深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞癥

深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞癥第一頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日基本概念易患因素病理生理臨床表現(xiàn)診斷策略危險分層溶栓治療抗凝治療2008ES指南EuropeanHeartJ,2008,29:2276-2315

第二頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日推薦類別

I類:已證實和(或)一致認為某診療措施有益、有用和有效。II類:關于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同觀點。其中

IIa類:傾向于有用和(或)有效;IIb類:尚不能充分說明有用和有效。III類:已證實或一致認為某診療措施無用和無效，在有些病例中可能有害，不推薦使用。第三頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日證據(jù)水平的分級A級為證據(jù)來自多項隨機對照臨床試驗或薈萃分析；B級為證據(jù)來自單項隨機對照臨床試驗或非隨機研究；C級為證據(jù)來自小型研究和(或)專家共識第四頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日我們先了解幾個基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺動脈血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺動脈病變基礎上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。第五頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日基本概念深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內形成凝血塊（血栓）。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。靜脈血栓栓塞癥（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段，統(tǒng)稱為VTE.第六頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日要樹立VTE觀念為什么要有VTE觀？PTE＋DVT=VTEDVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism，VTE）引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），下肢的深靜脈較粗大，形成大的血栓，當DVT的血栓脫落沿著靜脈走行進入右心，由右心室射出到肺動脈，血栓與相吻合的肺血管相嵌形成了PTE.

DVT是因，PTE是果。在臨床中，腦中有“弦”，要想到DVT，識別PTE.第七頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日DVT-PTE的病理演變

大約80%的PTE患者由DVT引起，主要由無癥狀的DVT引起。

50%的DVT最終形成PTE

第八頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日血液瘀滯血液的高凝狀態(tài)靜脈系統(tǒng)內皮損傷靜脈血栓形成的危險因素肺栓塞PE血栓PTE99%靜脈血栓DVT90%下肢DVT75-90%第九頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日強易患因素（OD>10）中等易患因素（OD2-9）弱易患因素（OD<2）骨折（髖或腿部）關節(jié)置換術外科大手術嚴重創(chuàng)傷脊柱損傷膝關節(jié)鏡手術中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病化療慢性心肺功能不全激素替代治療惡性腫瘤口服避孕藥中風癱瘓懷孕/產后既往血栓栓塞病史易栓傾向臥床>3天長期坐位姿勢（如長時間乘車或飛機旅行）高齡腹腔鏡手術肥胖懷孕/產前靜脈曲張DatafromCirculation,2003靜脈血栓栓塞的危險因素第十頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日VTE相關的易栓傾向——原發(fā)性

遺傳性

factorVleiden導致蛋白C活化抵抗凝血酶原20210基因突變抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏獲得性抗磷脂抗體綜合征高同型半胱氨酸血癥小于40歲，原因不明反復發(fā)作，有陽性家族史

第十一頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日表2.

VTE常見獲得性危險因素高齡動脈疾病包括頸動脈和冠狀動脈病變肥胖吸煙慢性阻塞性肺疾病VTE病史或家族史近期手術史、創(chuàng)傷或活動受限如中風急性感染長時間旅行腫瘤妊娠、口服避孕藥或激素替代治療第十二頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內分泌神經(jīng)科腎科兒科婦產科ＶＴＥ外科和內科心臟科如此多的危險因素，致使ＶＴＥ

——“漫山遍野”神經(jīng)外科血液科泌尿外科創(chuàng)傷外科心胸外科第十三頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日住院患者肺栓塞發(fā)生率的危險性分組組別 DVT（％）致命PTE（％）普通內科 15 1普外和婦科手術 15－20 1神經(jīng)外科 15－20 1泌尿外科 15－20 5全膝置換 40－70 5髖關節(jié)置換 40－70 1－2髖部骨折 40－70 1－5Chest1989,95:38s第十四頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日病理栓塞部位多部位，雙側右側，下肺葉栓子形態(tài)肺梗死慢性血栓栓塞性肺動脈高壓第十五頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日病理栓塞部位多部位，雙側右側，下肺葉栓子形態(tài)肺梗塞第十六頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日深靜脈血栓致死性肺栓塞第十七頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日血栓發(fā)生部位下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈第十八頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日肺栓塞病理血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多（由于現(xiàn)在治療穿刺、置管的增多）右心腔為什么？多發(fā)多于單發(fā),雙側多于單側下肺多于上肺，右側多于左側第十九頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日肺栓塞病理深靜脈可能是一處也可能是多處血栓脫落，即使是一處，那么試想長長的血栓在運行過程中會被打碎，經(jīng)過心臟很容易打碎，所以多發(fā)多于單發(fā),雙側多于單側。因為重力作用，下肺多于上肺右肺開口低，所以右肺多于左肺有時候近心端血栓脫落，遠心端漸次脫落，所以，肺栓塞有時會反復發(fā)生第二十頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日肺梗死很少出現(xiàn)肺泡內氣體彌散肺動脈支氣管動脈第二十一頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日呼吸功能改變血液動力學改變神經(jīng)體液介質變化病理生理第二十二頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日呼吸功能改變通氣/血流比失調生物活性因子血流重分布肺泡表面活性物質↓低氧血癥支氣管痙攣肺不張

累及胸膜胸腔積液肺泡內滲出↑毛細血管通透性↑第二十三頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日血液動力學改變機械阻塞肺動脈收縮肺動脈高壓室間隔左移左心排量↓右心室急劇擴大低血壓急性肺源性心臟病右心衰竭休克心絞痛冠脈灌注↓第二十四頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日病理生理肺血流受損25%～30%時平均肺動脈壓輕度升高肺血流受損30%～40%時平均肺動脈壓可達30mmHg以上，右室平均壓可升高；肺血流受損40%～50%時平均肺動脈壓可達40mmHg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降；肺血流受損50%～70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動脈高壓；肺血流受損＞85%可導致猝死。第二十五頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日病理生理右室超負荷可導致腦鈉肽、腦鈉肽前體及肌鈣蛋白等血清標記物升高，預示患者預后較差。大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導致右冠狀動脈供血減少，右室心肌氧耗增多，可導致心肌缺血和心源性休克甚至死亡。第二十六頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日肺栓塞的自然病程PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后3－7天；10％患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時內。5－10％PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50％患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據(jù)；90％死亡病例是未治療過的，只有10％死亡病例是被治療的0.5－5％的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50％在三個月內復發(fā)第二十七頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)學習了VTE的危險因素和病理生理，現(xiàn)在我們進入臨床部分我們先看一下流行病學特點第二十八頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日

死亡率高對51645例住院患者的研究表明PE發(fā)生率為1%；1對1971-1995年12項住院死亡者常規(guī)尸解的研究、10-37%的死亡與肺栓塞（PE）有關2/3死亡于發(fā)病1-2小時內

發(fā)病隱匿80%PE患者起病時無臨床癥狀3

；尸解證實的PE中70%為臨床醫(yī)生漏診；PE發(fā)生后存活>1小時者中僅29%得到診斷得到診斷/治療者中92%可存活，8%死亡。VTE是沉寂的“殺手”?。?！The7thACCPGuideline,Chest2004;126:338s第二十九頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日PTE的特點高發(fā)病率高病死率高致殘率多發(fā)而少見——根源：高漏診率、高誤診率——所以及時準確的診斷，規(guī)范化治療至關重要第三十頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日DVT和PE常常是臨床靜寂的

從上面的統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出：識別不識別，診斷不診斷，干預不干預，結果是截然不同的。為什么多發(fā)而少見？為什么漏診率高？誤診率高？因為無臨床特異性我們怎么識別？該有怎樣的臨床思維？又回到了VTE觀對高危人群出現(xiàn)可疑征象，一定要給予重視，進入肺栓塞診斷程序。就是說：在重要的、比較多發(fā)的、但臨床癥狀并不突出的疾病，必然要采取這種診斷策略。在高危人群中識別可疑征象至關重要第三十一頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日

冰山一角

如何，

我們能感知冰山的存在？

如何，

我們能規(guī)避冰山的撞擊？

那就是提前做好功課，

了解ＶＴＥ的危險因素

加強預防和識別

ＤＶＴ和ＰＴＥ的意識約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)

2,3第三十二頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日癥狀

——非特異性，務需提高警惕呼吸困難/氣促/勞力性氣促胸痛咯血暈厥休克----肘靜脈壓監(jiān)測的重要性煩躁不安、驚恐其他，深靜脈血栓表現(xiàn)等第三十三頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日體征一般體征：呼吸系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)：下肢DVT的癥狀和體征發(fā)熱（多低熱），呼吸變快，心率增加，血壓變化、紫紺等哮鳴音和（或）濕羅音，肺不張胸腔積液頸靜脈充盈、搏動P2亢進及其它病理性雜音第三十四頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日下肢DVT的癥狀和體征主要表現(xiàn)：患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重約半數(shù)或以上下肢靜脈血栓的患者無自覺臨床癥狀和明顯體征第三十五頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)肺栓塞及梗塞癥候群肺動脈高壓及右心功能不全癥候群低心排癥候群深靜脈血栓癥候群第三十六頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日影響臨床過程與結果的因素：

栓子的大小和數(shù)量無癥狀多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔導致臨床表現(xiàn)基礎心肺儲備功能個體反應的差異猝死血栓溶解快慢第三十七頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性

要善于結合高危因素從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問題

——腦中有“弦”

需及時行輔助檢查確診第三十八頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日臨床可能性評分系統(tǒng)

任何相關的臨床癥狀、體征和常規(guī)的實驗室檢查都不能排除和診斷PE，但應高度懷疑急性肺栓塞對于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據(jù)其病史、癥狀和體征，進行臨床可能性評分，以利于進一步的檢查。第三十九頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日加拿大wells評分因素分值易患因素既往DVT或PE病史最近接受過手術或有臥床病史腫瘤+1.5+1.5+1癥狀咯血+1體征心率>100次/分有DVT的體征+1.5+3PE可能性評估（3levels）低中等高總分0-12-6≥7PE可能性評估（2levels）

PE可能性小

PE可能性大總分0-4>4第四十頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日

Geneva評分

因素分值易患因素年齡>65歲既往DVT或PE病史

1個月內有過外科手術或骨折病史惡性腫瘤+1+3+2+2癥狀單側下肢疼痛咯血+3+2體征心率75-94次/分≥95次/分下肢單側水腫或有觸痛+3+5+4PE可能性評估低中等高總分0-34-10≥11第四十一頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)+初步檢查確診檢查危險因素+癥狀體征初步檢查有無DVT尋找誘發(fā)因素疑診確診求因診斷策略——三步法第四十二頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日ST-T改變,SⅠQⅢTⅢ征,電軸右偏，肺性P波診斷初步檢查1.血漿D-二聚體：2.動脈血氣分析：3.心電圖：4.X線胸片：5.超聲心動圖：6.下肢深靜脈超聲：排除價值低氧，低碳酸血癥；部分正常肺動脈阻塞征：區(qū)域性肺血管紋理改變肺動脈高壓征及右心臟擴大征：肺組織繼發(fā)改變：尖端指向肺門，底部朝向胸膜的楔形影。重癥可見第四十三頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日確診檢查1.螺旋CT：2.放射性核素肺通氣/血流灌注掃描：3.磁共振顯像：4.肺動脈造影：CTPA最常用MRPA有創(chuàng)檢查用于碘造影劑過敏者直接征象：半月型、環(huán)型充盈缺損（附壁），完全梗阻及軌道征間接征象：肺野楔形密度影，盤狀肺不張，中心肺動脈擴張第四十四頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日明確有無DVT

下肢深靜脈檢查：

1、血管超聲多普勒檢查

2、放射性核素或X線靜脈造影求因尋找誘發(fā)因素原發(fā)性及繼發(fā)性危險因素第四十五頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日肺栓塞診斷方法心電圖超聲心動圖D－二聚體靜脈加壓超聲（CUS）檢查通氣-血流灌注顯像(V/Qscan)CT肺動脈造影SⅠQⅢTⅢ征;II、III、AVF及V1-4T波改變和ST段異常;肺型P波;完全或不完全性右束支傳導阻滯對可疑非高危PE的診斷意義不大，敏感性只有60~70%，而且陰性結果也不能排除PE；直接征象有：右心血栓；間接征象有：右室擴張，右肺動脈內徑增加，肺動脈壓增高敏感性95％，特異性40％腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽性預測值不高對于臨床低中可能性的PE患者，D－二聚體陰性（<500ng/L）可排除診斷，不需進一步影像學檢查對于臨床高可能性的PE患者，D－二聚體正常也不能排除診斷對診斷DVT的敏感性達90％，特異性達95%單層螺旋CT陰性或對造影劑過敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進一步排除診斷具有重要的PE診斷或排除診斷意義，其特異性高，檢測結果正常或接近正常時可基本排除PE；V/Q掃描高度可能時PE可能性也高，但應進一步檢查明確診斷?？勺鞒龆我陨戏嗡ㄈ\斷。單層螺旋CT(SDCT）特異性達90%，但敏感性只有70%，因此SDCT陰性者，必須行下肢靜脈加壓超聲排除診斷多層螺旋CT（MDCT）特異性96%，敏感性達83%，可作為PE的一線確診手段是診斷PE的金標準，但因是有創(chuàng)性檢查，可能造成致命性并發(fā)癥，目前多被CTPA取代第四十六頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日ECG示SIQIIITIIIRBBBI導II導III導

第四十七頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日ECG示V1－V4導T波倒置V1V3V2V4第四十八頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日第四十九頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日主肺動脈內騎跨血栓第五十頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日

左肺動脈干內的血栓向舌葉延伸第五十一頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）

是否具備立即進行肺動脈增強MDCT檢否 是

超聲心動圖右心負荷增強CT檢查

不增加增加陽性陰性

具備增強CT檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其他病因尋找其他病因缺乏其他檢查考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定

診斷策略1可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程第五十二頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）

評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗或評分規(guī)則）

低度或中度可能高度可能D－二聚體增強MDCT陰性陽性無肺栓塞有肺栓塞不治療增強MDCT不治療治療或進一步尋找其他原因

無肺栓塞有肺栓塞

不治療治療診斷策略2

可疑非高危急性肺栓塞診斷流程第五十三頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日診斷措施的具體推薦意見根據(jù)危險分層和臨床可能性，選擇適當?shù)脑\斷方法，針對不同的檢測結果做出診斷?？梢傻母呶E推薦急診CT或床邊心臟彩超進行診斷（1C）可疑的非高危PE應根據(jù)臨床可能性選擇診斷策略（1A）推薦在急診科采用高敏的方法急查D-D二聚體；盡量減少影像學和放射線檢查（1A）可以考慮行下肢靜脈加壓超聲尋找DVT，如果結果是陽性，可避免進一步的影像學檢查（IIb-B）不推薦行心臟超聲進行診斷（IIIC）當臨床評價和非創(chuàng)影像學檢查結果有差異時，應考慮行肺動脈造影（IIa-C）臨床可能性不同診斷標準不同（1B）第五十四頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日降主動脈瘤破裂夾層動脈瘤食道破裂縱膈氣腫第五十五頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日2000年ESC急性肺栓塞臨床分型大面積肺栓塞（massivePTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg或較基礎值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非大面積肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面積肺栓塞標準的肺栓塞。次大面積肺栓塞（submassivePTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。第五十六頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日

2008年急性肺栓塞危險分層的主要指標

臨床特征 休克

低血壓a右心室功能不全

超聲心動圖示右心擴大 運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴大

BNP或NT-proBNP升高

右心導管術示右心室壓力增大心肌損傷標志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽性

a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。

第五十七頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日2008年新版指南取消臨床分型，代之以危險分層。原因：急性肺栓塞嚴重程度與肺動脈內血栓的形態(tài)、大小，分布和血栓量的多少不呈平行關系。急性肺栓塞的嚴重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險程度密切相關。第五十八頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日2008年急性肺栓塞危險分層早期死亡風險 危險分層指標 推薦治療臨床表現(xiàn)右心室功能不全心肌損傷 （休克或低血壓）高危 + a a 溶栓或栓子切除術(>15%)中危－ + +

(3％-15％)－ + －住院治療

－ － +

低危(<1%) － － － 早期出院或院外治療

非高危a:當出現(xiàn)低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。第五十九頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日急性肺栓塞可分為三類綜合征

有助于估計預后和指導治療方案的制定

分類臨床表現(xiàn)治療大塊肺栓塞收縮壓≤90mmHg或組織灌注差或多器官功能衰竭＋左或右或雙側肺動脈栓子溶栓治療或肺動脈血栓摘除術或腔靜脈濾器植入＋抗凝治療次大塊肺栓塞血流動力學穩(wěn)定但合并中－重度右室功能不全或擴張抗凝治療＋溶栓或肺動脈血栓摘除術或腔靜脈濾器植入（有爭議）輕－中度肺栓塞血流動力學穩(wěn)定右室大小和功能正常抗凝治療第六十頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日PE治療一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動脈血栓摘除術經(jīng)靜脈導管破碎和抽吸血栓靜脈濾器僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者第六十一頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日PE治療：一般處理重癥監(jiān)護，檢測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化防止栓子再次脫落，絕對臥床，保持大便通暢，避免用力適當使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛第六十二頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日呼吸支持經(jīng)鼻導管或面罩吸氧嚴重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機械通氣或經(jīng)氣管插管機械通氣注：呼吸末正壓會降低靜脈回心血量，加重右心衰避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血PE治療：呼吸循環(huán)支持治療第六十三頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺(IIa-B）血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素（1C)；擴容治療會加重右室擴大，減低心排出量，不建議使用，液體負荷量控制在500ml內。（IIIB)PE治療：呼吸循環(huán)支持治療第六十四頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日PE治療：溶栓治療2008年溶栓建議心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。(1A)高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r可采用導管碎栓或外科取栓。(IIb-C)導管內溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。(IIb-B)

對于一些中危患者全面權衡出血獲益風險后可給予溶栓治療。低危患者不推薦溶栓治療。(IIIB)第六十五頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日溶栓治療時間窗溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復發(fā)后2周以內，癥狀出現(xiàn)48小時內溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。第六十六頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日

溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬IU靜脈負荷，給藥時間30分鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時

快速給藥：150萬IU靜點2小時尿激酶：4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時

快速給藥：300萬IU靜點2小時rt-PA

：100mg靜點2小時

或0.6mg/Kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）經(jīng)導管肺動脈內局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢。因此這種給藥方式應盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風險第六十七頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證任何時間出血性或不明原因的腦卒中

6個月內缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤

3周內大創(chuàng)傷、外科手術、頭部損傷近一月內胃腸道出血已知的活動性出血相對禁忌證

6個月內短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)

晚期肝病感染性心內膜炎活動性消化性潰瘍第六十八頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日初始抗凝治療急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。長期抗凝治療急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。PE治療：抗凝治療第六十九頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應開始抗凝治療。(1C)高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委煛＃?A）中、低危患者抗凝治療是基本的治療措施。（1A）PE抗凝治療第七十頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日VitaminK拮抗劑(INR2.0-3.0)≥3月LMWHorUFH或磺達肝癸至少5天(untilINR>2)初始治療（懷疑PE開始）長期治療急性PE推薦在第一天即啟用VKA+PE抗凝治療方案第七十一頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日常用的抗凝藥物常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝素口服抗凝藥：華法林注：阿司匹林和氯比格雷不推薦應用于治療靜脈血栓。第七十二頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日普通肝素抗凝治療普通肝素應用指征腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。高出血風險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。第七十三頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日普通肝素抗凝治療方法

常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間（APTT）,APTT至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。第七十四頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日

根據(jù)APTT調整普通肝素用量的方案APTT肝素劑量的調節(jié)秒控制倍數(shù)首劑負荷量80IU/kg靜脈推入,

隨后18IU/(kg.h)維持

<35<1.280IU/kg

再次靜脈推入,然后增加4IU/(kg.h)[22IU/kg.h]36451.21.540IU/kg

再次靜脈推入,然后增加2IU/(kg.h)46701.52.3維持原劑量71902.33.0將維持量減少2IU/(kg.h)>90>3.0停藥1h,隨后減量3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥第七十五頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日與普通肝素比，磺達肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無需監(jiān)測APTT。低分子肝素抗凝治療第七十六頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日低分子量肝素和磺達肝癸鈉給藥方案藥物 劑量 間隔時間Enoxaparin 1.0mg/kg 每12h一次（依諾肝素）or1.5mg/kg 每天一次Tinzaparin 175U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5mg(體重50kg) 每天一次（磺達肝素） 7.5mg(體重50–100kg) 10mg(體重100kg)第七十七頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日口服抗凝藥抗凝治療

最常用口服藥物為華法林，初期應與肝素重疊使用，直到INR達標（2.0－3.0）2天后再停用肝素。對于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)國際標準化比值（INR）調整劑量,長期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間第七十八頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日抗凝治療時程急性肺栓塞的抗凝時間長短應個體化，一般至少需要3個月。如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應長期抗凝治療。如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負荷，影像學檢查肺栓塞基本消失者應根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時程。第七十九頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日抗凝治療時程由暫時或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術）導致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為3個月。（1A）對于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個月，3個月后評估出血和獲益風險再決定是否長期抗凝治療，對于無出血風險且方便進行抗凝監(jiān)測的患者建議長期抗凝治療。（1A）對于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長期抗凝。（1A）對于靜脈血栓栓塞危險因素長期存在的患者應長期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。（1C）第八十頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日可疑患者體征、心電圖、超聲心動圖、D-二聚體、血氣分析、心肌酶高度可疑即可抗凝治療肺動脈增強CT或核素肺灌注危險分層（血壓、右心負荷、心肌酶）高危 中危 低危 溶栓抗凝院外抗凝急性肺栓塞診治流程第八十一頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日下腔靜脈濾器植入適應證肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者充分抗凝治療后肺栓塞復發(fā)者高危患者的預防：①廣泛、進行性靜脈血栓形成；②行導管介入治療或肺動脈血栓剝脫術者；③嚴重肺動脈高壓或肺心病者。

因濾器只能預防肺栓塞復發(fā)，并不能治療DVT，因此安裝濾器后如無抗凝禁忌仍需抗凝，防止進一步血栓形成。第八十二頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日肺栓塞特例孕婦肺栓塞的診治在妊娠過程中，血漿D-二聚體水平是升高的，D-二聚體陽性預測值在妊娠時更低所有用于檢測PE的檢查方法包括CT，對胎兒的影響較小，均可用于妊娠患者推薦使用低分子肝素抗凝，而不建議用VKA抗凝，但妊娠結束后可使用VKA抗凝治療需持續(xù)至妊娠結束后3個月第八十三頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日腫瘤患者肺栓塞治療腫瘤是VTE的主要誘發(fā)因素，但對無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者不推薦常規(guī)進行腫瘤篩查低分子肝素治療至少3-6個月，并應長期抗凝治療肺栓塞特例第八十四頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日肺栓塞合并右心血栓診治右心血栓是PE復發(fā)的高危因素，如果不治療，死亡率高達80-100%心臟超聲可確診右心血栓存在治療方法有溶栓治療和手術血栓清除術，二者效果比較缺乏試驗證據(jù)單獨抗凝治療效果差肺栓塞特例第八十五頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日急性肺栓塞并休克的處理首選溶栓治療溶栓藥物推薦rt-PA抗凝務求充分存在溶栓禁忌介入取栓碎栓手術治療充分抗凝，動態(tài)監(jiān)測第八十六頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日矛盾性栓塞發(fā)生原因——卵圓孔重新開放處理出現(xiàn)腦栓塞——介入、抗凝。防混合卒中臟器栓塞——抗凝、對癥，溶栓？肢體栓塞——溶栓？注意降肺動脈壓治療第八十七頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日肺栓塞合并心腔內血栓心腔內附壁血栓——抗凝心腔內漂浮血栓——溶栓第八十八頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日肺栓塞合并內臟出血適度抗凝，同時積極內臟止血權衡治療的風險效益比，謹慎進行相應治療第八十九頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日術后肺栓塞威脅生命——溶栓非高危——抗凝第九十頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日高齡患者的肺栓塞抗凝為主溶栓謹慎第九十一頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日靜脈內皮損傷血液成分異常血流狀態(tài)改變VTE以骨科手術為例，我們如何去思考？如何去發(fā)現(xiàn)？

冰山——VTE

的蛛絲馬跡，都有哪些高危因素？如何處理？

第九十二頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日靜脈內皮損傷手術操作與體位致靜脈折曲、扭轉、牽張復位與骨折端損傷止血帶壓迫或再灌注損傷電凝骨水泥聚合熱其它原因第九十三頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日靜脈內皮損傷

術中控制性低血壓血管內皮細胞缺氧？

……其它原因第九十四頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日血流狀態(tài)改變血流速度減慢制動腫脹壓迫血液濃縮、粘稠……渦流第九十五頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日原發(fā)性

繼發(fā)性

抗凝血酶Ⅱ缺乏 創(chuàng)傷C蛋白缺乏 手術（骨科、婦科）S蛋白缺乏 制動抗APCC被激活的C蛋白 高齡 惡性腫瘤，癌癥 慢性靜脈功能不全 充血性心功能衰竭 妊娠 口服避孕藥 腎病綜合癥 狼瘡抗凝劑血液成分異常第九十六頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日創(chuàng)傷和手術導致高凝狀態(tài)血管方面交感神經(jīng)興奮，血管收縮血液方面促進血小板活化和聚集胰島素增多，阻斷纖溶系統(tǒng)激活……第九十七頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日手術方法DVT總發(fā)生率下肢近端DVT發(fā)生率PTE總發(fā)生率致命性PTE發(fā)生率THRTKRHFS42～5741～8546～6018～365～2223～300.9～28.01.5～10.03.0～11.00.1～2.00.1～1.72.5～7.5注：THR，全髖關節(jié)置換；TKR，全膝關節(jié)置換；

HFS，髖部骨折手術表1

骨科大手術后VTE的發(fā)生率（%）第九十八頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日

骨科手術患者VTE的危險分度

危險度判斷指標低度危險手術時間＜30min，＜40歲，無其他危險因素＊；中度危險手術時間＜30min，40～60歲，無危險因素＊；手術時間＜30min，有危險因素＊；手術時間＞30min，＜40歲，無危險因素＊高度危險手術時間＜30min，＞60歲，有危險因素＊；手術時間＞30min，40～60歲，有危險因素＊；極高度危險骨科大手術、重度創(chuàng)傷，脊髓損傷；手術時間＞30min，＞40歲，有多項危險因素＊；＊指既往VTE病史、腫瘤、肥胖等第九十九頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日對發(fā)生VTE高危的骨科大手術患者

需常規(guī)進行靜脈血栓預防（一）基本預防措施：（1）手術操作輕巧、精細，避免損傷靜脈內膜（2）規(guī)范使用止血帶；（3）術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）對患者進行預防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作；（5）術中和術后適度補液，避免脫水而增加血液黏度（6）建議患者改善生活方式，如戒煙、控制血糖、控制血脂；（7）建議患者多飲水/飲料，并戒酒。

第一百頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日對發(fā)生VTE高危的骨科大手術患者

需常規(guī)進行靜脈血栓預防（二）物理預防措施：足底靜脈泵（VFP）、間歇充氣加壓裝置（IPC）及梯度壓力彈力襪（GCS），均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術后下肢DVT發(fā)病率，與藥物預防聯(lián)合應用療效更佳。單獨使用物理預防適用于合并凝血異常疾病、有高危出血因素的患者。對于患側肢無法或不宜采取物理預防的患者，可在對側肢實施預防。建議應用前篩查禁忌。第一百零一頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日以下情況禁用物理預防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）、下肢血管嚴重的動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴重畸形。第一百零二頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日藥物預防措施

1.普通肝素普通肝素可以降低VTE的發(fā)生率，但應高度重視以下問題：（1）監(jiān)測活化部分凝血酶原時間（APTT），以調整劑量；（2）監(jiān)測血小板計數(shù)，肝素可能造成血小板減少癥（HIT）；（3）長期應用肝素可能會導致骨質疏松。2．低分子肝素（LMWH）低分子肝素的特點包括：（1）較少與血漿蛋白結合，生物利用度接近90%，結果預測性更好；（2）嚴重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）無須常規(guī)監(jiān)測。3．Xa因子抑制劑a.間接Xa因子抑制劑，如磺達肝癸鈉，是高度選擇性Xa因子間接抑制劑，較依諾肝素更顯著降低骨科大手術后VTE發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。b.直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班，是口服抗凝劑，直接抑制活化凝血因子Xa。與低分子量肝素相比，利伐沙班可顯著減少靜脈血栓的發(fā)生，且不增加出血發(fā)生率。與華法林相比,它具有無需調整劑量、無需血液常規(guī)監(jiān)測的方便性。4．維生素K拮抗劑用于DVT的長期預防。其主要缺點包括：（1）需要常規(guī)監(jiān)測國際標準化比值（internationalnormalizedratio，INR）值，控制INR在2.0~3.0；INR＞3.0會增加出血并發(fā)癥危險；（2）易受許多藥物及富含維生素K食物的影響。第一百零三頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日藥物預防注意事項

(1)由于作用機制、分子量、單位、劑量以及抗Xa和抗IIa活動等存在差異，因此低分子肝素和/或磺達肝癸鈉不能與肝素或其他低分子肝素互換使用。每種藥物都有各自使用說明、注意事項和副作用等。(2)對于腎功能損害的患者，應注意其使用劑量。磺達肝癸鈉不適于嚴重腎損害的患者。(3)椎管內血腫雖然少見，但后果甚為嚴重。因此，在行椎管內操作（如手術、穿刺等）后的短時間內，應注意小心使用或避免使用抗凝藥物。(4)對于區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛（腰叢等），應注意用藥、停藥以及拔管時間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷（clopidogrel）；應用預防量LMWH后18小時拔管；應用肝素8-12小時后拔管；拔管后2小時后給予下次預防；如果應用華發(fā)林，建議避免硬膜外麻醉，或48小時后拔管；由于磺達肝癸鈉半衰期較長，建議在硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛時不使用磺達肝癸鈉。第一百零四頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日藥物預防禁忌證

(1)絕對禁忌證：①近期活動后出血及凝血障礙②骨筋膜室綜合征；③肝素誘發(fā)血小板減少癥（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）；④孕婦禁用華法林；⑤嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；⑥血小板低于20，000/uL。(2)相對禁忌證：①既往顱內出血；②既往胃腸道出血；③急性顱內損害/腫物；④血小板減少（thrombocytopenia）20,000-100,000/uL；⑤類風濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內出血。

第一百零五頁，共一百一十七頁，2022年，8月28日骨科大手術DVT具體預防方案人工全髖關節(jié)置換術和人工全膝關節(jié)置換術

1．手術前12h給予一次或術后12～24h（硬膜外腔導管拔除后2～4h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術后4～6h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2．磺達肝癸鈉：2.5mg，術后6～24h