清創(chuàng)縫合急診小講課

清創(chuàng)縫合急診小講課第一頁，共五十三頁，2022年，8月28日清創(chuàng)術的定義：對新鮮開放性污染傷口進行清洗去污、清除血塊和異物、徹底切除被污染和遭嚴重破壞失去生機的組織，使之盡量減少污染，甚至變成清潔傷口，達到一期愈合，有利受傷部位的功能和形態(tài)的恢復。第二頁，共五十三頁，2022年，8月28日各種組織處理原則1

1皮膚可切除皮緣2～3mm，對頭、面、手和外陰部皮膚可不切除。2皮下組織和筋膜凡失活的均應切除，筋膜切開要夠大，必要時可用“＋”字或“I”字形切開，或作菱形切除，以減少筋膜腔壓力。3肌肉要徹底切除一切失活的肌肉組織，凡見顏色暗紅，失去正常張力，刺激肌纖維不收縮，切開時不出血的肌肉組織均應切除。4骨骼對完全游離的小骨片應去除，較大的游離骨片清洗后放回原位，以免發(fā)生骨缺損；一切與骨膜或軟組織相連的骨片均應保留，徹底清創(chuàng)后即將骨折斷端復位，并可應用簡單有效的內固定。但對火器傷骨折不宜作內固定，術后采用牽引或石膏固定。第三頁，共五十三頁，2022年，8月28日各種組織處理原則25肌腱在平時對傷口整齊的切割傷，如污染不重，在傷后6～8小時內獲得徹底清創(chuàng)者，可作肌腱初期縫合術，否則留待作二期縫合。火器傷一律不作肌腱初期縫合術。6神經(jīng)處理原則與肌腱相同。7血管對四肢主要動脈傷，清創(chuàng)后應將主要血管修復，以免肢體壞死或缺血。對非主要血管要妥善結扎止血。第四頁，共五十三頁，2022年，8月28日清創(chuàng)時間嚴格地講，清潔傷口是很少的；意外創(chuàng)傷的傷口難免有程度不同的污染；如污染嚴重，細菌量多且毒力強，8小時后即可變?yōu)楦腥緜?。頭面部傷口局部血運良好，傷后12小時按污染傷口行清創(chuàng)術。第五頁，共五十三頁，2022年，8月28日[適應證]各種類型開放性損傷視為新鮮傷口，具備以下條件者：

1.傷后6～8h以內者。

2.傷口污染較輕，不超過傷后12h者。

3.頭面部傷口，一般在傷后24—48h以內，爭取清創(chuàng)后一期縫合。第六頁，共五十三頁，2022年，8月28日[禁忌證]污染嚴重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流。第七頁，共五十三頁，2022年，8月28日[術前準備]1.清創(chuàng)前須對傷員進行全面檢查，如有休克，應先搶救，待休克好轉后爭取時間進行清創(chuàng)。2.如顱腦、胸、腹部有嚴重損傷，應先予處理。如四肢有開放性損傷，應注意是否同時合并骨折，攝X線片協(xié)助診斷。3.應用止痛和術前鎮(zhèn)痛藥物。4.如傷口較大，污染嚴重，應預防性應用抗生素，在術前1小時，如手術時間＞4h術中追加，術畢分別用一定量的抗生素。第八頁，共五十三頁，2022年，8月28日[術前準備]5.注射破傷風抗毒素：輕者用1500U，重者用3000U.6.了解、熟悉病人病情。與病人或家屬談話，做好各種解釋工作，如行一期縫合的原則。若一期縫合發(fā)生感染的可能性和局部表現(xiàn)，若不縫合下一步的處理方法，解釋傷合功能、美容的影響等。爭取清醒病人配合，并簽署有創(chuàng)操作知情同意書。7.器械準備無菌手術包、肥皂水、無菌生理鹽水、3%雙氧水、碘伏、無菌注射器、2%利多卡因、繃帶、膠布、止血帶等。8.戴帽子、口罩、手套。第九頁，共五十三頁，2022年，8月28日第十頁，共五十三頁，2022年，8月28日并發(fā)癥第十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日[麻醉]上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。較小較淺的傷口可使用局麻；較大復雜嚴重的則可選用全麻。第十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日[手術步驟]1.洗刷在完善的麻醉和止血帶下進行洗刷。先用無菌紗布覆蓋傷口。剃去傷口周圍毛發(fā)。如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮膚，沖洗干凈后擦干。取去覆蓋傷口的紗布，先用肥皂水（加雙氧水）反復多次蘸洗傷口，后用自來水或者生理鹽水沖洗創(chuàng)面及傷道，清除明顯的異物、血塊和脫落的壞死組織，洗刷時避免污水流入傷口內，以傷口為最高點。經(jīng)上述處理后，用碘酒、酒精按常規(guī)消毒皮膚和鋪無菌手術巾。第十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日[手術步驟]2.清創(chuàng)檢查傷口：術者清創(chuàng)前應該檢查傷口內有無血凝塊及異物，并檢查傷口深度，有無合并神經(jīng)、血管、肌腱與骨骼損傷，在此過程中若遇有較大的出血點，應予以止血。清創(chuàng)過程中必須要熟悉局部解剖，有一定的操作順序，根據(jù)一定的方向，按層次、按組織循序進行。特別注意清除失去活力的組織，熟悉傷情，準確判斷組織的創(chuàng)傷程度第十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日清理傷口：清除傷口周圍皮膚邊緣l一2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮膚應予以去除。若切口過小，應擴大切口充分暴露。一般從傷口兩端沿縱軸延長，深筋膜也應當做相應的切開，徹底止血，小的滲血可壓迫止血，較大出血予以結扎，徹底取凈傷口內的異物，剪除傷口內失去活力的組織，由淺入深仔細清除，但不應將不該切除的組織一并切除。對于手、面部及關節(jié)附近的傷口更應特別注意。脂肪組織易發(fā)生壞死、液化而致感染，失去活力的筋膜會影響傷口的愈合，均應盡量予以切除。第十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日去除壞死和失去活力的肌肉組織：凡夾捏不收縮，切開不出血或無顏色改變的肌肉組織，都要徹底切除或剪除。污染明顯與骨膜分離的小碎骨片可以去除，較大的游離骨片或與軟組織相連的小骨片，予以保留，放回原位，以恢復解剖形態(tài)及功能，關節(jié)囊內的小游離骨片必須徹底清除。第十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日傷口擴大和清創(chuàng)：對較深的傷口需擴大傷口，以便充分顯露傷道深部。傷口延長的方向應與皮紋方向一致，在四肢一般可沿其縱軸切開；經(jīng)過關節(jié)部位的切口應作“S”形切開，以免疤痕攣縮影響功能。要盡可能徹底切除失去活力的組織，清除異物和血塊。操作要由淺入深，先外而內，分片分層切除，有次序進行，以免遺漏。要徹底止血。對貫通傷應在入口和出口兩處分別進行處理。對較深的盲管傷，必要時可從側切開進行清創(chuàng)或引流，以便清除所有異物和壞死組織。對離開傷道較遠較小的金屬異物，如取出有困難，可暫不取出，以免過多地損傷健康組織。第十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日[手術步驟]3.沖洗刷洗清創(chuàng)后，應先使用無菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面，再用1‰的新潔爾滅溶液（或洗必泰、杜滅芬等溶液）浸泡創(chuàng)面3分鐘。為減少厭氧菌感染，可用3%的過氧化氫溶液浸泡，最后再用生理鹽水沖洗一次。更換手術臺上最上層已污染的無菌巾單。清創(chuàng)用過的手術器械及手術者的雙手也需用新潔爾滅浸泡。至此，清創(chuàng)術才結束。第十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日[手術步驟]4.傷口閉合縫合傷口遵循清創(chuàng)縫合原則完成符合縫合要求的傷口，經(jīng)上述步驟處理的傷口則為清潔傷口，再用無菌鹽水沖洗傷口。如手術臺面無菌巾已浸透，則應加蓋無菌巾。縫合傷口，由深層向淺層按局部的解剖層次進行縫合。避免遺留無效腔，防止形成血腫，縫合時松緊度要適宜，以免影響局部血運?？p合時注意避免傷口邊緣的血管神經(jīng)肌腱等組織結構。用間斷縫合法縫合皮下組織后，消毒傷口周圍的皮膚，間斷縫合法縫合皮膚。對齊皮緣，擠出皮下積血，再次消毒皮膚，覆蓋無菌紗布，并妥善包扎固定。

第十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日傷口縫合在平時，對傷后在6～8小時內得到徹底清創(chuàng)的傷口，可作初期縫合。如皮膚有缺損，可作植皮覆蓋創(chuàng)面。對創(chuàng)面大、滲血多、污染重、處理較晚的傷口，應置引流48小時。在戰(zhàn)時，對火器傷的傷口，在清創(chuàng)后，除頭、面、手、外陰部作定點縫合外，一律不作初期縫合，而留待作延期縫合或二期縫合。第二十頁，共五十三頁，2022年，8月28日圖1傷口第二十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日圖2刷洗皮膚第二十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日圖3生理鹽水沖洗傷口第二十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日圖4切除傷口皮緣第二十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日圖5切除失去活力的筋膜

第二十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日圖6縫合、引流

第二十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日[術中注意事項]1.傷口清洗是清創(chuàng)術的重要步驟，必須反復用大量生理鹽水沖洗，務必使傷口清潔后再作清創(chuàng)術。選用局麻者，只能在清洗傷口后麻醉。2.清創(chuàng)時既要徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護和保留存活的組織，這樣才能避免傷口感染，促進愈合，保存功能。3.組織縫合要避免張力太大，以免造成缺血或壞死。第二十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日[術后處理]1.對有骨與關節(jié)損傷，血管、神經(jīng)、肌腱傷修復術后和植皮術后，均應用石膏固定肢體。2.維持適當體位如傷肢適當抬高，以減輕腫脹；胸腹部臟器傷術后取半臥位等。3.抗菌素與破傷風抗毒素的作用繼續(xù)應用有效的廣譜抗菌素。對未注射過破傷風類毒素作自動免疫，傷后又未注射過破傷風抗毒素者，應補充注射破傷風抗菌素1500～3000單位。4.密切觀察全身情況，預防及治療并發(fā)癥。5.密切觀察傷肢血循環(huán)及傷口情況，注意預防傷口感染和繼發(fā)性出血。第二十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日縫合技術縫合(suture)是將已經(jīng)切開或外傷斷裂的組織、器官進行對合或重建其通道，恢復其功能。是保證良好愈合的基本條件，也是重要的外科手術基本操作技術之一。不同部位的組織器官需采用不同的方式方法進行縫合。第二十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日縫合步驟以皮膚間斷縫合為例說明縫合的步驟：1.進針縫合時左手執(zhí)有齒鑷，提起皮膚邊緣，右手執(zhí)持針鉗，針尖對準進針點借助術者自身腕部和前臂的外旋力量于原位旋轉持針器，順著縫針的弧度將縫針隨之刺入皮膚，經(jīng)組織的深面達對側相應點穿出縫針的頭端部分。第三十頁，共五十三頁，2022年，8月28日縫合步驟2．夾針

可用有齒鑷固定于原位，然后，用持針器夾住針體（后1／3弧處）。

3．出針

順針的弧度完全拔出縫針和帶出縫線，由第一助手打結，第二助手剪線，完成縫合步驟。第三十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日縫合步驟（1）進針（2）（3）夾針（4）出針第三十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日第三十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日第三十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日第三十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日第三十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日第三十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日縫合的基本原則1.保證縫合創(chuàng)面或傷口的良好對合。

縫合應分層進行，按組織的解剖層次進行縫合，使組織層次嚴密，不要卷入或縫入其他組織，不要留殘腔，防止積液、積血及感染?？p合的創(chuàng)緣距及針間距必須均勻一致。第三十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日縫合的基本原則2.注意縫合處的張力

結扎縫合線的松緊度應以切口邊緣緊密相接為準，不宜過緊。

3.縫合線和縫合針的選擇要適宜第三十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日常見縫合方法1.單純間斷縫合（interruptedsuture）：應用最多，每縫一針單獨打結，多用在皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜的縫合。第四十頁，共五十三頁，2022年，8月28日常見縫合方法2.連續(xù)縫合法(continoussuture)：在第一針縫合后打結，繼而用該縫線縫合整個創(chuàng)口，結束前的一針，將重線尾拉出留在對側，形成雙線與重線尾打結。第四十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日常見縫合方法

3．8字縫合：由兩個間斷縫合組成，縫扎牢固省時，常用于腱膜等的縫合。第四十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日常見縫合方法

4.間斷垂直褥式外翻縫合法(HorizontalMattressSuture)：常用于皮膚的縫合。第四十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日常見縫合方法

5.荷包縫合法：在組織表面以環(huán)形連續(xù)縫合一周，結扎時將中心內翻包埋。常用于胃腸道小切口或針眼的關閉、闌尾殘端的包埋、造瘺管在器官的固定等。第四十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日其它縫合方法連續(xù)鎖邊縫合法(locksuture)：縫合過程中每次將線交錯，多用于胃腸道斷端的關閉，皮膚移植時的縫合。第四十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日其它縫合方法

間斷垂直褥式內翻縫合法：

又稱倫孛特(Lembert)縫合法，常用于胃腸道吻合時縫合漿肌層。第四十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日其它縫合方法

間斷水平褥式內翻縫合法：

又稱何爾斯得（Halsted）縫合法，多用于胃腸道漿肌層縫合。第四十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日其它縫合方法

連續(xù)水平褥式漿肌