肝癌的介入治療

肝癌的介入治療HCC的病因

發(fā)展中國(guó)家的HCC患者約60%為乙型肝炎，33%為丙型肝炎病毒攜帶。西方國(guó)家HCC發(fā)病低，主要由酒精性肝硬化和非酒精性脂肪肝基礎(chǔ)發(fā)展而來(lái)。肝癌的治療現(xiàn)狀手術(shù)切除率低（20%）根治切除復(fù)發(fā)率高（2年復(fù)發(fā)率35%-50%、5年復(fù)發(fā)率61.8%）介入治療比例高（61.9%）肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)病理診斷臨床診斷（1）AFP≥400ug/L,排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并能觸及腫塊、堅(jiān)硬及有結(jié)節(jié)狀的肝臟，或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。臨床診斷明確肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷（2）AFP≥400ug/L,排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并有兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征性占位性病變；或有兩種肝癌標(biāo)記物(AFP異質(zhì)體、異質(zhì)凝血酶原、r-GT同工酶Ⅱ、a-L-巖藻糖苷酶及CA19-9等)陽(yáng)性及一種影像學(xué)檢查具有肝癌特征性占位性病變者。肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷（3）有肝癌臨床表現(xiàn)，并有肯定的肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶(包括肉眼可見(jiàn)的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)的癌細(xì)胞),并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。

對(duì)于臨床診斷不明確的，建議行病理診斷。肝癌的大體病理分型彌漫型:癌結(jié)節(jié)小，與肝硬化易混淆。塊狀型：腫塊＞5cm，＞10cm為巨快型。結(jié)節(jié)型：腫塊＜5cm。小癌型：腫塊＜3cm。肝癌組織學(xué)分型肝細(xì)胞肝癌（HCC）是最常見(jiàn)的肝癌組織類型（占肝癌的70-85%）。膽管細(xì)胞癌治療及預(yù)后不佳混合型肝癌肝癌的臨床分期TNM分期BCLC分期：將腫瘤分期治療方案和預(yù)期生存相結(jié)合

BCLC分期BCLC分期行為狀態(tài)腫瘤狀態(tài)肝功狀態(tài)治療方法0（最早期）

0單個(gè)≤2cm膽紅素正常，無(wú)門脈高壓肝切除術(shù)A（早期）

0A1

0單個(gè)≤5cm膽紅素正常，無(wú)門脈高壓肝切除術(shù)

A2

0單個(gè)≤5cm膽紅素正常，有門脈高壓LT/PEI/RFA

A3

0單個(gè)≤5cm膽紅素不正常，有門脈高壓LT/PEI/RFA

A4

0三個(gè)腫瘤都≤5cmChild-pughA-BLT/PEI/RFAB(中期)）0多個(gè)或單個(gè)＞5cmChild-pughA-BTACEC(晚期)）

1-2血管侵犯或轉(zhuǎn)移Child-pughA-B新藥物治療D(終末期)）

3-4任何腫瘤Child-pughC對(duì)癥治療Child-pugh肝臟疾病嚴(yán)重程度記分

指標(biāo)

異常程度記分

1分

2分

3分肝性腦病

無(wú)

1-2期

3-4期

腹水

無(wú)

輕中度及以上血清膽紅素（umol/L)＜34.234.2-51.3＞51.3血清白蛋白g/L≥35

28-34＜28凝血酶原時(shí)間（秒）≤14

15-17≥18肝功能Child分級(jí)A級(jí)：5-6分B級(jí)：7-9分C級(jí)：10-15分

B級(jí)以下可以行介入治療，超過(guò)B級(jí)C級(jí)不再建議行介入治療。肝癌的影像學(xué)檢查超聲CTMRIPET動(dòng)脈造影(DSA)肝癌的介入治療血管性介入（TAE、TAI、TACE、經(jīng)藥盒系統(tǒng)灌注等）。非血管性介入經(jīng)皮瘤內(nèi)注藥（化療藥物、無(wú)水乙醇等）消融治療（射頻消融術(shù)、微波固化治療、激光凝固治療、冷凍治療等）TACE治療常用化療藥物（多柔比星類、絲裂霉素、鉑類）常用栓塞劑（碘油、明膠海綿、PVA微粒、無(wú)水酒精、鋼圈、化學(xué)藥物微球、放射性物質(zhì)標(biāo)記栓塞劑)TACE治療肝癌的適應(yīng)癥無(wú)法手術(shù)切除或不接受手術(shù)治療術(shù)前治療，使腫瘤縮小以進(jìn)行二期手術(shù)，并減少術(shù)中出血及擴(kuò)散，同時(shí)DSA造影、碘油CT可發(fā)現(xiàn)衛(wèi)星灶，便于術(shù)中處理，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。HCC術(shù)后復(fù)發(fā)控制腫瘤出血、疼痛及肝內(nèi)動(dòng)-靜脈短路HCC占據(jù)肝臟的70％以下，門靜脈主干未完全阻塞肝功能處于ChildA或B級(jí)TACE治療肝癌的禁忌癥嚴(yán)重肝細(xì)胞性黃疸大量腹水，尤其是伴有少尿的患者肝硬化明顯，肝功能嚴(yán)重受損肝瘤病變已超過(guò)整個(gè)肝臟的4/5全身廣泛轉(zhuǎn)移（用介入以緩解癥狀例外）終末期患者門靜脈主干完全性瘤栓阻塞者不宜進(jìn)行廣泛性肝動(dòng)脈栓塞禁忌癥超選擇性插管

即導(dǎo)管送入腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)，避開(kāi)正常肝組織的供血?jiǎng)用}，可達(dá)到肝段或肝亞段動(dòng)脈水平，是提高治療效果、減少肝功能損傷的基礎(chǔ)。經(jīng)皮局部藥物注射治療

無(wú)水乙醇注射術(shù)（PEI）PEI適應(yīng)癥：針對(duì)直徑3cm以下不適宜手術(shù)切除的肝癌治療、手術(shù)后復(fù)發(fā)的肝癌、不適宜手術(shù)或動(dòng)脈化療栓塞不完全的肝癌、合并嚴(yán)重肝硬化或肝功能異常的肝癌患者。PEI禁忌癥：大量腹水、出血傾向、阻塞性黃疸、肝包膜下表淺腫瘤等。無(wú)水乙醇注射術(shù)（PEI）

PEI優(yōu)點(diǎn)：可將對(duì)正常肝組織的破壞降至最低，而且可以重復(fù)施行、簡(jiǎn)單便宜、過(guò)程耗時(shí)短、副作用小。經(jīng)皮穿刺腫瘤消融術(shù)

射頻消融術(shù)（RFA）

是在B超或CT等影像學(xué)設(shè)備的引導(dǎo)下，將絕緣電極針經(jīng)皮插入腫瘤，通過(guò)高頻電流，產(chǎn)生離子震蕩并摩擦生熱達(dá)到100℃左右，形成一定直徑大小、可調(diào)控的球形熱凝固灶，致腫瘤組織滅活。RFA適應(yīng)癥

單個(gè)腫瘤，直徑<5cm；癌灶最大腫瘤直徑<3cm,且數(shù)目≤3個(gè)?；颊逰PS0-2分，肝功能Child-Pugh分級(jí)A或B級(jí)，不適宜行手術(shù)切除或肝移植。

對(duì)于直徑>5cm的肝癌單純RFA效果不佳，可聯(lián)合其他治療（REI/TACE）可提高治療效果。RFA禁忌癥

對(duì)于膿毒血癥，嚴(yán)重的膽道疾病，嚴(yán)重的凝血功能障礙，嚴(yán)重的肝硬化（ChildC級(jí)），肝臟彌漫性占位性病變，急性感染者，妊娠婦女等。HCC粒子植入治療HCC為放射敏感性腫瘤最大程度的抑制、破壞殺滅腫瘤創(chuàng)傷小