腹腔鏡聯(lián)合胃鏡在胃間質(zhì)瘤切除術(shù)中的應(yīng)用

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總結(jié)腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療胃間質(zhì)瘤的臨床效果。方法：收集我院2022年2月～2022年12月采用腹腔鏡聯(lián)合胃鏡行胃間質(zhì)瘤切除手術(shù)15例患者的臨床資料，其中11例采用三孔法腹腔鏡聯(lián)合胃鏡切除，4例行常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合胃鏡切除，2例合并有膽囊結(jié)石，故聯(lián)合行腹腔鏡膽囊切除（laparoscopiccholecystectomy，LC）手術(shù)。結(jié)果：15例均在腹腔鏡下完整切除腫瘤，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，腫瘤直徑3.5cm（2.0～6.2cm），平均手術(shù)時(shí)間82min（63～158min），平均術(shù)中出血量58ml（20～100ml）。術(shù)后病理檢查及免疫組化結(jié)果表明為間質(zhì)瘤，標(biāo)本切緣均為陰性。術(shù)后平均排氣時(shí)間2.8d（2～4d），術(shù)后平均住院6.8d（5～9d）。15例隨訪6～33（中位數(shù)18）個(gè)月，無復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，亦無死亡病例。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合胃鏡切除胃間質(zhì)瘤切實(shí)可行，有望成為治療胃間質(zhì)瘤的重要術(shù)式。

腹腔鏡；胃鏡；胃間質(zhì)瘤

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinalstromaltumorGIST）是胃腸道間葉組織源性腫瘤，起源于消化道Cajal細(xì)胞，其臨床病癥不典型，超聲內(nèi)鏡對GIST診斷有較高的價(jià)值[1]，DOG-1、CD117陽性是最具有確診價(jià)值的依據(jù)[2]。因腹腔鏡具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后腹腔粘連輕、美容效果好、術(shù)中出血量少及住院時(shí)間短等優(yōu)勢，已被應(yīng)用于胃間質(zhì)瘤的治療[3]。我看2022年2月～2022年5月對15例胃間質(zhì)瘤患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)并完整切除，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料與方法

1.1一般資料

本組共有15例，男性9例，女性6例，年齡41～74歲（中位年齡53歲）。臨床首發(fā)病癥：10例上腹部脹痛，3例反酸，2例體檢胃鏡察覺腫物，腫瘤直徑3.5cm（2.0～6.2cm），均為單發(fā)，包膜均完整。腫瘤位置：胃底5例，胃底體交界處2例、胃體7例，胃竇部1例。術(shù)前檢查的方法有上消化道鋇餐造影、胃鏡、超聲內(nèi)鏡以及CT等。

1.2手術(shù)方法

1.2.1多孔腹腔鏡手術(shù)：采用氣管插管全麻，取患者仰臥，頭高腳低位，雙腿分開。通常采用三孔法，以病灶位于胃底大彎側(cè)為例，取臍下緣長約1.5cm皮膚切口，置10mmTrocar（查看孔），建立CO2氣腹，壓力維持在12mmHg左右；左鎖骨中線肋緣下約5cm處，置入12mmTrocar（主操作孔）；右鎖骨中線肋緣下約5cm處，置入5mmTrocar（輔佐操作孔）。探查腹腔，未見腹水，肝、膽、脾、胰、小腸及結(jié)腸鏡無明顯奇怪，橫結(jié)腸系膜及肝十二指腸韌帶未見明顯腫大的淋巴結(jié)，于胃大彎側(cè)開啟胃結(jié)腸韌帶，行術(shù)中胃鏡定位察覺腫塊位于胃底大彎側(cè)，以超聲刀離斷胃短血管，游離胃大彎至胃底部，在胃鏡的合作下，予60mm直線型切割閉合器完整切除胃底腫塊及周邊片面正常胃壁組織，切緣距腫瘤邊緣約2cm，再次胃鏡檢查確認(rèn)無腫塊殘留，胃壁無滲血，以3-0Vicryl線休止加固縫合胃底切緣，標(biāo)本置入標(biāo)本袋于主操作孔取出，即行快速行冰凍病理組織檢查以擯棄胃癌。生理鹽水沖洗腹腔并吸盡，檢查無活動(dòng)性出血及滲漏后，左上腹引流管于體外戳孔引出并固定。

1.2.2單孔腹腔鏡手術(shù)：（以病灶位于胃底體交界處為例）取患者“人”字形仰臥體位，臍輪下緣作長約3.0cm皮膚切口，置入1.0cmTrocar，建立CO2氣腹（腹壓維持在12mmHg左右），并另置入0.5cm及1.2cmTrocar，三者呈倒“品”字型（圖A），全面留心探查腹腔，未見腹水及明顯腫大的淋巴結(jié)，開啟胃結(jié)腸韌帶，胃鏡定位察覺位于胃底體交接處腫塊（圖B），以電鉤于腫塊漿膜層作標(biāo)記后，超聲刀游離胃短血管并離斷后，提起腫塊周邊正常胃壁組織，并于腫塊周邊2cm處予60mm切割閉合器閉合擬局部切除胃壁（圖C），同時(shí)胃鏡確認(rèn)腫塊已完全包含在將要切除的胃壁組織中，擊發(fā)后松開閉合器，留心檢查胃腔及腹腔未見活動(dòng)性出血，將切除的標(biāo)本置于標(biāo)本袋中，經(jīng)臍部取出，快速行冰凍病理組織檢查，提示切緣陰性。再次置入Trocar清洗腹腔，未見明顯滲血后留置引流管一根于臍下切口引出（圖D）。

A：單孔倒“品”字型3個(gè)TrocarB：胃鏡定位

C：腫塊根部為中心切除胃壁D：留置引流管

2結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果術(shù)中腹腔鏡探查及胃鏡檢查均可確定病灶位置。其中11例行3孔法腹腔鏡聯(lián)合胃鏡切除，4例行常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合胃鏡切除，其中2例患者因患有膽囊結(jié)石，故同時(shí)聯(lián)合行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。腫瘤直徑3.5cm（2.0～6.2cm），手術(shù)時(shí)間82min（63～158min），術(shù)中出血量58ml（20～100ml），首次進(jìn)流質(zhì)時(shí)間2.8d（2～4d），術(shù)后住院6.8d（5～9d）。術(shù)后通過病理及免疫組化進(jìn)一步表明均為胃間質(zhì)瘤。根據(jù)2022版NIH原發(fā)GIST手術(shù)后的危害度分級標(biāo)準(zhǔn)[4]對本組病例舉行分組，結(jié)果見下表。

15例手術(shù)切除間質(zhì)瘤的分組處境

部位例數(shù)CD117（+）DOG-1（+）核分裂（/50HPF）

≤56～10>10危害度分級

低危中危高危

胃底

胃底體交界處

胃體

胃竇5

2

7

14

2

5

13

1

5

1311

110

520

100311

110

520

100

2.2術(shù)后隨訪隨訪截止日期2022年12月31日，15例均隨訪，隨訪時(shí)間6～33個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為18個(gè)月。5位患者規(guī)律服用格列衛(wèi)，4位中?；颊邉┝繛橐蝗?00mg，連服了6個(gè)月，另一位高?；颊邉┝繛?00mg/日，連服8個(gè)月，治療期間均未展現(xiàn)不良回響。10位低?；颊呙?個(gè)月復(fù)查腹部鞏固CT，5位中、高危患者每3個(gè)月復(fù)查腹部鞏固CT，均未見腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3議論

GIST是近年來逐步被認(rèn)為一種獨(dú)立的臨床病例實(shí)體，多存在c-kit基因突變，在組織學(xué)上以梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞常見，偶見呈束狀或迷漫性排列的多形性細(xì)胞。主要發(fā)生在胃（占60%～70%），小腸、結(jié)直腸、食管、網(wǎng)膜、腸系膜等也有發(fā)生。對放、化療不敏感，且呈膨脹性生長、較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不必行常規(guī)淋巴結(jié)清掃[5]，另外超過95%原發(fā)GIST是單發(fā)腫瘤，故外科完整切除是原發(fā)GIST的最合理有效的治療方式[6]。而腹腔鏡聯(lián)合胃鏡作為微創(chuàng)外科新興技術(shù)越來越得到認(rèn)可。

3.1手術(shù)的適應(yīng)癥

胃間質(zhì)瘤因質(zhì)脆、血供豐富、夾持或擠壓易破碎，以往認(rèn)為腹腔鏡切除腫瘤大小不超過5cm，而近年有關(guān)腹腔鏡下告成切除巨大GIST的報(bào)道日益增多。Nguyen[7]等告成地對直徑為11.5cm胃間質(zhì)瘤舉行腹腔鏡袖狀切除術(shù)，另外我們告成舉行了直徑為6.2cm的胃底腫瘤R0切除，術(shù)后未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。Kasetsermwiriya對1988～2022年全體胃間質(zhì)瘤手術(shù)回想性研究中得到：腫瘤大小明顯影響患者住院時(shí)間，但對開展腹腔鏡手術(shù)沒有明顯限制[8]。我們考慮腹腔鏡胃間質(zhì)瘤手術(shù)適應(yīng)癥如下：①腫瘤首次單發(fā)。②邊界整齊，包膜完整，邊緣光滑質(zhì)地均一。③無胃外進(jìn)犯及腹腔轉(zhuǎn)移征象。

3.2術(shù)中胃鏡定位

腫瘤定位是腹腔鏡手術(shù)切除胃間質(zhì)瘤告成的關(guān)鍵，由于腹腔鏡操作缺乏傳統(tǒng)開腹手術(shù)的“觸覺感知反應(yīng)”及直視下三維立體畫面，腫瘤定位自然成了手術(shù)困難的環(huán)節(jié)之一。為解決此困難，以往我們多采用術(shù)前美藍(lán)標(biāo)記定位，但由于胃的蠕動(dòng)，引起美藍(lán)分散標(biāo)記范圍擴(kuò)大，使得手術(shù)切除范圍也擴(kuò)大，影響術(shù)后胃的生理功能恢復(fù)，甚至導(dǎo)致胃腸功能障礙。近些年來，隨著胃鏡聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)逐步成為一種新興的微創(chuàng)外科方法，目前我們多采用術(shù)中胃鏡定位，有以下優(yōu)勢：①能更快、更準(zhǔn)地確定瘤體位置，制止在術(shù)中探索病灶造成的不必要的擠壓。②能更好掌管腫瘤切除范圍、保證能完整切除腫瘤又能制止切除過多的正常胃組織{9}。③實(shí)時(shí)切實(shí)的判斷術(shù)后吻合口有無出血、狹窄，如有出血，可直接在內(nèi)鏡下止血或腹腔鏡下縫合止血。

3.3單孔腹腔鏡手術(shù)及LC聯(lián)合手術(shù)

隨著腹腔鏡技術(shù)不斷的進(jìn)展，單孔腹腔鏡技術(shù)作為微創(chuàng)領(lǐng)域治療胃間質(zhì)瘤新方法應(yīng)運(yùn)而生，本組4例行單孔腹腔鏡聯(lián)合胃鏡切除手術(shù)，我們以人體自然孔道—臍部作切口，這樣切口更加隱秘，美容效果好，更符合患者心理需求，而且手術(shù)創(chuàng)傷大為減低。但其手術(shù)操作是在單一切口入路腹腔鏡及各種操作器械，操作空間及鏡頭視野會受局限，且手術(shù)器械之間的角度不利于對組織的牽拉與暴露，我們采用3枚Trocar呈倒“品”字型排列，在局部形成力學(xué)原理的操作三角，并且術(shù)者雙手交錯(cuò)操作器械，在確定程度上可以制止以上的局限性。開展初期可選擇腫塊較小、無腹部手術(shù)史的患者。對于同時(shí)有膽囊炎、膽囊結(jié)石的患者，行LC聯(lián)合手術(shù)，行膽囊切除時(shí)，對膽囊三角的處理是最關(guān)鍵的步驟，需要更多地要求左手器械來精細(xì)調(diào)理膽囊不同方向以獲得更好的視野來探索解剖間隙。聯(lián)合手術(shù)優(yōu)勢：制止再次手術(shù)所引起的創(chuàng)傷及再次腹部手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)，在總體上，大大縮短病人住院時(shí)間，減輕病人痛楚及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4手術(shù)留神事項(xiàng)

根據(jù)我們有限的閱歷說明：①對于胃底部及胃大彎側(cè)的腫瘤手術(shù)切除時(shí)應(yīng)以超聲刀凝閉分開胃短血管裁減對脾臟的撕扯損傷，胃小彎側(cè)游離肝胃韌帶時(shí)應(yīng)留神迷走神經(jīng)分支的養(yǎng)護(hù)，制止因其損傷而展現(xiàn)術(shù)后胃動(dòng)力障礙。②為使腫瘤完整切除及最大限度留存正常胃壁組織，切緣一般距離腫瘤至少1～2cm，且術(shù)中快速切片提示切緣陰性。③胃鏡檢查前有必要用無損傷鉗夾閉幽門部，制止其檢查時(shí)充氣引起胃腸道充氣從而裁減腹腔空間影響手術(shù)操作。④術(shù)中操作應(yīng)輕柔，制止直接擠壓腫瘤，降低手術(shù)污染的風(fēng)險(xiǎn)。⑤標(biāo)本應(yīng)裝入取物袋取出，以防止腫瘤破碎引起播散種植，取出的標(biāo)本應(yīng)快速冰凍病理檢查其切緣是否陰性。

我們體會到：只要確保腫瘤完整切除，達(dá)成無瘤原那么，無論腹腔鏡手術(shù)還是傳統(tǒng)開腹手術(shù)，其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率根本一致，但腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、美容效果好、手術(shù)時(shí)間短及術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)，其短期療效明顯優(yōu)于開腹手術(shù)，尤其單孔腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)效果更加突出，雖然技術(shù)及硬件設(shè)施仍有諸多需要提升的地方，但總體進(jìn)展趨勢勢不成擋。而腹腔鏡聯(lián)合胃鏡術(shù)中定位更具獨(dú)特的優(yōu)勢。相信微創(chuàng)外科技術(shù)日趨成熟，腹腔鏡聯(lián)合胃鏡切除胃間質(zhì)瘤將更加安好可行，有望成為治療胃間質(zhì)瘤的最正確方法。

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