食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的螺旋CT術(shù)前評(píng)估價(jià)值

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目的探討螺旋CT在診斷食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值。方法選擇60例經(jīng)手術(shù)、病理表明的食管癌患者的資料舉行回想性分析，以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，舉行螺旋CT診斷的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理結(jié)果比較分析。結(jié)果60例食道癌患者胸上段14例，胸中段32例，胸下段（包括腹段）14例；鱗癌56例，腺癌2例，腺鱗癌1例，小細(xì)胞癌1例。術(shù)中共廓清淋巴結(jié)571枚，轉(zhuǎn)移115枚，其中<8mm3枚，8～10mm11枚，10～20mm79枚，≥20m22枚。胸上段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有23枚，胸中段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有65枚，胸下段食管癌淋巴結(jié)有27枚。螺旋CT共診斷117枚淋巴結(jié)為陽(yáng)性，正確診斷102枚，誤診15枚（4例8～10mm，11例10～20mm（炎性腫大）），漏診13例（3例小于8mm，9例8～10mm，1例10mm）。以轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為研究對(duì)象，MSCT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性88.7%、特異性96.7%、切實(shí)性95.1%、陽(yáng)性預(yù)料值87.2%、陰性預(yù)料值97.1%、漏診率11.3%、誤診率3.3%。結(jié)論食管癌術(shù)前螺旋CT掃描對(duì)其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷切實(shí)性、特異性高，為臨床術(shù)前選擇治療方案供給客觀依據(jù)。

食道癌；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；螺旋CT；臨床價(jià)值

食管癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移又是食管癌的首發(fā)轉(zhuǎn)移方式，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍及數(shù)量對(duì)食管癌的預(yù)后有很大的影響,因此治療前螺旋CT檢查判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否，對(duì)臨床確定治療方案有著重要的意義［1,2］。此文對(duì)60例經(jīng)手術(shù)和病理表明的食管癌的CT影像資料舉行回想性分析螺旋CT在食管癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的臨床價(jià)值舉行探討。

1資料與方法

1.1臨床資料收集本院2022年3月至2022年12月間資料完整，經(jīng)手術(shù)和病理表明的食管癌患者60例，其中男41例，女19例，年齡37～85歲，平均年齡（59±2.3）歲。

1.2臨床表現(xiàn)早期患者可僅有咽下食物哽噫感，胸骨后針刺樣疼痛或燒灼和食管內(nèi)異物感。典型臨床表現(xiàn)為舉行性吞咽困難，患者可有消瘦、脫水、聲嘶及頸部腫塊。

1.3CT檢查CT檢查使用Simens公司的Plus4型全身螺旋CT機(jī)，GE公司的LightSpeed16/64多排螺旋CT掃描機(jī)舉行掃描，均行鞏固掃描，患者檢查前禁食6h以上，掃描前10min肌內(nèi)注射654～220mg，口服飲水800～1000ml。掃描范圍包括下頸部、胸部及上腹部。鞏固注射非離子型造影劑歐乃派克300mgI/ml）100ml，掃描包括二期掃描；注射速度:3ml/s，延遲45s掃描，片面患者延遲至50～60s。將原始數(shù)據(jù)重建為層厚1.25mm，層間隔1mm，應(yīng)用多平面容積重建（MPR）舉行圖像處理和分析。查看患者食管癌的CT表現(xiàn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的處境，并將影像診斷結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)照，并綜合目前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)（氣管食管溝淋巴結(jié)短徑大于5mm、其余區(qū)域淋巴結(jié)及腹腔淋巴結(jié)短徑大于10mm），評(píng)價(jià)其對(duì)食管癌術(shù)前診斷的價(jià)值。

2結(jié)果

60例中胸上段14例，胸中段32例，胸下段（包括腹段）14例，長(zhǎng)度2～10cm，其中≤3cm6例，3cm<～≤5cm36例，≥5cm18例；鱗癌56例，腺癌2例，腺鱗癌1例，小細(xì)胞癌1例。病變食管厚度0.7～3cm，其中0.7～1.5cm32例，1.5～2.5cm23例，大于2.5cm5例。術(shù)中共廓清淋巴結(jié)571枚，轉(zhuǎn)移115枚，其中≤8mm3枚，8mm<～≤10mm11枚，10mm<～≤20mm79枚，≥20m22枚；上段23枚，中段65枚，下段27枚。胸上段食管癌主要轉(zhuǎn)移至鎖骨上組（8/42）、右上氣管旁組（4/23））、左上氣管旁組（3/18）、右下氣管旁組（3/22），食管旁組（5/30）；胸中段食管癌轉(zhuǎn)移部位按發(fā)生率較多部位為主動(dòng)脈窗組（13/59）、右下氣管旁組（14/61）、隆突下組（（21/87）、食管旁組（12/49）等，下行轉(zhuǎn)移主要位于賁門旁組（3/20、胃左動(dòng)脈旁組（2/8）等；胸下段食管癌以腹腔轉(zhuǎn)移為主，主要轉(zhuǎn)移至胃左動(dòng)脈旁組（（13/63）、賁門旁組（5/41）、腹腔動(dòng)脈旁組（3/27）、胃小彎組（1/4），轉(zhuǎn)移到縱膈右下氣管旁組（3/12）、主肺動(dòng)脈窗組（2/5）。診斷117枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為陽(yáng)性，正確診斷102枚，15枚誤診（4例8～10mm，11例10～20mm，為炎性淋巴結(jié)腫大）。13例漏診（3例小于8mm，9例8～10mm，1例10mm，鞏固掃描均無(wú)強(qiáng)化）。以轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為研究對(duì)象，螺旋CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性88.7%、特異性96.7%、切實(shí)性95.1%、陽(yáng)性預(yù)料值87.2%、陰性預(yù)料值97.1%、漏診率11.3%、誤診率3.3%（表1）。

表1螺旋CT與病理診斷縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移真假陽(yáng)性、陰性表。

3議論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌分散的重要方式之一，全段食管具有豐富的淋巴管網(wǎng)絡(luò)而又缺乏漿膜層，導(dǎo)致在食管癌確診同時(shí)已有很高的縱隔內(nèi)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率（60%～80%）［3,4］。王毅［5］文獻(xiàn)報(bào)道胸段食管癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移達(dá)58.6%。林若伯等（2000）總結(jié)200例標(biāo)本中，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者109例，占54.5%；手術(shù)共除掉淋巴結(jié)1660個(gè)，其中243個(gè)有轉(zhuǎn)移，占14.6%。本組病例中術(shù)中共廓清淋巴結(jié)571枚，轉(zhuǎn)移115枚，占20.1%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況又是影響預(yù)后的重要因素。文獻(xiàn)報(bào)道，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或僅第一站單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌患者行根治術(shù)，5年生存率為50.9%，第一站2個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者5年生存率為29.0%，有2個(gè)區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移的患者無(wú)一例存活4年［6］。本組資料以橫斷面圖像為根基，充分利用三維成像可在判斷淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移時(shí)，綜合橫斷、三維及鞏固圖像多方位、多角度的顯示淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和內(nèi)部布局的優(yōu)點(diǎn)，提高了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷正確率。

食管壁的淋巴布局分為黏膜和黏膜下層的淋巴網(wǎng)或淋巴叢及肌間淋巴網(wǎng)或淋巴叢兩組且彼此交通，因此食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有多向性，可向食管旁、縱隔、頸部及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；同時(shí)淋巴結(jié)引流主要沿縱行方向［7］，而且向上分散遠(yuǎn)比向下的距離長(zhǎng)［8］。胸段食管癌多先轉(zhuǎn)移到腫瘤相應(yīng)部位食管旁淋巴結(jié)，然后沿著淋巴引流方向在食管的淋巴管內(nèi)上下雙向滾動(dòng)；病變所在段及相鄰段食管旁淋巴結(jié)未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而在更遠(yuǎn)處發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移那么稱為騰躍性轉(zhuǎn)移［9］,盛李明［10］文獻(xiàn)報(bào)道其比例達(dá)4%。胸上段食管癌以上行性轉(zhuǎn)移為主［11］，主要沿食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至鎖骨下動(dòng)脈旁、氣管旁、喉返神經(jīng)旁、頸深及鎖骨上淋巴結(jié)；本組資料也表明，胸上段食管癌主要上行轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)（8枚）、右上氣管旁組（4枚）、左上氣管旁組（3枚）、右下氣管旁組（3枚），同時(shí)也展現(xiàn)下行轉(zhuǎn)移至腫瘤部位上下食管旁（5枚）；胸中段癌既可轉(zhuǎn)移到胸上段食管旁、肺門、隆突下、心包旁、頸深、鎖骨上淋巴結(jié)，也可向下轉(zhuǎn)移至賁門旁、胃左動(dòng)脈旁等胃周邊淋巴結(jié)，本組資料中胸中段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要上行轉(zhuǎn)移至主動(dòng)脈窗組（13枚）、右下氣管旁組（14枚）、隆突下組（（21枚）、食管旁組（12枚）等，而片面下行轉(zhuǎn)移至賁門旁組（3枚）和胃左動(dòng)脈旁組（2枚）。胸下段癌以下行轉(zhuǎn)移居多，本組資料中主要轉(zhuǎn)移至胃左動(dòng)脈旁組（（13枚）、賁門旁組（5枚）、腹腔動(dòng)脈旁組（3枚）、胃小彎組（1枚），轉(zhuǎn)移到胸腔也少，如右下氣管旁組（3枚）、主肺動(dòng)脈窗組（2枚）。但有文獻(xiàn)［12］報(bào)道可以有20.7%的胸段食管癌可同時(shí)展現(xiàn)頸胸腹三區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此要達(dá)成徹底切除原發(fā)灶和除掉淋巴結(jié)的目的，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否及手術(shù)路徑及淋巴結(jié)清掃范圍的選擇就顯得特別重要。擴(kuò)大食管切除及頸胸腹三野或胸腹二野淋巴結(jié)清掃術(shù)的開(kāi)展明顯提高了中、晚期食管癌患者的5年生存率［13］。胸上段食管癌應(yīng)行縱隔和下頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；胸下段食管癌淋巴結(jié)清掃重點(diǎn)在胸腹部［14］，下頸部清掃可酌情施行，因此，對(duì)淋巴結(jié)引流區(qū)域舉行螺旋CT檢查就顯得極為重要也是必需的。

淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的CT診斷包括查看淋巴結(jié)的外形、大小、密度、邊緣及強(qiáng)化特征。目前操作性強(qiáng)且得到普遍認(rèn)可的方法是測(cè)量淋巴結(jié)的大小。橫斷面上最大短徑≥1cm（有文獻(xiàn)為8mm）是目前應(yīng)用最多的診斷標(biāo)準(zhǔn)［15］，文獻(xiàn)報(bào)道［16］有以下處境，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也理應(yīng)被質(zhì)疑：大于5mm的鎖骨上的淋巴結(jié)；大于6mm的膈腳后淋巴結(jié)；大于8mm的肝胃韌帶淋巴結(jié)；大于10mm的大片面食管旁淋巴組的淋巴結(jié)。其他縱隔區(qū)域淋巴組及上腹部淋巴組的多發(fā)的小淋巴結(jié)也同樣理應(yīng)被質(zhì)疑［17〗，本組病例中，介于8～10mm淋巴結(jié)9枚轉(zhuǎn)移展現(xiàn)漏診，4枚誤診轉(zhuǎn)移；漏診3枚小于8mm轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及1枚10mm轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在螺旋CT圖像上由于轉(zhuǎn)移灶在淋巴結(jié)內(nèi)生長(zhǎng)，穿透淋巴結(jié)包膜向外浸潤(rùn)，片面淋巴結(jié)會(huì)展現(xiàn)彼此融合、邊界模糊征象；而轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)密度均較低，考慮與血供差有關(guān)：鞏固后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可呈環(huán)形強(qiáng)化，是中央部壞死而周邊強(qiáng)化所致。另外由于有些患者的淋巴結(jié)腫大是因炎癥或感染性引起而導(dǎo)致假陽(yáng)性，本組病例中11枚11～20mm炎性增大淋巴結(jié)誤診為轉(zhuǎn)移。假陰性結(jié)果展現(xiàn)，是由于有些正常大小的淋巴結(jié)（本組病例中13枚漏診）可能已有隱匿癌組織的存在，食管旁的小淋巴結(jié)也很難與原發(fā)腫瘤組織識(shí)別開(kāi)，而導(dǎo)致假陰性的展現(xiàn)［18］。

總之，由于食管是一個(gè)長(zhǎng)管狀器官，貫穿于頸部、胸腔及腹腔，各段食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要是區(qū)域性的［19］,各區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況又直接影響著預(yù)后。如Shimada等［20］分析察覺(jué)不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域數(shù)的5年生存率如下：0區(qū)域：69%；1個(gè)區(qū)域：50%；2個(gè)區(qū)域：29%；3個(gè)區(qū)域：11%。而螺旋CT檢查，尤其是鞏固掃描及三維重建在顯示食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面有明顯的優(yōu)越性，可以了解有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其哪個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)展現(xiàn)轉(zhuǎn)移及可以更直觀的顯示病灶及淋巴結(jié)的大小、形態(tài)布局及與鄰近器官的關(guān)系。本組資料中，多層螺旋CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性88.7%、特異性96.7%、切實(shí)性95.1%。從而賦予臨床術(shù)前舉行正確的評(píng)估腫瘤能否根治性切除、預(yù)后及治療方案的制定供給理論依據(jù)，更加是對(duì)可否手術(shù)及手術(shù)方式的選擇具有特別重要的臨床價(jià)值，故應(yīng)作為術(shù)前的常規(guī)檢查。

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