復(fù)旦臨床腫瘤學(xué)各論講義07淋巴瘤

第七章淋巴瘤一、流行病學(xué)惡性淋巴瘤包括一大組復(fù)雜的造血系統(tǒng)惡性腫瘤。這些疾病在傳統(tǒng)上分為兩大類：霍奇金氏淋巴瘤（Hodgkin’sLymphoma,HL）和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’sLymphoma,NHL)。惡性淋巴瘤大約占美國全部惡性腫瘤的5%，居腫瘤發(fā)病率的第11-13位?；羝娼鹗狭馨土龅母甙l(fā)區(qū)為北美、西歐，NHL的高發(fā)區(qū)為西歐（發(fā)病率＞10/10萬人）、美國（＞15/10萬人）及中東，中國和日本為低發(fā)區(qū)（5/10萬人）。近年來總的趨勢是HL的發(fā)病率略有下降，NHL的發(fā)病率明顯上升，尤其是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。城市人群的發(fā)病率高于農(nóng)村，男性高于女性。與歐美國家相比，國內(nèi)淋巴瘤的流行病學(xué)具有一些區(qū)別，見表1，例如在歐美國家人群中HL的年齡－發(fā)病率曲線呈現(xiàn)非常特征性的雙峰形態(tài)，而我國則為單峰形態(tài)。此外，我國結(jié)外受侵的淋巴瘤占全部淋巴瘤的30％以上，高于歐美國家。這種區(qū)別可以部分地從病因?qū)W上得到解釋。總體來看，我國淋巴瘤的惡性程度高于歐美國家。我國與歐美國家淋巴瘤的特點(diǎn)比較我國歐美國家HL發(fā)病年齡單峰（40歲左右）雙峰（20-24和75-84歲）HL所占比例10%40%濾泡性NHL比例5%40-45%T細(xì)胞淋巴瘤比例30%7-21%結(jié)外淋巴瘤30-50%20%淋巴瘤的致病因素至今也未完全闡明。它是在內(nèi)因和外因的共同作用下，不同階段的免疫活性細(xì)胞被轉(zhuǎn)化，或機(jī)體調(diào)控機(jī)制被擾亂而發(fā)生的異常分化和增殖的疾病。其發(fā)生發(fā)展涉及遺傳、病毒、理化因素、免疫等諸多方面。通過以HL的流行病學(xué)特點(diǎn)為線索，結(jié)合分子生物學(xué)工具進(jìn)行研究，人們對其復(fù)雜病因的認(rèn)識(shí)已取得了一些進(jìn)展。相反，對NHL多種病理類型的流行病學(xué)和風(fēng)險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)卻很有限。盡管如此，宿主免疫功能與感染性因素以及其它環(huán)境因素的相互作用，似乎是所有惡性淋巴瘤的發(fā)病途徑中的一個(gè)共同因素。（一）霍奇金淋巴瘤近三十年來HL的發(fā)病率呈現(xiàn)穩(wěn)定或輕度下降的趨勢。在1973年到1997年間，美國HL的發(fā)病率男性下降了25%，女性下降了2.6%，多數(shù)下降發(fā)生于65歲或以上的人群中。同期HL的死亡率亦有下降：男性68.0%，女性59.9%，65歲以下及65歲以上年齡組的趨勢相近。我國HL的發(fā)病率明顯低于歐美國家，1988-1992年間及1993-1997年間幾大城市中HL的發(fā)病率為0.3-0.5/10萬，約占全部惡性腫瘤的0.2%，并且保持穩(wěn)定。男性發(fā)病率高于女性。各年齡組的發(fā)病率沒有類似歐美的雙峰現(xiàn)象，而是隨著年齡的增加逐漸升高。（二）非霍奇金淋巴瘤NHL的發(fā)病率存在著顯著的地域差異，即發(fā)達(dá)國家比不發(fā)達(dá)國家更高。HL的發(fā)病率在過去的約10年間已保持穩(wěn)定，但NHL與之不同，在最近25年間，幾乎所有人群中的NHL發(fā)病率都有很大程度的上升。1973到1997年間，美國的NHL發(fā)病率總共增加了81%，平均每年約增長3－4%，男性增加了3.35/年，女性增加了2.4%/年。無論是小于還是大于65歲，所有的年齡組都有增長，且在所有的類別中都有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義。其它國家的報(bào)道也相近。同期美國NHL的年死亡率也有顯著上升，男性上升2.0%/年，女性1.8%/年，65歲以下與以上的年齡組中的趨勢相似。發(fā)病率的增長一方面與診斷方法的改進(jìn)有關(guān)，更多的解釋是AIDS病引起了相關(guān)淋巴瘤的增加，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的發(fā)病率明顯提高，但更廣泛的研究表明上述原因只能解釋50%的發(fā)病率增加。東亞國家的NHL發(fā)生率相對較低。多為中度、高度侵襲性淋巴瘤，外周T細(xì)胞淋巴瘤以及原發(fā)結(jié)外的淋巴瘤更多，濾泡性淋巴瘤少見。我國NHL的發(fā)病率明顯低于歐美國家，幾大城市中NHL約占全部惡性腫瘤的1.5-2%，1988-1992年間發(fā)病率約為2-5/10萬，1993-1997年間發(fā)病率為3-6/10萬，有較明顯的增加。男性發(fā)病率高于女性。各年齡組的發(fā)病率隨著年齡的增加逐漸升高。二、病因?qū)W（一）免疫功能失調(diào)先天性或獲得性免疫功能失調(diào)是已知的NHL相關(guān)情況中的常見要素。NHL發(fā)病率在嚴(yán)重免疫功能失調(diào)者中增高，醫(yī)療所致的免疫抑制者，例如器官移植病人，NHL風(fēng)險(xiǎn)增加2－15倍，多次移植后尤為明顯。在HIV感染者中，NHL的風(fēng)險(xiǎn)隨生存期的延長而上升，發(fā)病率較普通人群增加60-100倍。NHL發(fā)病率在自身免疫?。ò愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和Sjogren’s綜合征）患者中上升了數(shù)倍，而且NHL的風(fēng)險(xiǎn)在病情嚴(yán)重的病人中十分明顯。可能的解釋是在這些疾病狀態(tài)下，常伴隨著T細(xì)胞功能受損，可能影響了對病毒感染和新出現(xiàn)的惡性細(xì)胞的免疫應(yīng)答。尚不明確亞臨床免疫功能失調(diào)是否在一般人群的NHL發(fā)病中起一定作用。有學(xué)者提出，與NHL相關(guān)的化學(xué)和職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)因素或許通過損害免疫適能而起作用。（二）感染因素已經(jīng)有證據(jù)表明包括病毒、細(xì)菌、衣原體等的感染與NHL的發(fā)生相聯(lián)系。研究較多的腫瘤病毒包括EBV、人T細(xì)胞淋巴病毒I型（HTLV－I）和人皰疹病毒8（HHV－8，亦稱Kaposi’s肉瘤皰疹病毒8或KSHV）。NHL病變中丙型肝炎病毒（HCV）的可能作用尚不明了。1．EBV眾多文獻(xiàn)記載了移植后及HIV感染時(shí)發(fā)生的NHL中EBV感染的作用。此外，EBV明確的涉及地方性Burkitt’s淋巴瘤的發(fā)病，后者多見于非洲撒哈拉附近地區(qū)的兒童。但EBV在其它類型NHL中的地位不十分明確。不同型別EBV抗體的血清學(xué)研究為EBV在NHL病因中的作用提供了更多依據(jù)，Rothman等的研究發(fā)現(xiàn)診斷前標(biāo)本中既有EBV抗體增高又有高水平多氯聯(lián)苯（PCB）的病例中，NHL的風(fēng)險(xiǎn)增加了20倍以上。2．人類T細(xì)胞淋巴瘤病毒I型HTLV－1最初于1980年在美國從成人T細(xì)胞淋巴立瘤（ATL）患者身上采集培養(yǎng)的細(xì)胞株上分離出來。其后不久，分子和血清流行病學(xué)的依據(jù)證實(shí)HTLV－I正是被懷疑為引起ATL的感染物。病毒基因組克隆性整合于ATL的細(xì)胞中，提示ATL起病途徑的早期有此病毒的參與。HTLV－I感染者中平均有2－5%患ATL，感染時(shí)年齡小似乎是ATL風(fēng)險(xiǎn)的重要預(yù)測因素。3．人皰疹病毒8HHV-8在1994年由Chang等第一個(gè)從Kaposi’s肉瘤病檢組織中鑒定出來。它被認(rèn)為是所有類型Kaposi’s肉瘤的病因。在胸腔積液淋巴瘤和存在于體腔的淋巴瘤中常常發(fā)現(xiàn)這一新病毒。體腔的淋巴瘤主要見于HIV患者并且?guī)缀蹩偸前橛蠩BV的感染。4．細(xì)菌感染胃粘膜相關(guān)組織（mucosaassociatedlymphoidtissue,MALT）淋巴瘤的發(fā)生與幽門螺桿菌（Helicobacterpylori，HP）感染有關(guān)，但其確切機(jī)制還不十分清楚，多數(shù)人認(rèn)為與環(huán)境、微生物、遺傳因素的共同作用有關(guān)。正常胃粘膜無任何淋巴組織，但HP感染后可導(dǎo)致淋巴樣組織在胃粘膜累積，出現(xiàn)B細(xì)胞濾泡，并常有淋巴上皮灶形成。90%以上的胃MALT淋巴瘤存在HP感染，HP感染人群的淋巴瘤發(fā)生率明顯高于正常人群，清除HP后，胃淋巴瘤能獲得緩解，這都說明了HP感染與胃MALT淋巴瘤的密切關(guān)系。研究表明，HP不能直接刺激腫瘤性B細(xì)胞，而是通過刺激腫瘤區(qū)域內(nèi)的T細(xì)胞，促使腫瘤細(xì)胞增生。5．衣原體感染最近還發(fā)現(xiàn)了鸚鵡衣原體與眼附屬器淋巴瘤的聯(lián)系，病人腫瘤組織中及外周血單核細(xì)胞中有明顯的鸚鵡衣原體感染證據(jù)。臨床上經(jīng)抗生素清除衣原體治療腫瘤可緩解。（三）遺傳因素NHL的家族聚集現(xiàn)象已有報(bào)道?？偟恼f來，近親（尤其是兄弟姊妹或父母）中有某種血液/淋巴系統(tǒng)惡性疾病史，似乎使NHL風(fēng)險(xiǎn)增加2－4倍。其它腫瘤的家族史似乎并不增加NHL的易患性。三、病理類型霍奇金淋巴瘤的惡性細(xì)胞為Reed-Sternberg細(xì)胞（R-S細(xì)胞）及其變異細(xì)胞；非霍奇金淋巴瘤的惡性細(xì)胞則為惡變細(xì)胞增殖(克隆增殖)形成的大量淋巴瘤細(xì)胞，除來源于中樞淋巴細(xì)胞的T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤及源于組織細(xì)胞的組織細(xì)胞淋巴瘤外，非霍奇金淋巴瘤均來源于經(jīng)抗原刺激后處于不同轉(zhuǎn)化、發(fā)育階段的T、B或非T非B淋巴細(xì)胞。（一）霍奇金淋巴瘤的病理分類2000年世界衛(wèi)生組織將霍奇金淋巴瘤分為結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤和經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤，后者分為1.結(jié)節(jié)硬化型(1級(jí)和2級(jí))，2.混合細(xì)胞型，3.淋巴細(xì)胞衰減型，4.富于淋巴細(xì)胞的經(jīng)典霍奇金淋巴瘤。其中，結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤：淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)基本消失，但可以找到少數(shù)殘存濾泡的情況并不少見，病變在低倍下呈紅藍(lán)斑狀位于淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞比較集中的部位，淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞分化基本良好，但有些稍大而不規(guī)則，核仁比較明顯而與單核型R-S細(xì)胞變異似有移行。單核型和多核型R-S細(xì)胞尚能找見，而典型的R-S細(xì)胞卻往往作了連續(xù)切片都不能找見。背景細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞，嗜酸性細(xì)胞、漿細(xì)胞和成熟的嗜中性細(xì)胞為數(shù)不多。纖維基本找不見。RS變異細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞抗原（CD20＋，CD15－）顯示：淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤為成熟B細(xì)胞腫瘤，預(yù)后較好。富于淋巴細(xì)胞的經(jīng)典霍奇金淋巴瘤：形態(tài)學(xué)與結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤相似，但RS細(xì)胞有經(jīng)典霍奇金淋巴瘤的形態(tài)學(xué)和免疫表型（CD30+，CD15+，CD20-），周圍的淋巴細(xì)胞為反應(yīng)T淋巴細(xì)胞。（二）非霍奇金淋巴瘤的病理分類非霍奇金淋巴瘤的病理分類比較復(fù)雜且分歧較大。2001年世界衛(wèi)生組織在REAL分類方案基礎(chǔ)上，制訂了新的世界衛(wèi)生組織淋巴瘤分類方案(WHO分類方案)，全球病理和臨床專家首次在淋巴瘤分類方案上達(dá)成一致共識(shí)。世界衛(wèi)生組織(WHO)淋巴瘤分類(2001年)B細(xì)胞腫瘤T細(xì)胞/NK細(xì)胞腫瘤前體B細(xì)胞腫瘤前體T細(xì)胞腫瘤前體B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤前體T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤/白血病(前體T細(xì)胞急性淋巴母細(xì)胞白血病)成熟(外周)B細(xì)胞腫瘤成熟(外周)T細(xì)胞/NK細(xì)胞腫瘤慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤T細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病B細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病T細(xì)胞顆粒淋巴細(xì)胞白血病淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤(免疫母細(xì)胞瘤)進(jìn)展性NK細(xì)胞白血病濾泡淋巴瘤成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病套細(xì)胞淋巴瘤結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤,鼻腔型結(jié)外粘膜相關(guān)淋巴瘤腸病型T細(xì)胞淋巴瘤淋巴結(jié)邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤肝脾T細(xì)胞淋巴瘤脾邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤皮下脂膜炎型T細(xì)胞淋巴瘤毛細(xì)胞白血病蕈樣霉菌病/Sezary綜合癥漿細(xì)胞瘤/漿細(xì)胞骨髓瘤原發(fā)皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤外周T細(xì)胞淋巴瘤,非特異型原發(fā)縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤血管內(nèi)大細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)全身性間變大細(xì)胞淋巴瘤(T細(xì)胞/裸細(xì)胞型)原發(fā)滲出性淋巴瘤未分類T細(xì)胞腫瘤伯基特淋巴瘤/白血病淋巴瘤樣丘疹病未分類B細(xì)胞腫瘤淋巴瘤樣肉芽腫病移植后淋巴增生病變四、臨床表現(xiàn)、診斷和分期（一）臨床表現(xiàn)由于惡性淋巴瘤是具有相當(dāng)異質(zhì)性的一大類腫瘤，雖然好發(fā)于淋巴結(jié)，但是由于淋巴系統(tǒng)的分布特點(diǎn)，使得淋巴瘤基本上屬于全身性疾病，幾乎可以侵犯到全身任何組織和器官。因此，惡性淋巴瘤的臨床表現(xiàn)既具有一定的共同特點(diǎn)，同時(shí)按照不同的病理類型、受侵部位和范圍又存在著很大的差異。1．局部表現(xiàn)（1）淋巴結(jié)腫大:這是惡性淋巴瘤最常見、最典型的臨床表現(xiàn)。HL大多首先侵犯表淺淋巴結(jié)，以頸部、鎖骨上窩、腋下淋巴結(jié)多見,而髂血管周圍、腹股溝、股三角區(qū)、滑車淋巴結(jié)均少見，也可侵及縱隔、腹膜后、腸系膜等部位的深部淋巴結(jié)，HL的淋巴結(jié)受累多為連續(xù)性，依次侵及鄰近部位淋巴結(jié)，例如先為頸部淋巴結(jié)腫大，依次為腋下、縱隔淋巴結(jié)受侵。NHL首先表現(xiàn)為淺表淋巴結(jié)受侵者也超過一半，受侵淋巴結(jié)部位為跳躍性的，無一定規(guī)律，NHL結(jié)外淋巴組織或器官受侵者也較多見。惡性淋巴瘤淋巴結(jié)腫大的特點(diǎn)為無痛性、表面光滑、活動(dòng)，捫之質(zhì)韌、飽滿、均勻，早期活動(dòng)，孤立或散在于頸部、腋下、腹股溝等處，晚期則互相融合,與皮膚粘連,不活動(dòng),或形成潰瘍。淋巴結(jié)的腫大多為漸進(jìn)性,例如HL和惰性淋巴瘤，部分病人在確診之前數(shù)月甚至數(shù)年即可出現(xiàn)淺表淋巴結(jié)反復(fù)腫大，少數(shù)病人經(jīng)抗生素或抗炎治療后腫大的淋巴結(jié)可以消退，但不久再次腫大。也有一些高度侵襲性的類型，可表現(xiàn)為淋巴結(jié)迅速增大，造成相應(yīng)的局部壓迫癥狀，偶爾也有因腫塊內(nèi)部壞死、出血導(dǎo)致的腫瘤迅速增大，可伴有疼痛、發(fā)熱。（2）縱隔：縱隔亦是惡性淋巴瘤的好發(fā)部位之一，國外資料HL的縱隔淋巴結(jié)腫大發(fā)生率為50%，尤以年輕婦女為最高（70%），國內(nèi)資料中發(fā)生于縱隔的惡性淋巴瘤中最多為NHL，HL較少，尤其是兒童。腫大淋巴結(jié)最常位于中縱隔和前縱隔，多為雙側(cè)縱隔受侵。多數(shù)患者在初期多無明顯癥狀，隨著腫瘤的逐漸增大，可以壓迫附近的氣管、食道、靜脈等，造成咳嗽、呼吸困難、吞咽困難，如果病變進(jìn)展迅速則可發(fā)生上腔靜脈壓迫綜合癥，表現(xiàn)為頭頸部腫脹、呼吸困難、不能平臥、頸胸部淺表靜脈怒張等，尤以NHL多見。胸膜受侵時(shí)表現(xiàn)為胸膜腫塊或結(jié)節(jié)，可出現(xiàn)胸腔積液，為炎性或血性胸水，其中可發(fā)現(xiàn)幼稚淋巴細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞。X線平片檢查可見上縱隔增寬，或中縱隔和前縱隔的分葉狀陰影。CT檢查可以確定侵犯的范圍，提供更多信息，因此在X片發(fā)現(xiàn)異常后應(yīng)常規(guī)行CT檢查。（3）腹部和盆腔：腹部和盆腔的淋巴結(jié)也是淋巴瘤常見的侵犯部位，包括腹膜后、腸系膜、髂窩等部位淋巴結(jié)，單純的淋巴結(jié)腫大一般很少有局部癥狀，臨床上不易早期發(fā)現(xiàn)，過去經(jīng)剖腹探查獲得診斷，目前采用CT等影像學(xué)檢查可獲得較高的檢出率。胃腸道是NHL最常見的結(jié)外受侵部位，約占全部結(jié)外淋巴瘤的50％,胃淋巴瘤早期多無癥狀，此后可出現(xiàn)消化不良，飽脹不適，上腹部包塊。小腸淋巴瘤可表現(xiàn)為腹痛，腹部包塊，容易出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔、出血等急癥。臨床上常見脾和肝腫大，有脾侵犯者可能有肝侵犯，而單獨(dú)肝侵犯則很少見。另外脾腫大不一定是腫瘤侵犯，HL病人脾腫大者經(jīng)脾切除病理證實(shí)為脾受侵者僅60%，而臨床檢查脾的大小正常者，經(jīng)脾切除后發(fā)現(xiàn)1/3有脾侵犯。肝侵犯的發(fā)生率3%-24%，多繼發(fā)于脾侵犯，在晚期病例常見肝腫大、黃疸及其它部位受累，除臨床具有相應(yīng)癥狀外，通常伴有發(fā)熱、貧血、體重減輕、食欲不振等表現(xiàn)。肝功能異常與肝受累之關(guān)系不密切。剖腹探查多處穿刺活檢的陽性率高于經(jīng)皮穿刺活檢。（4）結(jié)外組織和器官:HL90%以上侵犯淋巴結(jié)，僅9%可為結(jié)外侵犯。NHL結(jié)外侵犯常見,占20-50%，國外最常見的結(jié)外受侵部位是胃腸道，其次是皮膚，國內(nèi)依次為胃腸道、鼻腔、皮膚。紀(jì)小龍等[1]報(bào)道1631例淋巴瘤，結(jié)外占58%，而國外文獻(xiàn)多為35%-40%。除國內(nèi)外特點(diǎn)確有差別外，還與概念不統(tǒng)一有關(guān)，結(jié)外淋巴瘤的定義應(yīng)為主體病變在結(jié)外（＞75%）。韋氏環(huán)和脾的歸屬曾有爭議，目前認(rèn)為它們均屬于淋巴系統(tǒng)，不應(yīng)將其計(jì)為結(jié)外病變。惡性淋巴瘤的結(jié)外侵犯可以是原發(fā)的，也可以是繼發(fā)的，包括胃腸道、皮膚、鼻腔、骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸、肺、骨、肝、腎、甲狀腺、乳腺、卵巢、子宮、眼附屬器官（結(jié)膜、淚腺和眶內(nèi)軟組織）等部位。不同類型的淋巴瘤發(fā)生在結(jié)外的機(jī)率變化很大，一部分淋巴瘤（蕈樣霉菌病和粘膜相關(guān)淋巴瘤）實(shí)際上總是發(fā)生在結(jié)外，一部分淋巴瘤（濾泡性淋巴瘤、B細(xì)胞小淋巴細(xì)胞淋巴瘤）除非骨髓受侵，很少發(fā)生在結(jié)外。2．全身表現(xiàn)（1）全身癥狀：惡性淋巴瘤患者在發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大前或同時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、盜汗及皮癢等全身癥狀。持續(xù)發(fā)熱、盜汗、體重下降等可能標(biāo)志著疾病進(jìn)展、機(jī)體免疫功能衰竭，因之預(yù)后不佳。（2）貧血：一些患者在就診時(shí)即有貧血，甚至發(fā)生于淋巴結(jié)腫大前幾個(gè)月，晚期患者更常出現(xiàn)貧血，貧血的原因可能為多因素所致，可能繼發(fā)于骨髓受侵、溶血和脾功能亢進(jìn)。進(jìn)行性貧血和血沉加快是臨床判斷淋巴瘤發(fā)展與否的一個(gè)重要指標(biāo)，均是不良預(yù)后因素。（二）診斷和鑒別診斷出現(xiàn)淺表淋巴結(jié)腫大，長期不明原因的發(fā)熱、盜汗、體重下降等癥狀，或者出現(xiàn)發(fā)展迅速的面頸部腫脹、呼吸困難，經(jīng)檢查可發(fā)現(xiàn)有縱隔或腹膜后淋巴結(jié)腫大等情況，應(yīng)考慮到惡性淋巴瘤的診斷。臨床上惡性淋巴瘤常易被誤診，例如以表淺淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)的患者，有70-80%在初診時(shí)被診斷為淋巴結(jié)炎或淋巴結(jié)結(jié)核。惡性淋巴瘤應(yīng)與下列疾病鑒別：淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)節(jié)病、假性淋巴瘤、巨大淋巴結(jié)增生、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌、淋巴細(xì)胞白血病等。以上各病與惡性淋巴瘤的臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查雖有許多不同之處,可進(jìn)行鑒別診斷,但關(guān)鍵仍應(yīng)盡可能早取得病理或細(xì)胞學(xué)證據(jù),明確診斷。與這些疾病的鑒別最終應(yīng)該依靠病理診斷。惡性淋巴瘤完整的診斷應(yīng)該包括病理檢查，分期檢查和預(yù)后評價(jià)。1、病理檢查確診惡性淋巴瘤必須依靠病理診斷，除了根據(jù)組織及細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，還要結(jié)合免疫組化檢查，有條件的還應(yīng)進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)檢測，目的是盡量明確病理類型，這將對制定治療計(jì)劃有著重要的指導(dǎo)意義（目前推薦采用2001年的WHO分類）。完整的淋巴結(jié)活檢是確診和進(jìn)一步分型的首要方法，進(jìn)行淋巴結(jié)活檢時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：（1）取表淺淋巴結(jié)活檢,要選擇腫大,而且有豐滿、質(zhì)韌等淋巴瘤特點(diǎn)的淋巴結(jié)，最好完整切除，以便觀察到淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，除非不得已，才做部分淋巴結(jié)切除活檢。（2）盡量選擇受炎癥干擾較小的部位的淋巴結(jié)活檢，如滑車上淋巴結(jié)、腋下淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)等，而頜下淋巴結(jié)腫大大多與口腔炎癥有關(guān)，腹股溝淋巴結(jié)腫大則與下肢感染有關(guān)，如足癬感染等。（3）縱隔淋巴結(jié)腫大，特別是無淺表淋巴結(jié)腫大的病人，也要在全面檢查后，用縱隔鏡，甚至不惜開胸取活檢，因?yàn)榭v隔淋巴結(jié)腫大，可為良性，也可為惡性。（4）活檢術(shù)中，注意勿擠壓組織，以免影響診斷結(jié)果。僅有結(jié)外部位受侵時(shí)也應(yīng)盡量獲取到足夠的結(jié)外組織標(biāo)本。例如胃的淋巴瘤胃鏡取活檢時(shí)需要深達(dá)粘膜下層，多點(diǎn)取材。肺及腹腔等深部腫瘤可采用超聲或CT引導(dǎo)下的穿刺活檢。針吸活檢對于淋巴瘤的診斷價(jià)值存在爭議，一方面，它具有很多優(yōu)點(diǎn)，簡便、快速，損傷和花費(fèi)少，對于淋巴瘤的初步診斷準(zhǔn)確率可達(dá)70％以上。另一方面，因針吸活檢取到的細(xì)胞和組織太少，不能獲得組織結(jié)構(gòu)的信息，雖勉強(qiáng)可以定性，也多不能進(jìn)一步分型。針吸活檢對于亞型診斷的準(zhǔn)確性有賴于不同的亞型，SLL/CLL、漿細(xì)胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤的準(zhǔn)確率幾可達(dá)到100％，而邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤則不到30%。2、分期檢查：惡性淋巴瘤，尤其是NHL，屬于全身性疾病，一旦經(jīng)病理確診，應(yīng)進(jìn)行全身的全面檢查。這些檢查可了解深部病變的侵犯程度及范圍，對臨床分期、對制定治療計(jì)劃、判斷預(yù)后以及觀察臨床療效等，均能提供依據(jù)，是不可缺少的手段。（1）詳問病史：特別要注意發(fā)熱的出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間、盜汗、過去6個(gè)月內(nèi)無法解釋的體重下降超過10％。（2）體格檢查：全面檢查，查清淺表淋巴結(jié)受侵范圍，評價(jià)一般狀況。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，LDH，血沉，β2-微球蛋白，肝腎功能檢查等（4）影像學(xué)檢查：全面評價(jià)腫瘤侵犯范圍1）常規(guī)查胸部X線平片，胸部、腹部和盆腔CT2）有骨痛的病人選擇性地行骨掃描檢查3）有頭頸部受侵的，行頭頸部CT4）有胃腸道受侵的，行胃鏡、腸鏡和／或胃腸道造影5）可疑有腦或脊椎受侵的，行腦或脊椎MRI檢查6）有結(jié)外受侵的，需做該區(qū)域的CT或MRI檢查以確定局部的疾病范圍。（5）骨髓活檢（6）Ⅳ期病人和有骨髓、睪丸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵的，行腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查。3、預(yù)后評價(jià)：應(yīng)完善預(yù)后因素的檢查，在惡性淋巴瘤確診的同時(shí)進(jìn)行預(yù)后評價(jià)，以指導(dǎo)治療策略的制定。HL的預(yù)后不良因素為：年齡≥45、男性、Ⅳ期、血清蛋白<40g/L，血紅蛋白<105g/L，白細(xì)胞≥15×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.6×109/L或白細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞<0.08。NHL的國際預(yù)后指數(shù)（IPI）危險(xiǎn)因素*所有患者：年齡≥60歲LDH＞正常一般狀況（ECOG）≥2級(jí)臨床分期（AnnArbor）Ⅲ或Ⅳ期結(jié)外器官受侵?jǐn)?shù)目＞1個(gè)≤60歲的患者：LDH＞正常一般狀況（ECOG）≥2級(jí)臨床分期（AnnArbor）Ⅲ或Ⅳ期 *每項(xiàng)危險(xiǎn)因素為1分根據(jù)危險(xiǎn)因素分為四組：危險(xiǎn)程度危險(xiǎn)因素得分 所有患者≤60歲的患者低危組0或10低中危組21中高危組32高危組4或5 3以這些危險(xiǎn)因素分析病人的完全緩解（CR）、無復(fù)發(fā)生存（RFS）和總生存（OS）時(shí)，發(fā)現(xiàn)他們的預(yù)后有很大差別。低危組病人的CR率有87%，5年OS率為73%，而高危組病人只有44%和26%。在對較年輕病人的分析中，也觀察到了相似的情況，生存率的降低與不良因素的數(shù)量相關(guān)。另外，濾泡性淋巴瘤的預(yù)后評價(jià)采用濾泡性淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)（FLIPI）評分。濾泡淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)（FLIPI）：危險(xiǎn)因素*年齡≥60歲分期：III/IV期血紅蛋白水平：<12g/LLDH：不正常淋巴結(jié)區(qū)：>4個(gè)*每項(xiàng)危險(xiǎn)因素為1分根據(jù)危險(xiǎn)因素分為三組：預(yù)后分級(jí)危險(xiǎn)因素得分低危組0，1中危組2高危組3~5近年來隨著對惡性淋巴瘤分子生物學(xué)特征的研究不斷深入，對淋巴瘤預(yù)后的判斷已經(jīng)不再局限于以IPI(國際預(yù)后指數(shù))為代表的臨床特征，而是深入到了分子與基因的水平。例如彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤根據(jù)幾個(gè)特征性基因CD10、bcl-2、bcl-6的表達(dá),可以被分為預(yù)后明顯不同的兩個(gè)亞組：生發(fā)中心型和活化B細(xì)胞型，前者的預(yù)后明顯優(yōu)于后者。（三）臨床分期淋巴細(xì)胞在外周血中循環(huán)，少量的淋巴細(xì)胞存在于幾乎每個(gè)身體器官。淋巴瘤可以發(fā)生在淋巴細(xì)胞正常遷移到的任何部位。與上皮細(xì)胞不同，淋巴細(xì)胞通常是在遷移的，所以常常不太可能確定淋巴瘤的原發(fā)部位，也不應(yīng)使用適用于上皮腫瘤的TNM分期來進(jìn)行淋巴瘤的分期。惡性淋巴瘤最早采用1965年Rye會(huì)議制定的分期，于1971年AnnArbor會(huì)議進(jìn)行修改，將其分為四期，并根據(jù)有無全身癥狀將每一期分為A，B兩組。1989年在英國cotswords對AnnArbor分期作了進(jìn)一步修訂。AJCC分期進(jìn)一步完善了以AnnArbor分期為基礎(chǔ)的淋巴瘤分期標(biāo)準(zhǔn)。AnnArbor－Cotswald分期（1989）Ⅰ期：侵犯單個(gè)淋巴結(jié)區(qū)或侵犯一個(gè)淋巴組織（如脾臟、胸腺、韋氏環(huán)）。Ⅱ期：侵及二個(gè)或二個(gè)以上的淋巴結(jié)區(qū)，均位于橫膈的一側(cè)（如縱隔為一個(gè)部位，一側(cè)的肺門淋巴結(jié)是一個(gè)部位），解剖部位的數(shù)目，應(yīng)詳細(xì)標(biāo)明，如寫為Ⅱ2。Ⅲ期：淋巴結(jié)區(qū)或淋巴組織的侵犯涉及橫膈的兩側(cè)Ⅲ1：有或無脾門、腹腔或門脈區(qū)淋巴結(jié)受侵；Ⅲ2：有主動(dòng)脈旁、髂部、腸系膜淋巴結(jié)受侵；Ⅳ期：淋巴結(jié)以外的部位受侵犯，稱之為E。A：無全身癥狀。B：不明原因的發(fā)熱>38℃連續(xù)三天以上，盜汗，在半年以內(nèi)不明原因的體重下降10%。X：大瘤塊，大于縱隔寬度約1/3者，淋巴結(jié)融合包塊的最大直徑>10cm者。E:單一結(jié)外部位受侵，病變侵犯到與淋巴結(jié)/淋巴組織直接相連的器官/組織時(shí)，不記錄為IV期，應(yīng)在各期后加注字母“E”（如病變浸潤至與左頸部淋巴結(jié)相連結(jié)的皮膚，記錄為“IE”）AJCC分期第6版（2002）I期：單一淋巴結(jié)區(qū)受侵（I）；單一結(jié)外器官或部位的局限受侵且無任何淋巴結(jié)受侵（IE）（在霍奇金淋巴瘤中少見）。II期：橫膈同側(cè)的兩個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)區(qū)受侵（II）；橫膈同側(cè)的單一結(jié)外器官或部位的局限受侵伴有區(qū)域淋巴結(jié)受侵，可伴有或不伴有其他淋巴結(jié)區(qū)受侵（IIE）。受侵的區(qū)域數(shù)目可以用腳注標(biāo)出，例如II3。III期：橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)受侵（III）；可伴有受侵淋巴結(jié)鄰近的結(jié)外侵犯（IIIE），或伴有脾臟受侵（IIIS），或兩者均受侵（IIIE,S）。IV期：彌漫或播散性的一個(gè)或多個(gè)結(jié)外淋巴器官受侵，可伴有或不伴有相關(guān)淋巴結(jié)受侵；孤立的結(jié)外淋巴器官受侵而無鄰近區(qū)域淋巴結(jié)受侵，但是伴有遠(yuǎn)處部位的侵犯；肝或骨髓的任何受侵，或肺的結(jié)節(jié)樣受侵。A和B分類（癥狀）：每一期別還應(yīng)根據(jù)有無特定的全身癥狀而分為A或B。這些癥狀是：發(fā)熱無法解釋的發(fā)熱，體溫超過38℃盜汗需要更換床單或被罩的大汗體重減輕診斷前6個(gè)月內(nèi)無法解釋的體重減輕超過平時(shí)體重的10%注意：單純搔癢不能視為B癥狀，同樣，不能耐受飲酒、疲乏或與可疑感染有關(guān)的短暫發(fā)熱也不能視為B癥狀。AJCC分期還分別按照HL及NHL的特點(diǎn)，具體定義了各部位受侵的診斷依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，具有一定的指導(dǎo)意義。NHL受侵部位的定義淋巴結(jié)受侵：（a）臨床發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，有合理原因可以不做病理學(xué)檢查（如果可疑淋巴結(jié)的受侵與否決定了治療策略，應(yīng)當(dāng)對其做活檢）；（b）X線平片、CT或者淋巴管造影發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)大于1.5cm則認(rèn)為異常。脾受侵：有明確的可觸及的脾腫大；或觸診可疑的脾腫大并有影像學(xué)檢查證實(shí)（超聲或CT）；或既有脾腫大又有非囊性和血管性的多發(fā)病灶（僅有影像學(xué)的脾腫大不能確診）。肝受侵：非囊性和血管性的多發(fā)病灶。無論有無肝功能檢查異常，僅有臨床上的肝腫大則不能確診。肝功能檢查異?；蛴跋駥W(xué)可疑時(shí)，可行肝活檢以確定是否肝受侵。肺受侵：有肺實(shí)質(zhì)受侵的影像學(xué)證據(jù)（排除其它可能的原因，特別是感染）。可疑病例可行肺活檢證實(shí)。骨受侵：采用適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查證實(shí)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵：脊髓硬膜內(nèi)沉積物，或脊髓，或腦膜受侵，診斷依據(jù)臨床病史和X平片、腦脊液、脊髓造影、CT和/或MRI檢查的證據(jù)（應(yīng)該謹(jǐn)慎分析脊髓硬膜外沉積物，因?yàn)槟强赡苁擒浗M織病變、骨轉(zhuǎn)移或播散性病變的結(jié)果）。在有其它結(jié)外受侵部位時(shí)，如有顱內(nèi)占位病灶就應(yīng)該考慮到中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵。骨髓受侵：采用骨髓穿刺和活檢確診。HL受侵部位的定義脾受侵：影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的脾臟內(nèi)任何大小的一個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)；或經(jīng)活檢、脾切除由病理證實(shí)的侵犯均被認(rèn)定為脾受侵。體檢或影像檢查發(fā)現(xiàn)的單純脾腫大不足以支持脾受侵的診斷。肝受侵：影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的肝臟內(nèi)任何大小的一個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，或經(jīng)活檢由病理證實(shí)的侵犯均被認(rèn)定為肝受侵。體檢或影像檢查發(fā)現(xiàn)的單純肝臟腫大不足以支持肝受侵的診斷。肝臟侵犯一直被視為播散性的淋巴系統(tǒng)外病變（Ⅳ期）。骨髓受侵：當(dāng)懷疑有骨髓受侵時(shí)，必須進(jìn)行活檢加以證實(shí)，活檢應(yīng)選擇臨床或影像學(xué)認(rèn)為未受侵的部位。骨髓侵犯一直被視為播散性的淋巴系統(tǒng)外病變（Ⅳ期）。肺受侵：由鄰近的縱隔或肺門淋巴結(jié)直接蔓延導(dǎo)致的一葉或多葉的肺受侵被視為結(jié)外病變。任何數(shù)目的肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病灶均被視為播散性的淋巴系統(tǒng)外病變（Ⅳ期）。大縱隔病變：縱隔病變的范圍定義為立位時(shí)后前位胸片上縱隔腫塊的最大橫徑與最大胸廓內(nèi)徑的比值。比值大于或等于1/3時(shí)，稱為大縱隔腫塊。大縱隔腫塊用下標(biāo)字母X表示。其它部位的大腫塊還沒有確切的表示。五、治療（一）霍奇金淋巴瘤的治療1．早期霍奇金淋巴瘤的治療根據(jù)預(yù)后因素不同，早期HL的治療采用不同的模式。根據(jù)有無預(yù)后不良因素分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組分別進(jìn)行治療和研究。臨床上，將I～I(xiàn)I期HL劃分為預(yù)后好早期HL和預(yù)后不良早期HL，歐洲癌癥研究治療組織（EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer，EORTC）有關(guān)預(yù)后好和預(yù)后不良HL的定義為：預(yù)后好——年齡<50歲、非大縱隔、紅細(xì)胞沉降率(erythrocytesedimentationrate，ESR，血沉)<50且無B癥狀或有B癥狀但ESR<30、病變局限于1～3個(gè)部位。預(yù)后不良早期HL指具有下列預(yù)后不良因素之一：年齡≥50歲、大腫塊或大縱隔、無B癥狀但ESR>50或有B癥狀且ESR>30、≥4個(gè)部位受侵。早期預(yù)后良好組HL的治療：盡管最合適的放射野、放射劑量以及化療方案、周期數(shù)目前仍在研究中，綜合大量的隨機(jī)臨床研究結(jié)果認(rèn)為目前早期預(yù)后良好型的HL的最佳治療模式為聯(lián)合化療和受累野的放療，NCCN建議ABVD化療4周期聯(lián)合受累野放療(20-36Gy)。GELA建議ABVD化療2-4個(gè)周期聯(lián)合受累野放療（20-30Gy）。早期預(yù)后不良組HL的治療：化放療聯(lián)合是預(yù)后不良的Ⅰ/Ⅱ期HL（有以上一個(gè)或多個(gè)不良預(yù)后因素）患者公認(rèn)的治療原則，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為化療4～6周期后聯(lián)合受累野放療(20-36Gy)是理想的治療選擇。短療程化放療聯(lián)合對于多數(shù)伴有巨大縱隔腫塊（尤其是ⅡB期）的患者顯然是不夠的，同時(shí)目前的文獻(xiàn)表明6周期ABVD方案或StandfordV方案聯(lián)合受累野放療(20-36Gy)對伴有巨大縱隔腫塊的Ⅱ期患者是較為理想的治療選擇。預(yù)后極好型：臨床ⅠA期、女性，年齡<40歲、淋巴細(xì)胞為主型或結(jié)節(jié)硬化型、非大縱隔和大腫塊,無其它預(yù)后不良因素可考慮單純放療。2．晚期霍奇金淋巴瘤的治療（1）晚期HL的化學(xué)治療：晚期HL應(yīng)以化療為主，不伴有巨大腫塊的晚期HL患者在ABVD方案等有效的化療達(dá)到CR后不需考慮輔助性放療?；熐澳[塊＞5cm、伴有巨大縱隔腫塊或化療后仍有殘存腫瘤者，應(yīng)行IFRT。NCCN建議晚期HL可采用以下三組方案治療：ABVD方案6～8周期，4～6周期后復(fù)查，若達(dá)CR/CRu則再化療2周期，伴有巨大腫塊的患者需行鞏固性放療。StanfordV方案3周期(12周)，化療結(jié)束后全面復(fù)查，鞏固性放療最好在化療結(jié)束后3周內(nèi)進(jìn)行，照射部位是原發(fā)腫塊＞5cm處或存在結(jié)節(jié)病變的脾臟，劑量為36Gy。增加劑量的BEACOPP方案，在4周期化療后和完成全部8周期化療后評價(jià)療效，CR/CRu者行原發(fā)腫塊＞5cm處的鞏固放療。化療或化放療聯(lián)合失敗者，可采取高劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植(High-doseChemotherapyCombinedwithAutologousHematopoieticStemCellTransplantation,HDC/AHSCT)。（2）晚期HL的放射治療：晚期HL以化療為主，化療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的部位多位于原發(fā)受累的淋巴結(jié)部位或區(qū)域，故III-IV期HL化療后仍有腫瘤殘存或療前為大縱隔和大腫塊者則給予受侵區(qū)域20～36Gy照射。3．放療技術(shù)擴(kuò)大野照射：霍奇金病擴(kuò)大野照射包括全淋巴結(jié)照射（TotalNodeIrradiation，TNI）和次全淋巴結(jié)照射（SubtotalNodeIrradiation，STNI）。全淋巴結(jié)照射包括斗蓬野和倒Y野，后者由鋤形野（腹主動(dòng)脈旁和脾臟）和盆腔野組成，次全淋巴結(jié)照射指斗蓬野加鋤形野照射。小斗蓬野（Mini-Mantle）：指在斗蓬野的基礎(chǔ)上不做腋窩照射。受累野照射：指照射野僅包括臨床上腫瘤受侵的淋巴區(qū)域，受累野照射并非局部照射，射野應(yīng)該包括整個(gè)受侵淋巴結(jié)區(qū)域。4．復(fù)發(fā)和難治霍奇金淋巴瘤的治療HL患者經(jīng)治療達(dá)CR后,約1/3將會(huì)復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)患者的處理比初治者困難，對復(fù)發(fā)和難治性患者的解救治療應(yīng)依下列情況區(qū)別對待。（1）早期HL單純放療后復(fù)發(fā)的解救治療早期HL放療后復(fù)發(fā)采取聯(lián)合化療能取得令人滿意的效果，因此不需要采取HDC/AHSCT。病期是影響復(fù)發(fā)后解救治療療效的主要因素：復(fù)發(fā)后仍為ⅠA和ⅡA期的HL采取聯(lián)合化療就可以取得滿意的療效,10年DFS為90%，而ⅢA/Ⅳ期或同時(shí)具有B癥狀者，聯(lián)合化療的10年DFS分別僅為58%和34%，且ABVD方案的療效優(yōu)于MOPP方案；淋巴細(xì)胞為主型和結(jié)節(jié)硬化型的患者解救化療的療效明顯優(yōu)于混合細(xì)胞型及淋巴細(xì)胞消減型。（2）化療后復(fù)發(fā)和難治的HL的解救治療聯(lián)合化療后復(fù)發(fā)和難治的HL可分為三種情況，①原發(fā)耐藥,初始化療未獲CR；②聯(lián)合化療后雖獲CR，但緩解期＜1年；③聯(lián)合化療后獲CR，緩解期＞1年。原發(fā)耐藥者，中位生存期＜1.5年，8年OS為0%；緩解期不足1年者復(fù)發(fā)后改用非交叉耐藥的新方案，CR率<30%，中位生存2.5年，20年OS為11%；緩解期超過1年者復(fù)發(fā)后采用原來使用過的MOPP方案或交替方案治療仍可獲得>80%的CR率，中位生存期＞4年，20年OS為22%。其它影響常規(guī)化療后復(fù)發(fā)難治患者的不良預(yù)后因素為:①B癥狀；②結(jié)外侵犯；③老年患者?；煫@得CR，無病生存期＞1年的復(fù)發(fā)者,可用原來使用過的聯(lián)合化療方案進(jìn)行解救治療；無病生存期＜1年的復(fù)發(fā)者,則需要更換新的化療方案進(jìn)行解救治療,以期改善療效。對于原發(fā)耐藥和復(fù)發(fā)后對二線解救治療敏感者，選擇HDC/AHSCT。5．結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤的治療結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL（NLPHL）僅占HL的5～6%，中位發(fā)病年齡35歲，男女比例3：1，初診時(shí)大多數(shù)患者I/II期患者≥75%，常僅累及一個(gè)外周淋巴結(jié)區(qū)，很少累及縱隔淋巴結(jié)。治療效果好，CR率＞90%，90%生存10年以上，雖后期復(fù)發(fā)較多見，但不影響生存。早期NLPHL的治療選擇受累野的單獨(dú)放療，化療很少用于早期NLPHL的一線治療，美羅華可用于晚期或復(fù)發(fā)患者的治療。（二）非霍奇金淋巴瘤1．總論（1）低侵襲性（indolent）（低度惡性）非霍奇金淋巴瘤的治療低侵襲性非霍奇金淋巴瘤包括小淋巴細(xì)胞淋巴瘤、淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤、邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤、濾泡型淋巴瘤及蕈樣霉菌病。低侵襲性非霍奇金淋巴瘤自然病程長，中數(shù)生存期約6、7年。（2）侵襲性（aggressive）（中度惡性）非霍奇金淋巴瘤的治療侵襲性淋巴瘤對放療及化療敏感，以積極的多藥聯(lián)合化療為主，配合局部放療。CHOP方案目前依然被認(rèn)為是治療侵襲性淋巴瘤的金標(biāo)準(zhǔn)化療方案。治療應(yīng)爭取達(dá)到完全緩解，其后給予2～3個(gè)周期的鞏固化療，總共約需6～9周期。巨大腫快或殘存病灶可局部病灶野放療。復(fù)發(fā)的病例可給予挽救聯(lián)合化療。初治不能達(dá)到完全緩解的難治病例和復(fù)發(fā)病例化療尚敏感者可進(jìn)行大劑量化療或加放療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植（HDC+APBSCT）治療。（3）高侵襲性（highaggressive）（高度惡性）淋巴瘤高侵襲性淋巴瘤包括Burkitt淋巴瘤和前體淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，疾病進(jìn)展迅速，易出現(xiàn)骨髓和中樞神經(jīng)受侵。一線治療極為重要，應(yīng)積極進(jìn)行大劑量強(qiáng)化治療。2．分論（1）Burkitt淋巴瘤Burkitt淋巴瘤呈高度侵襲性，多見兒童，發(fā)病呈地方性（非洲）及散發(fā)性，多發(fā)生淋巴結(jié)外如頜面部及腹部，易播散至骨髓及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。治療應(yīng)給予積極的強(qiáng)烈聯(lián)合化療：①根據(jù)BL的生物學(xué)特點(diǎn)，化療應(yīng)采用高強(qiáng)度、短療程的治療方案，劑量強(qiáng)度與預(yù)后相關(guān)。②當(dāng)采用改進(jìn)后與兒童相似的高強(qiáng)度、短療程的常規(guī)化療方案，成人和兒童的療效相當(dāng)。③加強(qiáng)全身化療的強(qiáng)度，特別是增加易透過血腦屏障的藥物如Ara-C和MTX的劑量，結(jié)合預(yù)防性鞘內(nèi)注射，可以提高患者的治愈率。④即使晚期病人，包括骨髓和中樞神經(jīng)受累的病例，采用大劑量化療也可能治愈。⑤BL復(fù)發(fā)常發(fā)生在診斷后一年內(nèi)，病人2年不復(fù)發(fā)可視為治愈；2年無病生存率50%～60%。（2）前體淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（LBL）無論是I期還是IV期LBL患者，均應(yīng)按全身性疾病治療。治療方案首選Hyper-CVAD（環(huán)磷酰胺300mg/m2q12hd1-3,長春新堿2mgd4,11,阿霉素50mg/m2d4,地塞米松40mgd1-4,d11-14）與交替的大劑量甲氨喋呤（MTX）聯(lián)合阿糖胞苷（Ara-C）方案（MTX1g/m2d1,Ara-C3g/m2q12hd2-3）。這個(gè)方案的特點(diǎn)是采用無交叉耐藥的多個(gè)藥物組成聯(lián)合方案，并針對LBL細(xì)胞增殖分裂快的特點(diǎn)，采用分割并加大CTX的用量；在激素的應(yīng)用上以地塞米松替代強(qiáng)的松，因地塞米松在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的半衰期較強(qiáng)的松長，可以更好的預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受侵或復(fù)發(fā)，同時(shí)體外實(shí)驗(yàn)顯示地塞米松對淋巴細(xì)胞的毒性比強(qiáng)的松大幾倍～十幾倍；而大劑量的MTX，Ara-C可以更有效、更快速的殺傷腫瘤細(xì)胞，使患者盡快的達(dá)到完全緩解，從而避免耐藥細(xì)胞的產(chǎn)生，降低復(fù)發(fā)率，同時(shí)又加強(qiáng)預(yù)防了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受侵或復(fù)發(fā)。完全緩解后需給予鞏固化療及維持化療。成人治療5年生存率30%～40%。高危患者可進(jìn)行大劑量化療或加放療聯(lián)合自體或同種異體造血干細(xì)胞移植（HDC+auto/allo-PBSCT）。（3）彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)1）局限期DLBCL的治療局限期一般是指I期(有或無伴大腫塊者)和II期(無大腫塊者)。II期有大腫塊的患者預(yù)后與III、IV期者相似，因此被歸入晚期，應(yīng)按晚期患者進(jìn)行治療。對于Ⅰ/Ⅱ期患者，如果無不良預(yù)后因素(不良預(yù)后因素定義為LDH增高，II期、年齡大于60歲、ECOG評分≥2)且無大腫塊，可用R-CHOP3～4個(gè)周期聯(lián)合受累野放療(40-45Gy)；這部分患者如果禁忌放療，可行R-CHOP6-8周期;而如果存在不良預(yù)后因素且無大腫物，用R-CHOP方案6～8個(gè)周期(聯(lián)合或不聯(lián)合受累野放療均可)，或用R-CHOP3周期聯(lián)合受累野放療。對于有大腫塊的Ⅰ/Ⅱ期患者，應(yīng)給予R-CHOP方案6-8個(gè)周期并聯(lián)合受累野放療。另外，對于不能接受利妥昔單抗治療的患者，也可采用CHOP方案替代R-CHOP方案治療。2）晚期患者的一線治療對于有大腫物的II期患者，給予6-8周期的R-CHOP方案化療，聯(lián)合IFRT30-40Gy；對于IPI0～1的III、IV期患者，給予R-CHOP方案化療6-8周期。對于IPI≥2的患者，尚無標(biāo)準(zhǔn)治療，推薦參加臨床研究(包括高劑量治療)，不適合臨床研究的患者，可給予R-CHOP方案化療6～8周期。另外，對于不能接受利妥昔單抗治療的患者，也可采用CHOP方案替代R-CHOP方案治療。3）晚期