抗生素合理應(yīng)用

抗菌藥物不合理應(yīng)用的情況有：病毒感染；(2)病因或發(fā)熱原因不明(3)局部應(yīng)用；(4)抗菌藥物劑量過大或過小以及療程過短或過長；(5)常規(guī)使用廣譜抗菌藥物和新上市的藥物。三、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的基本原則正確的病原學(xué)診斷是抗菌藥物合理應(yīng)用的基礎(chǔ)，嚴(yán)格掌握用藥的指征。診斷對于病人和醫(yī)生都非常重要，首先要分清是否為細(xì)菌感染，至少要有80%以上的把握認(rèn)為是細(xì)菌感染，才能是抗菌藥物的適應(yīng)癥。分析致病菌并根據(jù)其敏感度選藥(對因下藥)掌握不同抗菌藥物的抗菌譜如青霉素G熟悉細(xì)菌對藥物產(chǎn)生耐藥性變遷情況青霉素G對耐藥金葡菌無效；溶血性鏈球菌對慶大霉素耐藥；大腸桿菌對氨芐西林耐藥率巳達(dá)60%以上；在我國大腸桿菌對環(huán)丙沙星的耐藥性巳達(dá)到60%，而國外在5%以下。細(xì)菌藥敏試驗(yàn)熟悉藥物的抗菌活性、藥動學(xué)特點(diǎn)選擇用藥成功的抗菌藥治療必須了解抗菌藥物的抗菌活性及藥代藥動學(xué)特點(diǎn)和規(guī)律，從而建立最佳的給藥方案?？咕幬锸菤⒕庍€是抑菌藥，藥物對繁殖期，靜止期的作用。抗菌藥物的吸收、分布、排泄等藥動學(xué)特點(diǎn)。血腦屏障，細(xì)胞內(nèi)外的分布。泌尿系統(tǒng)感染：氨基苷類、頭抱菌素類、喹諾酮類；前列腺炎：喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類；肝膽濃度較高的藥物：大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、頭抱菌素類(頭抱哌酮、頭抱曲松)。正確設(shè)定劑量和給藥方案藥物劑量太小，給藥間隔太長，療程太短，給藥途徑不當(dāng)，均可導(dǎo)致治療的失敗。用藥量：用藥量的原則是要保證血液和組織達(dá)到有效殺菌或抑菌濃度而又不引起明顯的毒性反應(yīng)。氨基甙類藥、喹諾酮類藥具有濃度依賴性，加大劑量可提高抗菌活性。P-內(nèi)酰胺類抗菌藥物不具有濃度依賴性，殺菌作用具有全和無的關(guān)系。給藥方案給藥途徑：對輕度感染口服給藥，中、重度感染最好選用靜脈給藥；提倡選用口服給藥途徑。病情允許時(shí)，抗菌藥物應(yīng)該由靜脈給藥轉(zhuǎn)換為口服給藥。給藥次數(shù)應(yīng)根據(jù)藥物的血漿t及抗菌活性而定。P-內(nèi)酰胺類抗菌藥物/匚短于2h以內(nèi)，殺菌作用呈時(shí)間依賴性，給藥時(shí)間越長，療效越好，最好6-8h給藥一次。 ,氨基甙類、喹諾酮類t長，每天給藥一次。給藥療程 1/2給藥療程要適當(dāng)，過早停藥易引起感染復(fù)發(fā)。一般感染：體溫恢復(fù)正常或癥狀消失后，再用藥1-2天可停藥；嚴(yán)重感染：體溫恢復(fù)正常或癥狀消失后，再用藥3-4天可停藥。按照患者的生理、病理狀態(tài)、免疫狀態(tài)合理用藥新生兒用藥血漿蛋白結(jié)合能力低，血漿藥物游離濃度比兒童、成人高，禁用磺胺藥物，易引起核黃疸。肝藥酶功能不足，氯霉素代謝障礙，引起灰嬰綜合癥。呋喃類易引起溶血應(yīng)禁用。老年人用藥老年人血漿蛋白比年輕人低，血中藥物游離多；腎功能減退，藥物排泄慢，注意調(diào)整劑量和用藥間隔。孕婦應(yīng)禁用四環(huán)素、氯霉素、氨基苷類、氟喹諾酮類、磺胺類藥免疫缺陷患者用藥免疫缺陷患者易致感染，而且對藥物的敏感性低，耐藥率高，患者多數(shù)為混合性感染，病情發(fā)展快。應(yīng)用抗菌藥的原則是：廣譜、殺菌、高效、低毒抗菌藥，劑量充足，持續(xù)給藥，聯(lián)合用藥。避免局部用藥、病毒性感染的用藥及預(yù)防用藥應(yīng)盡量避免局部應(yīng)用抗菌素嚴(yán)格控制皮膚、粘膜局部應(yīng)用抗菌藥物，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。病毒性感染用抗菌藥物無效，不宜應(yīng)用；嚴(yán)格掌握抗菌藥物的預(yù)防用藥臨床有很多情況用抗菌藥物來預(yù)防感染術(shù)后預(yù)防感染；②閉塞性脈管炎患者，因截肢或外傷導(dǎo)致的氣性壞疽；③預(yù)防流行性腦膜炎、結(jié)核病、瘧疾或破傷風(fēng)；④預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)或風(fēng)濕病?？咕鼐幍穆?lián)合應(yīng)用聯(lián)合用藥的目的：發(fā)揮藥物的協(xié)同抗菌作用以提高療效；延遲和減少耐藥菌的出現(xiàn)；擴(kuò)大抗菌范圍；⑷減少個(gè)別藥的劑量；(5)減少毒副反應(yīng)。聯(lián)合用藥的指征：嚴(yán)重感染而致病菌未明確的，先行聯(lián)合用藥治療。其目的是，擴(kuò)大抗菌范圍，待明確診斷后調(diào)整用藥。單一藥物不能控制嚴(yán)重混合性感染，如腸穿孔性腹膜炎。單一藥物不能控制的心內(nèi)膜炎或敗血癥。長期用藥有可能產(chǎn)生耐藥性者，如抗結(jié)核藥感染部位抗菌藥物不能滲透者，結(jié)核性腦膜炎等聯(lián)合用藥可能產(chǎn)生的結(jié)果：無關(guān)：兩藥各自發(fā)揮其療效，無協(xié)同作用。(1+1=1)相加：指等效劑量時(shí)兩藥合用的效應(yīng)等于各藥齊量的雙倍效應(yīng)。(1+1=2)增強(qiáng)：兩藥合用時(shí)產(chǎn)生的效應(yīng)等于各單藥效應(yīng)的總和。(1+1=2以上)拮抗：兩藥合用后引起藥物效應(yīng)降低。(1+1=-1)目前將抗菌藥物按作用性質(zhì)分為四類：第一類：繁殖期殺菌藥如0-內(nèi)酰胺類；第二類：靜止期殺菌藥如氨基甙類、多粘菌素類、喹諾酮類；第三類：快效抑菌藥：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類；第四類：慢效抑菌藥：磺胺類。第一類和第二類都是殺菌藥，合用產(chǎn)生增強(qiáng)作用。第一類和第三類合用產(chǎn)生拮抗作用。第二類和第三類合用可獲得增強(qiáng)或協(xié)同作用。第三類和第四類合用，由于都是抑菌藥可獲得相加。第一類和第四類合用可提高療效，如青霉素+SD治療腦膜炎。肝、腎功能障礙與抗菌藥應(yīng)用的關(guān)系腎功能對藥物的影響多數(shù)抗菌藥物以原形或代謝型從腎排出，腎功能障礙，腎排減少，t延長，應(yīng)視腎功能情況調(diào)整劑量或延長間隔給藥時(shí)間。如氨基甙類、磺胺類。 1/2對腎臟有毒的藥物應(yīng)避免合并用藥如兩性霉素B、萬古霉素、氨基甙類、頭抱菌素?？咕幵谀I功能減退時(shí)應(yīng)用可使用正常劑量或劑量略減者氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭抱哌酮、頭抱曲松、頭抱噻肟、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、氯霉素、多西環(huán)素、異煙肼、利福平、甲硝唑、克霉唑、乙胺丁醇可選用，劑量需中等程度減少者青霉素、阿洛西林、頭抱唑林、頭抱氨芐、頭抱拉定、頭抱西丁、頭抱呋辛、頭抱他啶、頭抱唑肟、拉氧頭抱、頭抱毗肟、氨曲南、氟喹諾酮類、林可霉素、亞胺培南禁用的藥物氨基糖苷類、(去甲)萬古霉素、替考拉寧、兩性霉素B、氟胞嘧啶、SMZ-TMP0肝功能對藥物的影響有些藥物經(jīng)肝臟代謝，肝功能障礙時(shí)易引起藥物在體內(nèi)蓄積，可引起不良反應(yīng)。藥物經(jīng)肝臟代謝，會加重肝臟負(fù)擔(dān)或損害；有些抗菌藥對肝臟有直接損害作用；抗菌藥在肝功能減退時(shí)應(yīng)用正常量應(yīng)用：青霉素類、頭抱菌素類、氨基糖甙類、萬古霉素、氟喹諾酮類。減量慎用：肝代謝腎排泄藥如哌拉西林、頭抱噻吩、頭抱哌酮、頭抱曲松、培氟沙星；避免使用的藥物：主要通過肝代謝的藥物四環(huán)素類、氯霉素類、紅霉素及其酯化物、林可霉素類、利福霉素類。抗菌藥物在外科領(lǐng)域的應(yīng)用外科感染常見病原菌★金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和綠膿桿菌最常見，三者合計(jì)占了50%以上★其他是腸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、不動桿菌、克雷伯菌屬★總體上G-桿菌占60%-65%，G+球菌占30%~35%，其余是真菌細(xì)菌耐藥性在不同地區(qū)、不同醫(yī)院可有較大的差異。醫(yī)生在選擇藥物時(shí)，應(yīng)主要參考本地區(qū)、本醫(yī)院的監(jiān)測結(jié)果抗生素經(jīng)驗(yàn)治療選藥依據(jù)：★感染的部位和種類★估計(jì)是哪一類細(xì)菌引起★該類細(xì)菌可能對哪些抗菌藥物敏感★患者其他情況★原先用藥情況和效果“重拳出擊，一步到位”（有足夠大的抗菌力度）★應(yīng)貫徹“全面覆蓋”的方針覆蓋范圍是G-腸道桿菌、綠膿桿菌和G+球菌（不含腸球菌）★所用藥物對細(xì)菌的覆蓋率（總有效率）越高，成功的機(jī)會就越大★初始治療不得力是治療失敗重要原因之一對細(xì)菌覆蓋率高且殺菌力強(qiáng)的抗生素依次有：碳青霉烯類：亞胺培南、美洛培南4代頭抱：頭抱毗肟3代頭抱：頭抱哌酮/舒巴坦、頭抱他啶青霉素類：哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦氟喹諾酮類：莫西沙星、加替沙星、環(huán)丙沙星、左 氧氟沙星細(xì)菌耐藥率超過30%的藥物，不宜用于經(jīng)驗(yàn)治療可用于危重感染的經(jīng)驗(yàn)治療方案舉例，其共同特點(diǎn)是★能同時(shí)覆蓋葡萄球菌、腸道桿菌和銅綠假單胞菌★抗菌力度大，較少耐藥。-內(nèi)酰胺類分3?4次靜滴，氨基糖苷類全日劑量1次靜滴抗菌藥物目標(biāo)治療★獲得細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果后進(jìn)行★要始終堅(jiān)持以臨床為主的原則，不能簡單地“對號入座，，療效的評價(jià)與方案調(diào)整★方案實(shí)施72h后評定其療效，不宜過早或頻繁變更★療效不好，應(yīng)從選藥、劑量、配伍、方法、組織濃度等方面考慮，進(jìn)行調(diào)整治療無效的原因和對策★存在需要引流的感染灶★藥物未能覆蓋病原菌在培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)上再下功夫；必要時(shí)擴(kuò)大抗菌譜★力度不夠使用單一。-內(nèi)酰胺類者，加用氨基糖苷類或喹諾酮類原已使用兩類抗菌藥者，可增加。-內(nèi)酰胺類用藥次數(shù)，或增加氨基糖苷類用量★原有藥物不能有效進(jìn)入感染組織根據(jù)感染組織特點(diǎn)另選抗生素★病原菌特別耐藥根據(jù)耐藥特點(diǎn)另定方案★存在特殊病原微生物（如真菌根據(jù)病原微生物調(diào)整用藥方案有下述線索之一可進(jìn)行抗真菌治療口咽部或痰中、尿中找到真菌★口腔粘膜可見乳白色小泡狀薄膜★明顯免疫機(jī)能低下，如長時(shí)間使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑★長時(shí)間使用多種抗生素★有進(jìn)展性肺、腎功能不全★原因不明的意識障礙★長時(shí)間置管靜脈營養(yǎng)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防哪些感染？★什么情況下需要預(yù)防用抗生素？★怎樣選擇預(yù)防用抗生素？★什么時(shí)候開始用藥？★抗生素要用多長時(shí)間？★手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI）是指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染SSI約占全部醫(yī)院感染的15%約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)切口淺部感染術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：切口淺層有膿性分泌物切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染切口深部感染術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物*則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：從切口深部流出膿液切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38r:②局部疼痛或壓痛臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫外科醫(yī)師診斷為切口深部感染感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染器官/腔隙感染術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物*則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染大人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染頭顱：腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫胸部：乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫，膿胸，心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎骨關(guān)節(jié)：骨髓炎，關(guān)節(jié)或滑囊感染，椎間隙感染血管：靜脈或動脈感染需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的指征*易感因素多*手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長*術(shù)中污染重容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（1）病人因素高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前處理術(shù)前住院時(shí)間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐浴X對有指征

者未用抗生素預(yù)防手術(shù)情況手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）★病人術(shù)前已有33種危險(xiǎn)因素★污染或污穢的手術(shù)切口★手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）（或一般手術(shù)＞2h）手術(shù)切口分類類別 標(biāo)準(zhǔn)I類（清潔）切口II類（清潔-污染）切口III類（污染）切口I類（清潔）切口II類（清潔-污染）切口III類（污染）切口W類（污穢-感染）手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷（如開胸心臟按壓）者有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；切口 已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證★II類清潔-污染切口及部分I類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）★使用人工材料或人工裝置的手術(shù)★清潔手術(shù)，時(shí)間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）★病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）W類切口及嚴(yán)重污染的I類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防預(yù)防用抗生素的選擇★選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌、安全、價(jià)廉的藥物★頭抱菌素列為首選★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)一首選一代頭抱★進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)一多用二代頭抱，少數(shù)用三代頭抱★氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意★一般不用喹諾酮類藥物（可用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）

各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇經(jīng)口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌 頭抱唑啉（或頭抱拉定）口的大手術(shù) 口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）+甲硝唑腹外疝外科應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)矯形外科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板、金屬關(guān)節(jié)置換）胸外科手術(shù)（食管、肺）金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌腹外疝外科應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)矯形外科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板、金屬關(guān)節(jié)置換）胸外科手術(shù)（食管、肺）金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌頭抱唑啉或頭抱拉定頭抱唑啉或頭抱拉定;頭抱呋辛頭抱拉定或頭抱唑啉;頭抱呋辛頭抱唑啉或頭抱拉定；頭抱呋辛；頭抱曲松胃十二指腸手術(shù)膽道手術(shù)闌尾手術(shù)結(jié)、直腸手術(shù)泌尿外科手術(shù)婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，鏈球菌口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱類桿菌）革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱類桿菌）革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱類桿菌）革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌，腸球菌B族鏈球菌，厭氧菌頭抱呋辛；頭抱美唑頭抱曲松或頭抱哌酮；頭抱呋辛頭抱呋辛或頭抱噻肟；+甲硝唑頭抱曲松或頭抱呋辛或頭抱噻肟；+甲硝唑頭抱呋辛；環(huán)丙沙星頭抱呋辛或頭抱曲松或頭抱噻肟；+甲硝唑預(yù)防用藥時(shí)機(jī)★用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，其重要性超過藥物選擇★趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”★過早給藥無益，屬無的放矢★應(yīng)在手術(shù)開始前20?30min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（＞MIC90）★在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥★結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天應(yīng)用方法★應(yīng)靜脈給藥，20?30min滴完★肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用★常用。-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1?2h，若手術(shù)超過3?4h，應(yīng)給第2個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第3次★若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次★嚴(yán)重污染或已有感染或臟器穿孔者（W類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，不作用預(yù)防用藥短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)★減少毒副作用★不易產(chǎn)生耐藥菌株★不易引起微生態(tài)紊亂★減輕病人負(fù)擔(dān)★可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素★減少護(hù)理工作量預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤★時(shí)機(jī)不當(dāng)（手術(shù)結(jié)束后再用藥）★時(shí)間太長（擇期術(shù)后用藥多日）★選藥不當(dāng)（缺乏針對性）抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用★局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡★尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）★抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海棉）局部應(yīng)用可能有一定益處★手術(shù)區(qū)剃毛造成表皮損傷、細(xì)菌定植，明顯增加切口感染發(fā)生率★毛發(fā)稀疏部位無須去毛★用電推去毛比用剃刀剃毛好★毛發(fā)稠密部位必須剃毛者，應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時(shí)剃毛★三代頭抱和廣譜青霉素是最常用的抗生素臨床療效較好不良反應(yīng)少選擇余地較大預(yù)防性使用抗生素的適應(yīng)證★急性膽囊（膽管）炎★病情較復(fù)雜，預(yù)計(jì)膽汁有菌★膽總管或肝膽管結(jié)石★合并膽管狹窄★高齡（＞70歲）★有伴發(fā)病如肥胖、糖尿病、免疫低下★肝臟手術(shù)用藥時(shí)機(jī)★在手術(shù)開始前30min開始靜滴，保證在整個(gè)手術(shù)過程中維持抗生素的有效濃度（至少＞MIC90）★絕大部分-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期不超過1.5~2.0h，當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過3~4h時(shí)，應(yīng)追加一個(gè)劑量★預(yù)防失敗的重要原因之一，是手術(shù)后半程得不到抗生素保護(hù)★Schweize發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生忘記追加用藥的情況達(dá)到49%用藥療程★擇期性手術(shù)，手術(shù)后無須繼續(xù)給藥★急性膽囊炎，早期手術(shù)能徹底清除感染源，若操作順利，術(shù)后不必再用藥★L(fēng)C術(shù)后一般無須用藥★術(shù)中發(fā)現(xiàn)感染（膽囊積膿、穿孔、壞疽，周圍滲出）或污染嚴(yán)重（分破膽囊）者，術(shù)后可繼續(xù)用藥24~48h益陽醫(yī)專附屬醫(yī)院I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理我院根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，為了改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況，對具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的外科手術(shù)，應(yīng)參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》選用抗菌藥物。外科手術(shù)預(yù)防用藥（一） 外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。（二） 外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1） 手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會增加；（2） 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3） 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4） 高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對較低的品種。給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5?2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大（＞1500ml），可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。I類切口