第20講肌肉疾病

第十七章神經(jīng)—肌肉疾病MuscularDiseases神經(jīng)病學(xué)(第6版)第一節(jié)概述

肌肉疾病通常指骨骼肌疾病概念

骨骼肌是機(jī)體運(yùn)動&能量代謝的主要器官人體有600多塊肌肉,重量約占成人體重的40%

肌纖維長數(shù)mm~數(shù)cm,直徑10~100mm,內(nèi)含肌漿,肌漿內(nèi)有肌原纖維\縱管&細(xì)胞器(線粒體等)

骨骼肌由縱向排列的肌纖維(肌細(xì)胞)組成肌纖維為多核細(xì)胞,外為漿膜(肌膜)

肌膜下縱向排列數(shù)千個(gè)細(xì)胞核

肌原纖維在肌纖維內(nèi)平行排列,由粗肌絲\細(xì)肌絲組成,肌原纖維在縱軸上出現(xiàn)明區(qū)(I帶)和暗區(qū)(A帶),

兩條Z線間為一個(gè)肌節(jié)粗肌絲含肌球蛋白(myosin),細(xì)肌絲含肌動蛋白(actin),

均為收縮蛋白,前者固定于肌節(jié)的暗帶(A帶),后者一端固定于Z線,另一端伸向暗帶,Z線兩側(cè)僅含細(xì)肌絲,

稱為明帶(I帶),靜息狀態(tài)下,細(xì)肌絲兩端相距較遠(yuǎn),收縮狀態(tài)時(shí)Z線兩側(cè)細(xì)肌絲向暗帶滑動,使肌節(jié)縮短概念

肌纖維直徑在新生兒為7.5mm,

青少年&成年人30~80mm肌纖維分為緩慢收縮\耐受疲勞的白I型肌纖維&快速收縮的紅II型

肌纖維,II型肌纖維又分為IIa肌纖維(耐疲

勞)&IIb肌纖維(易疲勞)電鏡:肌纖維由肌膜\肌漿網(wǎng)系統(tǒng)\

肌原纖維\細(xì)胞骨架&細(xì)胞器(核和線粒體等)組成概念A(yù)TP酶染色pH4.3IIaIIIbNMJMHE染色

調(diào)節(jié)蛋白包括原肌球蛋白(tropomyosin)

肌鈣蛋白(troponin)

伴肌動蛋白(nebulin)

在Ca++作用下,收縮蛋白與調(diào)節(jié)蛋白完成肌肉收縮&舒張,所需能量來自ATP,由線粒體氧化代謝提供概念第二節(jié)周期性癱瘓PeriodicParalysis

周期性癱瘓?zhí)攸c(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的弛緩性肌無力,

發(fā)作時(shí)可伴血鉀水平異常,發(fā)作間期肌力正常概念分為三型

低鉀型(最多見)

高鉀型正常血鉀型低血鉀型周期性癱瘓(hypokalemicperiodicparalysis,HoPP)常染色體顯性遺傳鈣通道病病因&發(fā)病機(jī)制部分為甲亢性周期性癱瘓可為家族性,我國多為散發(fā)病例

離子通道病(ionchanneldisease)

離子通道功能異常引起的一組疾病主要侵犯神經(jīng)&肌肉系統(tǒng),也可累及心臟&腎臟病因&發(fā)病機(jī)制周期性癱瘓是Ptacek(1991)首先提出的第一個(gè)離子通道病

低血鉀型周期性癱瘓(HoPP):是1q32染色體編碼二氫吡啶受體的基因突變也與11q13-q14&17q23.1-q25.3位點(diǎn)突變有關(guān)

高血鉀型&正常血鉀型周期性癱瘓

--骨骼肌鈉通道病病因&發(fā)病機(jī)制

致病基因均位于17q23.1-25.3的SCN4A(編碼骨骼肌鈉通道的a-亞單位)主要病變--肌漿網(wǎng)空泡化,肌原纖維被圓形

&卵圓形空泡分隔,空泡內(nèi)含透明液體&少數(shù)糖原顆粒病理電鏡:空泡由肌漿網(wǎng)終末池&橫管擴(kuò)張形成,

病變晚期肌纖維變性20~40歲多發(fā),男性較多,隨年齡↑發(fā)作次數(shù)↓臨床表現(xiàn)

常在夜晚&晨醒時(shí)發(fā)病肌無力由雙下肢→延及雙上肢,四肢對稱性軟癱,

近端較重,肌張力減低,腱反射減弱&消失,尿便正常,發(fā)作持續(xù)6~24h&1~2d,個(gè)別可長達(dá)1w

最早癱瘓的肌肉先恢復(fù),恢復(fù)時(shí)可伴多尿\大汗\

麻痹肌酸痛&僵硬,發(fā)作間期正常部分病例心率緩慢\室性早搏等發(fā)作頻率不等,數(shù)周\數(shù)年1次或每天發(fā)作2.誘因臨床表現(xiàn)

注射胰島素腎上腺素皮質(zhì)類固醇大量葡萄糖

飽餐\酗酒過勞劇烈運(yùn)動寒冷感染創(chuàng)傷情緒激動焦慮月經(jīng)前驅(qū)癥狀肢體酸痛\麻木感\(zhòng)煩渴多汗\少尿

\面色潮紅\嗜睡\惡心\恐懼等此時(shí)活動有時(shí)可抑制發(fā)作

我國多見,男性居多發(fā)作與甲亢嚴(yán)重程度無關(guān)臨床表現(xiàn)與低血鉀型類同發(fā)作多在覺醒時(shí)\運(yùn)動&飽食后,持續(xù)數(shù)日心律失常較多

T3\T4\TSH檢測臨床表現(xiàn)3.甲亢性周期性癱瘓

血清鉀降至3.5mmol/L以下可低至1~2mmol/L,尿鉀減少,血鈉可升高

ECG典型低鉀性改變

(U波,P-R間期\Q-T間期延長,S-T段下降)EMG電位幅度降低&消失嚴(yán)重者電刺激無反應(yīng)臨床表現(xiàn)4.散發(fā)性病例發(fā)作期1.HoPP診斷

發(fā)作性的臨床表現(xiàn)發(fā)作時(shí)伴血清鉀降低補(bǔ)鉀&醋氮酰胺治療有效注意家族史診斷&鑒別診斷HoPP散發(fā)病例需排除原發(fā)性醛固酮增多癥\腎小管酸中毒,

噻嗪類利尿劑&皮質(zhì)類固醇引起反復(fù)低血鉀,Guillain-Barré綜合征等急性鋇中毒可引起四肢癱\眼瞼下垂\發(fā)音&吞咽困難,我國四川常見,須注意鑒別診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

(2)高血鉀型周期性癱瘓(hyperkalemicperiodicparalysis,HyPP)Tyler(1951)首先報(bào)告,罕見,北歐國家多見,

我國報(bào)告不足10例,常染色體顯性遺傳

10歲前發(fā)病,男女相等,運(yùn)動后發(fā)作,饑餓\寒冷&攝鉀可誘發(fā),肌無力始于下肢→軀干\上肢或頸肌&眼外肌發(fā)作短暫,<1h,每日至每年數(shù)次,

應(yīng)與醛固酮缺乏癥\腎功能不全\腎上腺皮質(zhì)功能低下&

過量服用氨苯喋啶等引起高血鉀型癱瘓鑒別預(yù)防首選乙酰唑胺(diamox)125~250mg,p.o,3次/d

或雙氫克尿塞25mg,3次/d診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

(3)正常血鉀型周期性癱瘓(normalkalemicperiodicparalysis)--常染色體顯性遺傳或遺傳方式未定罕見,多10歲前發(fā)病,夜間或晨起時(shí)發(fā)作性肌無力,

嚴(yán)重時(shí)不能移動肢體,但呼吸&吞咽極少受累發(fā)作持續(xù)時(shí)間長,數(shù)d至數(shù)w,通常>10d

患者常極度嗜鹽,限鹽或補(bǔ)鉀可誘發(fā),血清鉀正常發(fā)作時(shí)i.v滴注大量生理鹽水癱瘓可恢復(fù)或無反應(yīng)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

1.發(fā)作的治療

重癥:10%氯化鉀10~15ml加入500ml輸液中i.v滴注,

口服補(bǔ)鉀防治HoPP急性發(fā)作:10%氯化鉀/10%枸櫞酸鉀20~50ml,24h總量10g,

分次p.o,無效時(shí)加量,直至好轉(zhuǎn)①