非靜脈曲張上消化道出血診療進(jìn)展幻燈片學(xué)習(xí)

非靜脈曲張上消化道出血

診療進(jìn)展

上消化道出血(uppergastrointestinalbleeding,UGIB)發(fā)病率急性UGIB是消化科醫(yī)師處理的最常見的急癥發(fā)病率：50～150／10萬人群（英國）

102人／10萬人群（美國）

36～132／10萬人群（中國）發(fā)病年齡高峰：30～90歲男性∶女性＝2∶1死亡率：4.7%上消化道出血病因

（80%的病人可找到出血的病因）消化性潰瘍(DU,GU)食道靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變胃惡性腫瘤（胃癌）其他賁門粘膜撕裂傷

胃食道返流病食道癌血管畸形如

Dieulafoy病膽道出血全身性疾病所致上消化道出血病因CausesofacuteuppergastrointestinalhaemorrhageDiagnosisApprox（%）Pepticulcer35–50Gastroduodenalerosions8–15Oesophagitis5–15Varices5–10MalloryWeisstear15Uppergastrointestinalmalignancy1Vascularmalformations5Rare5上消化道出血分類

按其病因可分為：靜脈曲張性上消化道出血（VGB）非靜脈曲張性上消化道出血（UGB）

臨床表現(xiàn)黒便，嘔血失血的表現(xiàn)原發(fā)疾病的表現(xiàn)診斷步驟出血部位出血量出血病因出血是否停止有無再出血的危險有無手術(shù)指征上消化道出血患者診療的要求負(fù)責(zé)醫(yī)師－胃腸道內(nèi)、外科醫(yī)師內(nèi)外科低年資醫(yī)師實(shí)行24h臨床觀察有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士護(hù)理應(yīng)住院治療重癥患者→監(jiān)護(hù)室收治醫(yī)院應(yīng)有晝夜醫(yī)護(hù)值班及急診內(nèi)鏡，有24h輸血服務(wù)，血庫應(yīng)備有O型血及Rh陰性血液內(nèi)鏡檢查－專家共識意見準(zhǔn)確診斷出血原因－有助于治療治療性內(nèi)鏡檢查－改善重癥患者的預(yù)后推薦早期內(nèi)鏡檢查－最理想時機(jī)入院后次晨有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師操作伴有大量出血及休克者，要求在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)支持下行急診內(nèi)鏡診療內(nèi)鏡檢查時機(jī)－出血量相對較少者：半擇期內(nèi)鏡檢查大出血者：緊急內(nèi)鏡檢查條件－血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定有條件可氣管插管，以防誤吸目的－查找病因：識別有無靜脈曲張、癌癥及潰瘍判斷預(yù)后：評估出血、死亡的危險性，識別出血部位施行治療出血嚴(yán)重程度的評估

Rocket危險因素評估年齡增加－死亡率與年齡密切相關(guān)＜40歲罕見死亡＞90歲死亡危險增加30%伴發(fā)?。劳雎逝c伴隨全身疾病密切相關(guān)休克－P＞100次／min，收縮壓＜90mmHg內(nèi)鏡所見－內(nèi)鏡檢查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底潔凈的潰瘍：極少再出血及死亡潰瘍病出血的危險因素年齡>60歲收縮壓<90mmHgHb<10g/dl再出血內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)血管裸露潰瘍直徑>Icm胃潰瘍>十二指腸潰瘍

治療原則依出血嚴(yán)重程度、病因及伴發(fā)疾病而定輕度出血、年輕者－普通病房治療，短期住院伴有多種疾病、重度出血者－應(yīng)在監(jiān)護(hù)室治療大出血緊急處理建立靜脈通路，糾正液體丟失，恢復(fù)血壓識別伴發(fā)疾病并予以適當(dāng)治療血液常規(guī)檢查評估出血的嚴(yán)重程度輕、中度出血處理脈搏、BP－正常Hb＞100g/L患者無伴發(fā)疾病年齡＜60歲入住普通病房檢測：BP、P、尿量1次／h考慮：內(nèi)鏡檢查Hp根除，抑酸劑應(yīng)用，NSAIDs應(yīng)用建議重度出血處理年齡＞60歲P＞100次／min收縮壓＜90mmHgHb＜100g/L多伴有全身疾病復(fù)蘇后即可住院（監(jiān)護(hù)室）生命體征檢測：監(jiān)護(hù)儀使用，BP、P，留置導(dǎo)尿管，檢測血容量／h，據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)充液體血液檢查：Hb、PLT、WBC＋DC、生化、腎或、血型、交叉、配血、PT判斷有無肝病血液動力學(xué)穩(wěn)定后→內(nèi)鏡檢查低血容量休克的處理肘窩2個粗靜脈留置導(dǎo)管無肝病者，快速輸注生理鹽水→P↓、BP及中心靜脈壓↑，尿量正常輸血指征有大量嘔血病史及休克Hb＜100g/L癥狀、體征和液體補(bǔ)充血液丟失(ml)＜750750－15001500－2000＞2000脈率＜100＞100＞120＞140血壓正常正常下降下降脈壓正?；蛟黾訙p低減低減低呼吸率14－2020－3030－40＞35尿量＞3020－30精神狀態(tài)輕度焦慮中度焦慮焦慮和意識模糊意識模糊和昏睡液體補(bǔ)充晶體液晶體液晶體液和血液晶體液和血液藥物治療理論基礎(chǔ)酸性環(huán)境下血凝塊穩(wěn)定性下降血小板聚集最佳pH值＞6.0pH＜6.0血凝塊發(fā)生溶解對制酸劑的要求

快速升高pH＞6.0，并能持續(xù)維持抑酸藥物應(yīng)用

PPI，H2RAGH2MPPH+K+丙谷胺雷尼替丁哌侖西平

PPI抑制胃酸分泌藥物的作用機(jī)理壁細(xì)胞沙衛(wèi)紅等，胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志，1998不同pH對血小板聚集率的影響胃內(nèi)pH對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚CT延長4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解pH與人胃蛋白酶活性pH1~4之間有兩個最適pH,可溶解纖維蛋白血栓pH4時活性明顯降低pH6以上時活性完全喪失抑制胃酸治療上消化道出血

使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效

生長抑素大劑量靜注生長抑素→抑制胃酸分泌減少內(nèi)臟血流（理論上有效的止血藥）抗纖溶藥物薈萃分析顯示止血環(huán)酸不能降低再出血率可減少手術(shù)趨勢降低死亡趨勢內(nèi)鏡止血指征有近期出血跡像的潰瘍患者噴射狀滲血性活動性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn)內(nèi)鏡止血治療不需內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡止血的方法注射止血治療首選1∶10000腎上腺溶液出血點(diǎn)周圍4點(diǎn)注射及注入出血血管注射劑量4～16ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%（無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導(dǎo)致注射部位組織壞死的危險性）局部注射無水乙醇，并不優(yōu)于1∶10000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險性局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡便注射止血治療噴灑止血止血夾活動性血管性出血尤其有效止血夾止血止血夾止血Mallory-Weiss撕裂自行性止血偶爾需內(nèi)鏡止血治療熱治療及1∶10000腎上腺溶液注射有效血管畸形

－毛細(xì)血管擴(kuò)張、胃竇部血管擴(kuò)張APC及熱探頭APCAPC止血熱治療－熱探頭及多極電凝（Bicap）熱探頭（20～30焦耳）＋加壓→黑色區(qū)域療效與注射1∶10000腎上腺溶液相同激光治療不再應(yīng)用Dieulafoy病變常難以診斷與治療皮圈結(jié)扎注射治療熱治療止血夾內(nèi)鏡檢查后的處理仍需密切監(jiān)護(hù)BP、P、尿量重點(diǎn)觀察有無再出血或繼續(xù)出血4～6h，血液動力學(xué)穩(wěn)定者可飲食或流質(zhì)無須延長進(jìn)食時間是否需要復(fù)查內(nèi)鏡指征有活動性再出血的證據(jù)新鮮的黑便或嘔血、BP↓、P↑、CVP↓初次內(nèi)鏡治療療效不確切

12～24h后可追加治療外科手術(shù)指征：內(nèi)鏡治療不能有效止血時間：避免午夜～清晨7時間手術(shù)術(shù)者：有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師＋有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)