)經(jīng)常擠、捏、提拉乳頭，予以矯正(個別需手術(shù)矯正)

。做好哺乳期保健每次哺乳應(yīng)將乳汁吸空，勿使乳汁淤積；哺乳前后清洗乳頭；勿讓嬰兒含乳頭睡覺；注意嬰兒口腔衛(wèi)生。及時治療乳頭皸裂或破損如不能吸空,可借吸乳器或按摩排空乳汁健康教育第27頁/共106頁第二十七頁，共107頁。護理評價病人乳房炎是否得到控制。乳房積乳是否有效排出，切口引流是否通暢。體溫是否恢復(fù)正常，是否有產(chǎn)褥熱發(fā)生。疼痛是否緩解。是否掌握哺乳衛(wèi)生和預(yù)防急性乳房炎的知識。第28頁/共106頁第二十八頁，共107頁。乳腺囊性增生?。╩astopathy)第29頁/共106頁第二十九頁，共107頁。乳腺囊性增生病25～45歲女性常見。是一種生理增生與復(fù)舊不全造成的乳腺正常結(jié)構(gòu)的紊亂。病理形態(tài)多樣，命名不統(tǒng)一。西方學(xué)者多稱“纖維囊性乳腺病”；我國囊性改變少見，以腺體增生為主，故多稱“乳腺增生癥”。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)稱“良性乳腺結(jié)構(gòu)不良”。第30頁/共106頁第三十頁，共107頁。乳腺囊性增生病病因女性激素代謝障礙，尤其是雌、孕激素比例失調(diào),黃體素分泌減少，雌激素相對增多。部分乳腺實質(zhì)成分中女性激素受體的質(zhì)和量異常，使乳房個部分的增生參差不齊。病理:乳腺間質(zhì)的良性增生于腺管周圍并形成囊腫；腺管內(nèi)上皮的乳頭樣增生，伴乳管囊性擴張；尚有小葉實質(zhì)增生。第31頁/共106頁第三十一頁，共107頁。乳腺囊性增生病臨床表現(xiàn)：

乳房脹痛和乳內(nèi)腫塊。

乳房脹痛

周期性。月經(jīng)前3～4天加重，月經(jīng)來潮后減輕或消失

乳房腫塊多發(fā)性。大小不等、圓形結(jié)節(jié)、質(zhì)韌而不硬，結(jié)節(jié)與周圍組織界限不清，月經(jīng)前期腫塊增大，質(zhì)地較硬，月經(jīng)后腫塊縮小，質(zhì)韌。腋窩淋巴結(jié)不腫大。乳頭溢液

黃綠色、棕色或血性，偶為漿液性。第32頁/共106頁第三十二頁，共107頁。乳腺囊性增生病診斷：診斷一般不難。根據(jù)臨床特點：周期性乳房脹痛，一側(cè)或雙側(cè)乳房大小不等、質(zhì)韌結(jié)節(jié)；輔助檢查：鉬靶X線攝片、B超或活組織病理學(xué)檢查有助診斷。定期復(fù)查：少數(shù)(約2%～3％)惡變，應(yīng)2～3月復(fù)查。第33頁/共106頁第三十三頁，共107頁。乳腺囊性增生病治療:主要是對癥治療。本病1～3年可自行緩解。胸罩托起乳房藥物治療中藥小金丹、消遙散3～9g，tid5％碘化鉀5ml，tid維生素E50～100mg，tid

他莫昔芬5～10mg，Bid手術(shù)治療局部切除、單純?nèi)榉壳谐袗鹤儼慈榘┨幚淼?4頁/共106頁第三十四頁，共107頁。乳腺囊性增生病護理診斷／問題疼痛：與內(nèi)分泌失調(diào)致乳腺實質(zhì)過度增生有關(guān)。知識缺乏：缺乏乳房自檢知識。護理措施心理護理：解釋疼痛產(chǎn)生的原因，消除思想顧慮。用寬松乳罩托起乳房指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥教會病人乳房自檢囑病人定期復(fù)查第35頁/共106頁第三十五頁，共107頁。乳房腫瘤（breasttumor）第36頁/共106頁第三十六頁，共107頁。概述女性發(fā)病甚高，約占乳房疾病的50%。良性腫瘤：纖維腺瘤最多，約占3/4，乳管內(nèi)乳頭狀瘤約占1/5。惡性腫瘤：98%是乳癌，肉瘤2%。男性乳房腫瘤極少，如發(fā)生常為乳癌，其發(fā)病率約為女性的1%。第37頁/共106頁第三十七頁，共107頁。

乳房纖維腺瘤（fibroadenoma）第38頁/共106頁第三十八頁，共107頁。乳房纖維腺瘤病因

小葉內(nèi)纖維細胞對此激素的敏感性異常增高，可能與纖維細胞所含雌激素受體的質(zhì)和量的異常有關(guān)。雌激素是本病發(fā)生的刺激因子。本病發(fā)生于卵巢功能期。

動物實驗證明：雌激素可促其發(fā)病第39頁/共106頁第三十九頁，共107頁。乳房纖維腺瘤臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡在15～30歲，20～25歲高發(fā)。腫塊好發(fā)于外上象限，75%為單發(fā)，圓形或卵圓形，表面光滑、質(zhì)地較硬，與周圍無粘連，易推動，生長緩慢，腋窩淋巴結(jié)不腫大。無明顯自覺癥狀。治療原則有惡變可能，應(yīng)及早手術(shù)切除，腫塊常送規(guī)病檢第40頁/共106頁第四十頁，共107頁。乳房纖維腺瘤護理診斷/問題知識缺乏：缺乏乳房纖維腺瘤診治的相關(guān)知識。疼痛：與手術(shù)有關(guān)。護理措施告知病人乳房纖維瘤的病因及治療方法暫不手術(shù)者：密切觀察腫塊變化，明顯增大及時到醫(yī)院診治。腫瘤切除術(shù)后：保持敷料清潔、干燥。第41頁/共106頁第四十一頁，共107頁。乳管內(nèi)乳頭狀瘤（intraductalpapilloma）第42頁/共106頁第四十二頁，共107頁。乳管內(nèi)乳頭狀瘤多見于40～50歲經(jīng)產(chǎn)婦。75%發(fā)生在大乳管近乳頭的壺腹部，瘤體小，帶蒂而有絨毛，有很多壁薄的血管，故易出血。惡變率約6%～8%。臨床特點乳頭溢液：血性、暗棕色或黃色。乳內(nèi)腫塊：不易捫到，偶在乳頭附近捫到櫻桃大小、質(zhì)軟、可推動腫塊，壓之乳頭溢出血性液。患乳疼痛：一般不痛，乳管堵塞可致疼痛，積血排出，腫塊變小而疼痛消失?？煞磸?fù)出現(xiàn)。治療原則：應(yīng)及早手術(shù)。若惡變按乳癌處理。第43頁/共106頁第四十三頁，共107頁。乳管內(nèi)乳頭狀瘤護理診斷/問題焦慮：與乳頭溢液有關(guān)。知識缺乏：缺乏乳管內(nèi)乳頭狀瘤診治的相關(guān)知識。疼痛：與手術(shù)有關(guān)。護理措施提供相關(guān)知識：告知病人乳頭溢液的原因、手術(shù)必要性。術(shù)后護理：保持敷料清潔、干燥。囑病人定期復(fù)查第44頁/共106頁第四十四頁，共107頁。第45頁/共106頁第四十五頁，共107頁。乳腺癌（breastcancer）第46頁/共106頁第四十六頁，共107頁。Breastcancer

中華癌癥網(wǎng)乳癌中心第47頁/共106頁第四十七頁，共107頁。概述女性乳房常見的惡性腫瘤是來源于上皮組織的乳癌，約98%，而源自非上皮組織的肉瘤少見，約2%。男性乳腺癌發(fā)病率約為女性的1%。全世界每年120萬乳腺癌，50萬死于乳腺癌。北美、北歐高發(fā)，4倍于亞、非、拉美地區(qū)。在我國乳腺癌占全身惡性腫瘤的7%～10%，上海發(fā)病率最高。40～60歲多發(fā)，以45～49歲、60～64歲最多見。雌酮及雌二醇對乳癌的發(fā)病有直接關(guān)系。第48頁/共106頁第四十八頁，共107頁。高危因素

乳腺癌的病因尚不清楚。目前認為高危因素有：月經(jīng):初潮＜12歲，絕經(jīng)＞52歲者未生育，晚生育：第一胎＞35歲，＞40歲未孕，或未哺乳者哺乳:哺乳時間長短和發(fā)病率呈負相關(guān)產(chǎn)次:產(chǎn)次和發(fā)病率呈負相關(guān)家族史:一級親屬中有乳腺癌病史者，發(fā)病2~3倍于正常人群其他:肥胖與高脂飲食，電離輻射，藥物等乳房良性疾?。号c乳癌發(fā)生有一定關(guān)系第49頁/共106頁第四十九頁，共107頁。病理類型非浸潤性癌:也叫原位癌(導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌)。指癌細胞局限在基底膜以上。轉(zhuǎn)移少，預(yù)后好。早期浸潤性癌:早期浸潤性導(dǎo)管癌、早期浸潤性原位癌。癌細胞侵及基底膜向間質(zhì)浸潤，仍是早期。浸潤性特殊癌:包括乳頭樣癌、髓樣癌(有大量淋巴細胞浸潤)、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌、乳頭濕疹樣癌。分化高，預(yù)后較好。第50頁/共106頁第五十頁，共107頁。病理類型浸潤性非特殊癌:包括浸潤性小葉癌、浸潤性導(dǎo)管癌、硬癌、單純癌、髓樣癌(無大量淋巴細胞浸潤)、腺癌。此性分化低，預(yù)后差。其中硬癌最多見，占60%。其他罕見型:纖維腺瘤癌變、富脂質(zhì)癌、乳頭樣瘤癌變。第51頁/共106頁第五十一頁，共107頁。轉(zhuǎn)移途徑直接浸潤：直接侵入皮膚、胸肌筋膜、胸肌等。淋巴轉(zhuǎn)移:最常見。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移60％，胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)30%～35％。有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，原發(fā)灶大多(80％)在乳房的外側(cè)象限；胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，原發(fā)灶大多(70％)在乳房內(nèi)側(cè)象限。血液轉(zhuǎn)移:最常見的遠處轉(zhuǎn)移為肺、骨、肝。在骨轉(zhuǎn)移中，則依次為椎骨、骨盆和股骨。

好發(fā)血行轉(zhuǎn)移是乳腺癌突出的生物學(xué)特征，是治療失敗的主要原因。第52頁/共106頁第五十二頁，共107頁。臨床表現(xiàn)乳房腫塊：乳癌早期表現(xiàn)是無痛單發(fā)小腫塊。腫塊位于外上象限最多見。腫塊質(zhì)地較硬，表面不光滑，邊界不清楚，活動度差。無意中(如洗澡、更衣)發(fā)現(xiàn)。第53頁/共106頁第五十三頁，共107頁。乳癌腫塊發(fā)生部位外上:45%～50%（60%）外下:10%

內(nèi)上:12%～15％內(nèi)下:6%乳頭乳暈區(qū)：15%～20%第54頁/共106頁第五十四頁，共107頁。臨床表現(xiàn)乳房外形改變酒窩征:腫瘤侵及cooper韌帶，使其收縮而失去彈性，牽拉皮膚所致。乳頭偏移或回縮:乳頭被牽向癌腫方向，腫瘤侵及乳管收縮所致?！敖燮印备淖?腫瘤細胞堵塞皮膚和皮下淋巴管致使皮膚水腫，毛囊處出現(xiàn)點狀凹陷，形似桔皮樣。局部突起第55頁/共106頁第五十五頁，共107頁。酒窩征第56頁/共106頁第五十六頁，共107頁。乳頭凹陷第57頁/共106頁第五十七頁，共107頁。桔皮樣變第58頁/共106頁第五十八頁，共107頁。桔皮樣變第59頁/共106頁第五十九頁，共107頁。乳癌局部突起第60頁/共106頁第六十頁，共107頁。臨床表現(xiàn)晚期局部表現(xiàn):癌腫固定:癌腫向深層侵犯胸筋膜、胸肌，致使腫塊固定于胸壁。衛(wèi)星結(jié)節(jié):癌細胞浸潤表面大片皮膚，表現(xiàn)為局部多數(shù)堅硬的結(jié)節(jié)。鎧甲胸限制呼吸。皮膚破潰:腫瘤生長突破皮膚，形成壞死潰瘍，外形凹陷似彈坑或外翻似菜花狀，易出血感染，有惡臭。第61頁/共106頁第六十一頁，共107頁。衛(wèi)星結(jié)節(jié)第62頁/共106頁第六十二頁，共107頁。乳癌潰瘍第63頁/共106頁第六十三頁，共107頁。臨床表現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移腋窩淋巴結(jié)腫大:初為散在、無痛、質(zhì)硬，數(shù)目少，可推動；以后數(shù)目增多融合成團，甚至與皮膚或深部組織粘著而固定。晚期患側(cè)上肢淋巴水腫，鎖骨上淋巴結(jié)腫大、變硬?？沙霈F(xiàn)對側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移癥狀:肺轉(zhuǎn)移:出現(xiàn)胸痛、氣促、胸水等；椎骨轉(zhuǎn)移:出現(xiàn)劇痛甚至截癱；肝轉(zhuǎn)移:出現(xiàn)黃疸、肝腫大等。第64頁/共106頁第六十四頁，共107頁。乳癌術(shù)后雙肺轉(zhuǎn)移第65頁/共106頁第六十五頁，共107頁。乳癌術(shù)后一年復(fù)發(fā)第66頁/共106頁第六十六頁，共107頁。臨床表現(xiàn)特殊類型乳癌：炎性乳癌(inflammatorycancerofbreast):

多見于妊娠期或哺乳期的年輕婦女。表現(xiàn)為乳房明顯增大，皮膚充血、發(fā)紅、發(fā)熱，猶如乳腺炎。體檢時整個乳房腫大發(fā)硬，多無局限性腫塊。發(fā)展極迅速，轉(zhuǎn)移早而廣，預(yù)后極差。乳頭濕疹樣癌(Paget’scarcinomaofthebreast)paget病，初發(fā)癥狀乳頭刺癢、灼痛。以后乳頭和乳暈處呈慢性濕疹樣改變:發(fā)紅、潰爛、潮濕、結(jié)痂，反復(fù)交替進行。局部有或無腫塊，預(yù)后好，惡性程度低、轉(zhuǎn)移少見。第67頁/共106頁第六十七頁，共107頁。輔助檢查X線：鉬靶X線攝片B超：能顯示0.5cm以上乳房腫塊近紅外線掃描：利用紅外線透照乳房，顯示乳房腫塊熱圖像：遠紅外圖和液晶膜顯示異常熱區(qū)病理檢查：細胞學(xué)活組織學(xué)檢查第68頁/共106頁第六十八頁，共107頁。乳癌臨床分期第一期:＜3厘米，與皮膚無粘連。無腋窩LN轉(zhuǎn)移。第二期:＜5厘米，尚能推動，與皮膚有粘連，同側(cè)腋窩有數(shù)個散在而能推動的LN。第三期:＞5厘米，與皮膚有廣泛的粘連，且常形成潰瘍；或癌瘤底部與筋膜、胸肌有粘連。同側(cè)腋窩或鎖骨下有一連串融合成塊的LN，但尚可推動。胸骨旁LN轉(zhuǎn)移屬此期。第四期:癌瘤廣泛地擴散至皮膚，或與胸肌、胸壁固定。同側(cè)腋窩的LN已經(jīng)固定，或呈廣泛的LN轉(zhuǎn)移(鎖骨上或?qū)?cè)腋窩)。有遠處轉(zhuǎn)移也屬此期。第69頁/共106頁第六十九頁，共107頁。TNM分期T(原發(fā)癌瘤)、N(區(qū)域淋巴結(jié))、M(遠處轉(zhuǎn)移)T0:原發(fā)癌瘤未查出。Tis:原位癌（非浸潤性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣乳癌）。T1:癌瘤長徑≤2cm。T2:癌瘤長徑＞2cm,≤5cm。T3:癌瘤長徑＞5cm。T4:癌瘤大小不計，但侵及皮膚或胸壁（肋骨、肋間肌、前鋸?。?，炎性乳腺癌亦屬之。第70頁/共106頁第七十頁，共107頁。TNM分期N0:同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)。N1:同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動。N2:同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合，或與周圍組織粘連。N3:有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M0:無遠處轉(zhuǎn)移。M1:有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移。第71頁/共106頁第七十一頁，共107頁。TNM分期

根據(jù)以上情況進行組合，乳腺癌分以下各期：0期:TisN0M0；Ⅰ期:T1N0M0；Ⅱ期:T0-1N1M0，T2N0-1M0，T3N0M0；Ⅲ期:T0-2N2M0，T3N1-2M0，T4任何NM0，任何TN3M0；Ⅳ期:包括M1的任何TN。第72頁/共106頁第七十二頁，共107頁。治療原則手術(shù)治療:手術(shù)是主要治療方法。手術(shù)適應(yīng)證為TNM分期的0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期?；瘜W(xué)藥物治療:重要的全身性輔助治療，可提高生存率。內(nèi)分泌治療:ER(+)，內(nèi)分泌治療有效。放射治療:局部治療手段，可降低Ⅱ期以上病人復(fù)發(fā)率。生物治療:正積極研究探索的治療方法。中藥治療:可作為晚期病人的輔助治療。第73頁/共106頁第七十三頁，共107頁。手術(shù)治療自1894年Halsted提出乳腺癌根治術(shù)以來，一直是治療乳腺癌的標準術(shù)式。20世紀擴大根治術(shù)問世。近20年來Fisher對乳腺癌的生物學(xué)行為作了大量研究，提出乳腺癌自發(fā)病開始即是一個全身性疾病。因而力主縮小手術(shù)范圍，而加強術(shù)后綜合輔助治療。目前應(yīng)用的五種術(shù)式，均屬治療性手術(shù)。第74頁/共106頁第七十四頁，共107頁。乳腺癌根治術(shù)Radicalmastectomy

整塊切除包括整個患側(cè)乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下所有脂肪及淋巴結(jié)等軟組織。皮膚切除范圍一般距腫瘤3cm。第75頁/共106頁第七十五頁，共107頁。根治術(shù)中第76頁/共106頁第七十六頁，共107頁。乳癌根治術(shù)后第77頁/共106頁第七十七頁，共107頁。乳腺癌擴大根治術(shù)Extensiveradicalmastectomy

在經(jīng)典根治術(shù)的基礎(chǔ)上同時切除2、3、4肋軟骨和相應(yīng)的肋間肌，包括胸廓內(nèi)動靜脈以及周圍的淋巴結(jié)。適用于Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌，尤其是乳腺內(nèi)側(cè)癌腫。第78頁/共106頁第七十八頁，共107頁。乳腺癌改良根治術(shù)Modifiedradicalmastectomy

一種是保留胸大肌，切除胸小肌，淋巴結(jié)清除范圍與根治術(shù)相仿；一種是保留胸大、小肌，但不能清除腋上組淋巴結(jié)。

適用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，腋窩無或少有可推動淋巴結(jié)者，目前常用。第79頁/共106頁第七十九頁，共107頁。改良根治術(shù)后(3月)第80頁/共106頁第八十頁，共107頁。改良根治術(shù)后(5月)第81頁/共106頁第八十一頁，共107頁。全乳房切除術(shù)Totalmastectomy

手術(shù)切除整個乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。

適用于原位癌，微小癌及高齡不宜作根治術(shù)者。容易復(fù)發(fā)。第82頁/共106頁第八十二頁，共107頁。保留乳房的乳腺癌切除術(shù)Lumpectomyandaxillarydissection

包括完整切除腫塊及腋窩淋巴結(jié)清掃。術(shù)后必須輔助放、化療。第83頁/共106頁第八十三頁，共107頁。第84頁/共106頁第八十四頁，共107頁。第85頁/共106頁第八十五頁，共107頁。第86頁/共106頁第八十六頁，共107頁。手術(shù)方式選擇無一種手術(shù)適合各種乳腺癌。選擇原則：生存率第一，外觀和功能次之。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病理分型、疾病分期、輔助治療條件而定:Ⅰ、Ⅱ期無淋巴結(jié)腫大→改良根治術(shù)

Ⅱ期晚及Ⅲ期→根治性切除術(shù)

Ⅲ期晚→患乳單純切除（術(shù)后放、化療）Ⅳ期→不宜手術(shù)（內(nèi)分泌、化療、放療）第87頁/共106頁第八十七頁，共107頁。化療(chemotherapy)

常用5-FU。根據(jù)病情實施術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后化療?？山档托g(shù)后復(fù)發(fā)率40%。浸潤性乳腺癌應(yīng)用化療，可提高生存率。多聯(lián)合化療6周期。如CMF（環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）或CAF（環(huán)磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）等?；熎陂g應(yīng)經(jīng)常檢查肝功能和白細胞計數(shù)。

（參考：吳在德主編高校本科《外科學(xué)》p.331）第88頁/共106頁第八十八頁，共107頁。放療(Radiotherapy)

放療源：常用深部X線和60Co

作局部治療。術(shù)前放療:部分病人使用可提高手術(shù)切除率。術(shù)后放療:提高生存率，療效肯定。姑息性治療:適用于晚期病人。根治術(shù)后放療指征:腋中或腋上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；陽性淋巴結(jié)占淋巴結(jié)總數(shù)的1/2以上或有4個以上淋巴結(jié)陽性者；病理證實胸骨旁淋巴結(jié)陽性者；原發(fā)灶位于乳房中央或內(nèi)側(cè)而作根治手術(shù)后，尤其淋巴結(jié)陽性者。第89頁/共106頁第八十九頁，共107頁。內(nèi)分泌治療(Endocrinotherapy)1896年報道應(yīng)用卵巢切除治療晚期及復(fù)發(fā)乳腺癌。20世紀70年代發(fā)現(xiàn)了雌激素受體(ER)，癌腫細胞中ER含量高者，稱激素依賴性腫瘤，對內(nèi)分泌治療有效；而ER含量低者，稱激素非依賴性腫瘤，對內(nèi)分泌治療效果差。近年來內(nèi)分泌治療的一個重要進展就是三苯氧胺（tamoxifen,TAM）的應(yīng)用。第90頁/共106頁第九十頁，共107頁。內(nèi)分泌治療(Endocrinotherapy)他莫昔芬(tamoxifen)系非甾體激素的抗雌激素藥物，其結(jié)構(gòu)式與雌激素相似，可在靶器官內(nèi)與雌二醇爭奪ER，他莫昔芬、ER復(fù)合物能影響DNA基因轉(zhuǎn)錄，從而抑制腫瘤細胞生長。他莫昔芬對ER+，PgR+(孕激素受體陽性)的絕經(jīng)后婦女效果尤為明顯。TAM每天20mg，至少服3年，一般服5年。第91頁/共106頁第九十一頁，共107頁。內(nèi)分泌治療(Endocrinotherapy)新近發(fā)展的芳香化酶抑制劑，有資料證明其效果優(yōu)于三苯氧胺。芳香化酶抑制劑這類藥物，能抑制腎上腺分泌的雄激素轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に剡^程中的芳香化環(huán)節(jié)，從而降低雌二醇，達到治療乳腺癌的目的。芳香化酶抑制劑:氨魯米特(氨基導(dǎo)眠能)、蘭他隆、阿那曲唑、來曲唑。第92頁/共106頁第九十二頁，共107頁。護理評估術(shù)前評估健康史：月經(jīng)、妊娠、生育史、家族史，有無乳腺腫瘤手術(shù)、長期應(yīng)用雌激素病史。身體狀況：腫瘤部位、生長狀況、有無淋巴轉(zhuǎn)移；有無遠處轉(zhuǎn)移，全身及重要臟器功能狀況。心理-社會支持狀況：焦慮、悲觀、恐懼程度；病人對手術(shù)方式、術(shù)后康復(fù)知識掌握程度；家屬對疾病認知及心理承受能力。術(shù)后評估：術(shù)式、術(shù)中情況，傷口引流、上肢血循環(huán)狀況。術(shù)側(cè)上肢功能恢復(fù)狀況，病人及家屬對乳腺癌相關(guān)知識的了解和掌握程度等。第93頁/共106頁第九十三頁，共107頁。護理診斷/問題焦慮/恐懼:與擔(dān)心預(yù)后、身體外形改變有關(guān)。皮膚完整性受損:與手術(shù)和放射治療有關(guān)。有感染的危險:與手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。自我形象紊亂:與乳房切除及化療致脫發(fā)有關(guān)。疼痛:與手術(shù)、癌腫壓迫、轉(zhuǎn)移有關(guān)。知識缺乏:缺乏有關(guān)患肢功能鍛煉的知識。潛在并發(fā)癥：患側(cè)上肢水腫，皮瓣壞死，氣胸。第94頁/共106頁第九十四頁，共107頁。護理目標病人焦慮減輕，情緒穩(wěn)定。傷口愈合良好，無感染發(fā)生。掌握術(shù)后上肢康復(fù)訓(xùn)練方法。能適應(yīng)乳房切除后的身體改變。掌握乳房自查技能，減少疾病復(fù)發(fā)的危險因素。護士及時發(fā)現(xiàn)、報告、協(xié)助處理并發(fā)癥。第95頁/共106頁第九十五頁，共107頁。護理措施術(shù)前護理:妊娠或哺乳期病人：終止妊娠或停止哺乳。皮膚準備:術(shù)前1日備皮。

范圍：上--鎖骨上部，下--臍水平，兩側(cè)至腋后線，包括同側(cè)上臂上1/3和腋窩部。如植皮應(yīng)作好供皮區(qū)的準備。加強營養(yǎng):三高飲食為愈合創(chuàng)造條件，必要時支持。協(xié)助做好檢查：三大常規(guī)，心、肺、肝、腎功能。心理護理:解釋手術(shù)的必要性和重要性；介紹已手術(shù)病人現(xiàn)身說法；告知乳房重建的可能。第96頁/共106頁第九十六頁，共107頁。護理措施術(shù)后護理體位：血壓平穩(wěn)后半臥位，以利呼吸和引流。病情觀察：T、P、R、BP變化，注意有無氣胸；患側(cè)上肢遠端的感覺、運動及血循環(huán)情況。飲食：術(shù)后6h無麻醉反應(yīng)，可正常進食。傷口護理：注意觀察和調(diào)整胸帶（或繃帶）松緊度，一般術(shù)后3日拆除加壓包扎。注意觀察皮瓣和引流情況。術(shù)后