橫紋肌溶解綜合征個(gè)案查房

橫紋肌溶解綜合征個(gè)案查房第一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日湘潭市中心醫(yī)院EICU1、病例介紹2、橫紋肌溶解綜合征相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)介紹3、橫紋肌溶解綜合征的特殊化驗(yàn)指標(biāo)解讀4、血液濾過及血漿置換的治療配合與護(hù)理5、橫紋肌溶解綜合征的病情觀察與搶救6、橫紋肌溶解綜合征的護(hù)理診斷與護(hù)

理措施主要內(nèi)容第二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日一、病例介紹第三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日湘潭市中心醫(yī)院EICU患者周**，男性，24歲，因反復(fù)間斷全身乏力2年余，再發(fā)2天，加重半天于2014-09-0312:50急診抬送入院。入院體查：T：37.2℃P：161次/分R：23次/分BP：141/78mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志模糊，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm,對(duì)光反射靈敏。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心率161次/分，律齊，心音有力。腹平軟。雙下肢無(wú)水腫。四肢肌力肌張力不配合檢查。病例介紹第四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日

病例介紹

2014.9.3我院門診ECG：竇性心動(dòng)過速T波形態(tài)尖心室早期復(fù)極入院診斷：

1、全身乏力查因：橫紋肌溶解綜合征？2.竇性心動(dòng)過速湘潭市中心醫(yī)院EICU第五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日湘潭市中心醫(yī)院急診科現(xiàn)病史：患者分別于2012年3月及5月，無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)全身乏力不適，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)大小便失禁等癥狀，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)關(guān)節(jié)肌肉疼痛等不適，曾在廣州，湘雅及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“橫紋肌溶解綜合征”予以對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)后遺癥。2天前，患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)嘔吐不適，為胃內(nèi)容物，逐漸開始出現(xiàn)四肢無(wú)力，伴有胸悶，氣促等不適，就診于湘潭縣人民醫(yī)院，診斷不詳，為行系統(tǒng)診治來(lái)我院就診。病程中，患者無(wú)發(fā)熱、皮疹，惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉。無(wú)皮皮疹，肌肉疼痛。起病以來(lái)，患者精神、食欲及睡眠欠佳，大小便正常，近期體重?zé)o明顯改變。

病例介紹第六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日湘潭市中心醫(yī)院EICU

病例介紹既往史：既往體健。無(wú)外傷手術(shù)史，無(wú)食物、藥物過敏史。否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射線接觸史。家族史：父母體健，家族中無(wú)類似病史可詢。第七頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日湘潭市中心醫(yī)院EICU

病例介紹住院經(jīng)過：9-3、完善三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖血脂、胸片等相關(guān)輔查；予以深靜脈置管大量補(bǔ)液、糾酸等對(duì)癥支持治療；行床旁血液濾過治療一次。9-4、8:00患者神志轉(zhuǎn)清。再次行床旁血液濾過治療一次。9-6、患者訴咽部不適，伴痰鳴音，頭部出冷汗癥狀明顯。予以抗感染、化痰、堿化尿液、糾酸、護(hù)肝、大量補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。第八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日病例介紹9-7、患者訴咽喉部不適，納差、乏力，睡眠欠佳。小便較前減少，下午行床旁血漿置換術(shù)，術(shù)程順利，置換過程中，患者出現(xiàn)皮疹，予抗過敏治療后皮疹逐漸消退。9-8、患者04:29心電監(jiān)護(hù)示突發(fā)心跳、呼吸驟停，呼之不應(yīng)，立即行床旁搶救，予腎上腺素靜推，胸外心臟按壓，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)積極搶救后，患者恢復(fù)自主心率

160次/分，呼吸機(jī)輔助呼吸18次/分，血壓180/100mmHg，血氧飽和度99%，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失。10:44患者體溫達(dá)39.4℃，予以冰毯降溫。湘潭市中心醫(yī)院EICU第九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日病例介紹目前情況：患者神志昏迷、鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，直徑4mm，對(duì)光反射消失，T:38℃、P：153次/分、BP:117/55mmHg、SPO2：97%，心律齊，四肢浮腫。繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸、冰毯控溫。附：輔助檢查結(jié)果：9-3、心電圖示竇性心動(dòng)過速、胸片無(wú)明顯異常9-6、胸片無(wú)明顯異常9-5、B超示脂肪肝湘潭市中心醫(yī)院EICU第十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日病例介紹日期血?dú)夥治鲅浖∷峒っ?-3pH，7.01，pCO2，20.0mmHgpO2，181.0mmHg，HCO3-，5.0mmol/L4.59mmol/L7706.0IU/L

9-4pH，7.17，pCO2，24mmHgpO2，185mmHg，HCO3-，8.8mmol/L3.7mmol/L30875IU/L9-5pH，7.4，pCO2，33mmHgpO2，126mmHg，HCO3-，20.4mmol/L4.0mmol/L30300IU/L9-6pH，7.38pCO2，30mmHgpO2，73mmHg，HCO3-，17.7mmol/L3.8mmol/L26523.0IU/L9-7pH，7.43，pCO2，42mmHgpO2，173mmHg，HCO3-，27.9mmol/L3.3mmol/L43614IU/L9-8pH，7.08，pCO2，44mmHgpO2，337mmHg，HCO3-，13mmol/L4.2mmol/L33445IU/L9-9pH，7.47，pCO2，37mmHgpO2，132mmHg，HCO3-，26.9mmol/L3.6mmol/L7706.0IU/L

湘潭市中心醫(yī)院EICU第十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日二、橫紋肌溶解

綜合征

醫(yī)學(xué)知識(shí)介紹第十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日橫紋肌溶解癥的定義

橫紋肌溶解癥(rhabdomyolysis)是由于擠壓、運(yùn)動(dòng)、高熱、藥物、炎癥等原因所致橫紋肌破壞和崩解，導(dǎo)致肌酸激酶、肌紅蛋白等肌細(xì)胞內(nèi)的成分進(jìn)入細(xì)胞外液及血循環(huán)，引起內(nèi)環(huán)境紊亂、急性腎衰竭等組織器官損害的臨床綜合征。第十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日擠壓與創(chuàng)傷運(yùn)動(dòng)及肌肉過度活動(dòng)電擊高熱藥物毒物感染電解質(zhì)紊亂自身免疫性疾病內(nèi)分泌及遺傳代謝性疾病

物理性原因非物理性原因橫紋肌溶解癥的病因第十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日專家稱小龍蝦食用者患病元兇可能系未知毒素

第十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日

任何原因所致的軀體、尤其是肢體受壓，均可導(dǎo)致橫紋肌溶解。物理性原因--擠壓與創(chuàng)傷

地震、塌方、戰(zhàn)爭(zhēng)、交通事故等災(zāi)害引起的以橫紋肌溶解為主要表現(xiàn)的擠壓綜合征，在臨床上比較常見。一氧化碳中毒、酒精中毒所致的昏睡、腦血管意外等所致的肢體長(zhǎng)期受壓。各種肌肉創(chuàng)傷，包括拷打和外傷。第十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日非物理性原因--藥物

鎮(zhèn)靜催眠藥巴比妥、苯二氮類抗組胺劑苯海拉明抗精神病藥抗抑郁藥奮乃靜、氯丙嗪成癮藥降脂藥他汀類貝特類其他：如利尿劑、抗生素、免疫抑制劑等第十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日橫紋肌溶解癥的發(fā)病機(jī)制

病因引起細(xì)胞破壞的機(jī)制擠壓、創(chuàng)傷、劇烈運(yùn)動(dòng)或肌肉活動(dòng)過度、電擊直接損傷肌細(xì)胞膜血管閉塞、受壓、休克、高熱及各種原因所致的肌細(xì)胞缺血缺氧肌細(xì)胞ATP耗竭，進(jìn)而影響Na+-K+-ATP酶和Ca++-Na+的交換低血鉀、低血鈉等電解質(zhì)紊亂影響Na+-K+泵的功能細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高。細(xì)胞內(nèi)鈣超載對(duì)肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白產(chǎn)生病理性影響,激活細(xì)胞內(nèi)蛋白酶，引起肌肉破壞和肌纖維壞死。

共同通路第十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日

主要表現(xiàn)為血清肌酸激酶、肌紅蛋白、尿酸、鉀和磷增高，影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，導(dǎo)致急性腎衰竭。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)昏迷、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、肝損害、呼吸窘迫綜合征、循環(huán)衰竭等多器官功能障礙，甚至死亡。

橫紋肌溶解癥的病理生理任何原因所致的橫紋肌溶解肌細(xì)胞內(nèi)的物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞外液和血循環(huán)一系列病理生理學(xué)變化第十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日大量骨骼肌細(xì)胞破壞肌紅蛋白經(jīng)腎小球?yàn)V過，腎小管內(nèi)濃度升高肌細(xì)胞內(nèi)肌紅蛋白入血分解為亞鐵血紅素和珠蛋白尿液酸性環(huán)境下誘發(fā)氧自由基形成小管上皮細(xì)胞脂質(zhì)過氧化損傷清除血管舒張因子NO小管缺血性損傷橫紋肌溶解并發(fā)急性腎衰竭的機(jī)制急性腎衰竭低血容量或脫水血液重新分布腎臟缺血酸性尿誘因

形成管型阻塞腎小管管腔內(nèi)壓力增高腎小球?yàn)V過受阻第二十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日橫紋肌溶解癥的臨床表現(xiàn)-11導(dǎo)致橫紋肌溶解原發(fā)病的表現(xiàn)如皮肌炎、一氧化碳中毒等

2橫紋肌溶解本身的表現(xiàn)包括局部表現(xiàn)及全身表現(xiàn)3橫紋肌溶解并發(fā)癥的表現(xiàn)如電解質(zhì)紊亂、急性腎衰竭、DIC等第二十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日局部表現(xiàn)：受累肌群疼痛、腫脹、壓痛、肌無(wú)力，如昏睡所致單側(cè)肢體受壓，表現(xiàn)為受壓肢體比對(duì)側(cè)明顯腫脹、疼痛，甚至出現(xiàn)急性筋膜間室綜合征的表現(xiàn)。急性腎衰竭表現(xiàn)：深色尿（肌紅蛋白尿）、尿色素管型、少尿、無(wú)尿及氮質(zhì)潴留。橫紋肌溶解癥的臨床表現(xiàn)-2全身表現(xiàn)：全身乏力、發(fā)熱、心動(dòng)過速、惡心、嘔吐等。

橫紋肌溶解典型的“三聯(lián)征”:肌痛、乏力和深色尿第二十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日橫紋肌溶解癥的診斷

病因診斷

有明確引起橫紋肌溶解的病因1橫紋肌溶解癥的診斷

典型表現(xiàn)、輔助檢查2合并癥的診斷

急性腎衰竭等3第二十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日橫紋肌溶解癥的治療1病因治療2橫紋肌溶解本身的治療

3并發(fā)癥或合并癥的防治第二十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日橫紋肌溶解本身的治療

治療原則：及時(shí)、積極地補(bǔ)液、充分水化，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，清除對(duì)機(jī)體有害的物質(zhì)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，必要時(shí)行血液濾過、血液透析等腎臟替代、器官支持治療。第二十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日橫紋肌溶解癥病因多種多樣物理性原因非物理性原因發(fā)病機(jī)制及病理生理學(xué)發(fā)病機(jī)制各異，引起肌肉破壞和肌纖維壞死，肌細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞外液和血循環(huán)肌紅蛋白管型阻塞，肌紅蛋白直接毒性，腎臟缺血引起ARF臨床表現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)橫紋肌溶解本身的表現(xiàn)并發(fā)癥的表現(xiàn)“三聯(lián)征”：肌痛、乏力和深色尿輔助檢查血肌酸激酶增高血、尿肌紅蛋白增高血生化指標(biāo)異常影像學(xué)檢查異常診斷病因診斷橫紋肌溶解癥的診斷合并癥的診斷治療積極、充分的補(bǔ)液，保持足夠尿量，大多數(shù)患者能好轉(zhuǎn)、痊愈。液體復(fù)蘇后仍少尿，應(yīng)積極血液凈化治療，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，防治并發(fā)癥。第二十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日三、橫紋肌溶解綜合征的特殊化驗(yàn)指標(biāo)

解讀第二十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日血肌酸激酶肌酸激酶（CK）是反映肌細(xì)胞損傷最敏感的指標(biāo)，不僅用于診斷，還可以反映預(yù)后。CK在發(fā)生肌肉損傷后12小時(shí)內(nèi)開始升高，1-3天達(dá)到高峰，3-5天后開始下降，如下降速度緩慢則提示可能存在進(jìn)行性的肌肉損傷。CK超過正常峰值5倍以上對(duì)橫紋肌溶解有診斷意義，尤其是CK-MM同功酶增高的患者。第二十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日◆血清肌酶學(xué)指標(biāo)▼肌酸磷酸激酶（CK）升高是最可靠、最敏感的指標(biāo)★CK﹥1000U/L,提示肌肉損傷★CK﹥20000U/L，出現(xiàn)肌紅蛋白尿血肌酸激酶

第二十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日◆肌紅蛋白

▼血肌紅蛋白陽(yáng)性率為50%▼肌紅蛋白﹥時(shí)，開始從腎臟濾出，出現(xiàn)肌紅蛋白尿▼肌紅蛋白尿時(shí)顯微鏡檢無(wú)RBC，而尿隱血試驗(yàn)陽(yáng)性▼肌紅蛋白在肝中代謝較快，且代謝率難以預(yù)測(cè)，血中或尿液中肌紅蛋白檢測(cè)敏感性不高

血、尿肌紅蛋白

第三十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日血、尿肌紅蛋白

正常情況下，血清肌紅蛋白含量很少。當(dāng)大量肌肉組織破壞時(shí)，肌紅蛋白從細(xì)胞中釋放入血并從腎臟濾過，使血、尿肌紅蛋白濃度明顯升高，出現(xiàn)深紅棕色的肌紅蛋白尿，尿隱血試驗(yàn)陽(yáng)性而鏡檢可無(wú)明顯紅細(xì)胞，尿沉渣檢查可見棕色色素管型和腎小管上皮細(xì)胞。

第三十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日血生化

腎功能異常

◆血尿素氮/肌酐比率低正常情況下血尿素氮與肌酐的比例約為10:1,

橫紋肌溶解時(shí)會(huì)降至6:1或更低。

內(nèi)環(huán)境紊亂◆高鉀血癥、高磷酸血癥、低鈣血癥◆代謝性酸中毒、乳酸酸中毒◆低容量性休克

血小板減少或DIC◆PLT減少，纖維蛋白原降低◆PT、APTT延長(zhǎng)第三十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日湘潭市中心醫(yī)院EICU血清降鈣素（Calcitonin，CT）PCT：是一種多肽激素，在正常人血中低于0.5ng/ml，在膿毒血癥、敗血癥患者其濃度顯著增高，可達(dá)1000ng/ml，是正常人的2000倍。PCT濃度和炎癥嚴(yán)重程度成正相關(guān)，并隨著炎癥的控制和病情的緩解而降低至正常水平，因而PCT又可作為診斷和監(jiān)控嚴(yán)重細(xì)菌感染及膿毒血癥、敗血癥等疾病的理想指標(biāo)。PCT結(jié)果分為：正常：＜0.5ng/ml；輕度升高≥0.5-2ng/ml；明顯升高：≥10ng/ml）

第三十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日湘潭市中心醫(yī)院EICU腦鈉肽（BNP）：是繼心鈉肽（ANP）后利鈉肽系統(tǒng)的又一成員，在心臟中含量最高。腦鈉肽前體末端為NT-proBNP，不受中性內(nèi)肽酶的影響，檢測(cè)NT-proBNP要比測(cè)定BNP更客觀地反映心血管的機(jī)能狀態(tài)。

BNP及NT-proBNP的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)。

腦鈉肽（BNP）第三十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日腦鈉肽（BNP）心衰的診斷和鑒別診斷：

如BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%；

如NP>400ng/L或T-proBNP>1500ng/L，心衰可能性很大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%。

急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，幾乎可以除外急性心衰的可能性。湘潭市中心醫(yī)院EICU第三十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日湘潭市中心醫(yī)院EICUG試驗(yàn)G試驗(yàn)：檢測(cè)的是真菌的細(xì)胞壁成分---(1,3)-β-D-葡聚糖，人體的吞噬細(xì)胞吞噬真菌后，能持續(xù)釋放該物質(zhì)，使血液及體液中含量增高（淺部真菌感染無(wú)類似現(xiàn)象）。1-3-β-D-葡聚糖可特異性激活鱟（Limulus）變形細(xì)胞裂解物中的G因子，引起裂解物凝固，故稱G試驗(yàn)。適用于除隱球菌和接合菌（包括毛霉菌、根霉菌等）外的所有深部真菌感染的早期診斷，尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能確定菌種。第三十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日四、橫紋肌溶解綜合征特殊治療時(shí)的

護(hù)理配合第三十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日湘潭市中心醫(yī)院EICU血液濾過血液濾過：是血液通過濾過器時(shí)，大部分體內(nèi)水份、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過膜被除去，然后補(bǔ)充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達(dá)到排除體內(nèi)廢物和過多水分的目的。血濾的基本原理：血液濾過主要是模擬正常腎小球的濾過功能，即主要是通過對(duì)流的方式來(lái)清除水與溶質(zhì)的。第三十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日湘潭市中心醫(yī)院EICU血液濾過血液濾過與血液透析的區(qū)別：

溶質(zhì)傳遞方式不同

：血液濾過主要是通過對(duì)流的方式來(lái)清除水與溶質(zhì)的。血液透析主要是通過彌散作用來(lái)清除溶質(zhì)的。由于血液濾過濾器的通透性較高，不同分子量物質(zhì)的清除率基本相似。而血液透析的清除率與分子量的大小成反比，與膜的篩系數(shù)無(wú)明顯關(guān)系。血液濾過對(duì)中分子物質(zhì)的清除優(yōu)于血液透析。而血液透析對(duì)于小分子的清除較好。第三十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日血液濾過血液濾過的護(hù)理：1．病人應(yīng)住單間，專人護(hù)理2．持續(xù)密切觀察病人情況：如血壓、脈搏、心電圖、濾過液量、中心靜脈壓等等，及早察覺血液動(dòng)力不穩(wěn)定的情況。3．確保體液及電解質(zhì)平衡,定時(shí)抽取電解質(zhì)化驗(yàn)；確保準(zhǔn)確的置換液量，每小時(shí)準(zhǔn)確量取濾出液量。4．確保血液管路系統(tǒng)通暢：（1）

觀察血濾管路、濾器有否覆蓋層，顏色是否鮮艷；觸摸管路的溫度（2）

如發(fā)現(xiàn)過濾液減少，血液變深色及系統(tǒng)有覆蓋層，表示系統(tǒng)有阻塞征象，應(yīng)立即終止治療，更換管路繼續(xù)治療。（3）

定時(shí)抽取血標(biāo)本做凝血時(shí)間測(cè)定，如凝血時(shí)間太短，應(yīng)立即通知醫(yī)生以決定是否增加肝素量。5．維持病人充足營(yíng)養(yǎng)。6．維持穿刺導(dǎo)管的完整性。湘潭市中心醫(yī)院EICU第四十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日血液濾過血液濾過的護(hù)理：7．預(yù)防病人體溫過低：8．給予病人及其家屬心理上支持；9．及早處理潛在的并發(fā)癥：（1）血壓過低：調(diào)慢過濾液量，若情況持續(xù)應(yīng)通知醫(yī)生，并按處方輸入體液，或升壓劑；嚴(yán)重者要暫時(shí)終止治療。（2）電解質(zhì)不平衡：密切觀察病人的電解質(zhì)、肌酐、尿素氮等化驗(yàn)報(bào)告；觀察病人有無(wú)心律不齊，肌肉痙攣等情況。（3）動(dòng)靜脈管路壓力報(bào)警：確保管路無(wú)受壓、屈曲；調(diào)慢血濾泵；調(diào)整導(dǎo)管的位置；將病人靜脈及動(dòng)脈導(dǎo)管交換連接以維持較好的血流；檢查管路系統(tǒng)有無(wú)松動(dòng)現(xiàn)象。（4）濾過液減少：檢查病人血壓；檢查管路是否扭曲，濾器有無(wú)凝血癥狀。湘潭市中心醫(yī)院EICU第四十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日血漿置換血漿置換：簡(jiǎn)稱PE，是一種用來(lái)清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法。其基本過程是將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過血漿分離器，分離血漿和細(xì)胞成分，去除致病血漿或選擇性的去除血漿中的某些致病因子，然后將細(xì)胞成分、凈化后血漿及所需補(bǔ)充的置換液輸回體內(nèi)。湘潭市中心醫(yī)院EICU第四十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日

血漿置換包括---

A.單重血漿置換B.雙重血漿置換(DFPP)第四十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日單重血漿置換：

利用離心或膜分離技術(shù)分離并丟棄體內(nèi)含有高濃度致病因子的血漿，同時(shí)補(bǔ)充同等體積的新鮮冰凍血漿或新鮮冰凍血漿加少量白蛋白溶液。第四十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日雙重血漿置換：

使血漿分離器分離出來(lái)的血漿再通過膜孔徑更小的血漿成分分離器，將血漿中相對(duì)分子質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于白蛋白的致病因子丟棄，將含有大量白蛋白的血漿成分回輸至體內(nèi)。

它可以利用不同孔徑的血漿成分分離器來(lái)控制血漿蛋白的除去范圍。第四十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日血漿置換治療前的護(hù)理：確認(rèn)已簽署知情同意書；配合醫(yī)生行中心靜脈穿刺置管術(shù)，備好血漿分離器及管路；備好血漿置換液：血漿600ml,賀斯500ml+10%葡萄糖酸鈣30ml+氯化鉀15ml，4%白蛋白500ml；準(zhǔn)備所需藥品及急救用藥，搶救儀器等。湘潭市中心醫(yī)院EICU第四十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日血漿置換治療后的護(hù)理：留取血標(biāo)本送檢防止雙腔導(dǎo)管感染及堵塞防手足抽搐防過敏反應(yīng)飲食指導(dǎo)做好交接班湘潭市中心醫(yī)院EICU第四十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日血液濾過與血漿置換的區(qū)別？工作原理不同：血液濾過是模擬正常腎小球的濾過功能，即主要是通過對(duì)流的方式來(lái)清除水與溶質(zhì)的,清除膜孔徑0.01umMW5000D；血漿置換則是一種將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過血漿分離器，分離血漿和細(xì)胞成分，去除致病血漿或選擇性的去除血漿中的某些致病因子，然后將細(xì)胞成分、凈化后血漿及所需補(bǔ)充的置換液輸回體內(nèi),清除膜孔徑0.2-0.6umMW〈6000000D。適應(yīng)癥不同：血液濾過適應(yīng)癥是尿毒癥明顯特別是中分子清除的病人、水潴留的病人、腦水腫的病人、肝腎綜合怔的病人、多臟器衰竭的病人、藥物中毒、不耐受血透治療病人

；血漿置換的適應(yīng)癥是惡性單克隆免疫球蛋白疾病、巨球蛋白血癥、多發(fā)性骨髓瘤、重癥肌無(wú)力、抗因子Ⅷ征、自身免疫性溶血性貧血尤其是溶血危象而對(duì)糖皮質(zhì)激素?zé)o效者、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血栓性血小板減少性紫癜。并發(fā)癥不同：血液濾過的并發(fā)癥有急性肺水腫、嚴(yán)重酸堿及電解質(zhì)紊亂、多種藥物的復(fù)合中毒、肝性腦病、肝腎綜合征、感染性休克、多器官功能衰竭、血小板降低等；血漿置換的并發(fā)癥有出凝血異常、感染、血漿過敏和變態(tài)反應(yīng)、枸櫞酸鈉反應(yīng)、心血管反應(yīng)：低血壓暈厥或休克亦或急性肺水腫和左心衰。湘潭市中心醫(yī)院EICU第四十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日五、橫紋肌溶解綜合征的

病情觀察與搶救第四十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日湘潭市中心醫(yī)院EICU1、密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏、心率、體溫等生命體征變化。2、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，觀察尿色，尿排出量應(yīng)維持在300ml/h，防止急性腎功能衰竭。3、密切觀察電解質(zhì)變化，RM多合并高鉀血癥，可引起嚴(yán)重心率失常或心跳驟停，給患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。4、觀察患肢腫脹程度、皮膚張力、色澤，有無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)，謹(jǐn)防DIC的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)師。5、備好吸痰裝置、氣管插管用物、呼吸機(jī)于床旁。保證搶救車物品齊全、性能良好，以備不時(shí)之需。

病情觀察與搶救準(zhǔn)備第五十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日心肺復(fù)蘇指征呼吸驟停肺部疾病、氣道阻塞、溺水、吸入煙霧、中毒、電擊傷、窒息、創(chuàng)傷、心肌梗死、電擊傷及各種原因引起的昏迷原發(fā)性呼吸停止后，心臟仍可在數(shù)分鐘內(nèi)得到已氧合的血液供應(yīng)，大腦及其它臟器也同樣可得到數(shù)分鐘的血供，此時(shí)，尚未出現(xiàn)循環(huán)停止的征象心跳驟停意識(shí)突然喪失大動(dòng)脈（主要是頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈）摸不到搏動(dòng)呼吸停止（早期可出現(xiàn)無(wú)效的“嘆息樣”或“抽搐樣”呼吸動(dòng)作）心電圖表現(xiàn)約85%為心室顫動(dòng)、余為電-機(jī)械分離、心室停搏瞳孔固定，皮膚發(fā)紺第五十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日湘潭市中心醫(yī)院EICU

搶救分工①號(hào)：負(fù)責(zé)組織搶救，負(fù)責(zé)循環(huán)復(fù)蘇。如胸外心臟按壓、除顫等，一般由醫(yī)生擔(dān)任。②號(hào)：負(fù)責(zé)保持呼吸道通暢，如氣管插管、應(yīng)用呼吸機(jī)、給氧等，由急診護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)或醫(yī)生擔(dān)任。③號(hào)：負(fù)責(zé)開放靜脈通道，推藥，包括深靜脈插管，由護(hù)士擔(dān)任。④號(hào)：負(fù)責(zé)配制藥液，核查口服醫(yī)囑，由護(hù)士擔(dān)任。⑤號(hào)：負(fù)責(zé)搶救記錄，維持秩序，由護(hù)士擔(dān)任。如果5人搶救，則按以上分工，各自到位如果4人搶救，④⑤號(hào)由一人擔(dān)任。如果3人搶救，③④⑤號(hào)由一人擔(dān)任。如果2人搶救，①②號(hào)由一人擔(dān)任，③④⑤號(hào)由一人擔(dān)任。第五十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日湘潭市中心醫(yī)院EICU心肺復(fù)蘇有效指征1、能捫到大動(dòng)脈搏動(dòng)；2、收縮壓﹥60mmHg(8kPa)；3、有尿；4、面色、口唇、甲床和皮膚色澤轉(zhuǎn)紅；5、呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸；6、散大的瞳孔縮小；7、有知覺、反射、呻吟、肢體活動(dòng)；8、監(jiān)護(hù)儀上出現(xiàn)心電圖波形第五十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日六、橫紋肌溶解綜合征的

護(hù)理診斷與護(hù)理措施第五十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日湘潭市中心醫(yī)院EICU主要護(hù)理診斷：P1、活動(dòng)無(wú)耐力：與肢體橫紋肌受損有關(guān)。P2、低效性呼吸型態(tài)：與呼吸肌無(wú)力有關(guān)。P3、自理缺陷（沐浴、衛(wèi)生、入廁）：與意識(shí)障礙有關(guān)。P4、PC：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：與橫紋肌溶解及

腎功能受損有關(guān)。P5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量:與能量消耗大及攝入

不足有關(guān)。P6、有感染的危險(xiǎn)：與留置管道等侵入性操作有關(guān)。P7、有受傷的危險(xiǎn)：與神志障礙有關(guān)。P8、有皮膚受損的危險(xiǎn)：與神志障礙及抽搐有關(guān)。P9、體溫高熱：與組織吸收及感染有關(guān)。護(hù)理診斷第五十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日湘潭市中心醫(yī)院EICU基礎(chǔ)護(hù)理：1、指導(dǎo)患者臥床休息，注意保暖。2、加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、會(huì)陰部護(hù)理，保持床單位清潔平整，增加病人舒適度。3、密切觀察患者受壓部