高血壓健康教育評估表

高血壓健康教育評估表患者及家屬：您好！為了解高血壓患者對自己健康狀況的認知情況，我們設計了這份調查問卷，請您抽出一些時間填寫這份調查問卷。我們承諾問卷的數據資料僅供參考、研究之用，并保證對被調查者的任何信息嚴格保密，敬請您客觀、認真地填寫。謝謝您的合作與支持！一、一般資料姓名： 年齡： 歲民族： 身高： cm體重： kg職業(yè)： 工作年限： 年聯(lián)系方式：(手機) (固定電話) 1、 你的性別是()A.男B.女2、 你的文化程度是()A.沒有讀書A.沒有讀書B.小學C.初中D.高中E.大學及以上TOC\o"1-5"\h\z3、你的婚姻狀況是( )A.未婚B.已婚C.喪偶D.離婚二、身體狀況評估4、 你以前有沒有患過什么疾病( )A.沒有B.有：疾病名稱 5、 你們家族有沒有什么遺傳病( )A.沒有B.有：疾病名稱 6、 你對什么藥物過敏嗎？( )A.沒有B.有：藥物名稱 7、 你的聽力如何( )A.正常B.下降C.耳聾8、 你的視力如何( )A.正常B.近視C.遠視D.失明9、你目前的活動狀態(tài)如何（）A.正常 B.需要協(xié)助 C.輪椅D.臥床 E.不能活動10、 你有沒有覺得什么地方疼痛（）（若是，請回答11題）A.沒有B.有：疼痛部位 TOC\o"1-5"\h\z11、 你目前的疼痛程度是（ ）A.微痛B.輕痛C.甚痛D.劇痛三、高血壓疾病史12、 你第一次被確診為高血壓的年齡是： 歲13、 你患高血壓疾病有多久了： 年14、 你第一次被確診為高血壓的血壓值是： mmHg15、 你曾經測得的最高血壓值是： mmHg16、 你現在的血壓值是： mmHg17、 你會測血壓嗎（ ）A.不會B.會18、 你家里有血壓計嗎（）（若有，請回答19題）A.沒有B.有19、 你家里的血壓計類型是（ ）（可多選）A.水銀血壓計B.臂式電子血壓計 C.腕式電子血壓計20、 你是否自測血壓（）（若是，請回答21、22題）A.否B.是21、 你自測血壓的頻率為： 22、 你自測血壓的常用形式是（ ）（可多選）A.自備血壓計B.社區(qū)C.體檢中心D.藥房E.門診F.其他 23、你入院前是否使用過降壓藥物（ ）（若是，請回答24、25、26、27、28、29題）A.否B.是24、 你開始使用降壓藥物的時間是（ ）A.初次確診B.入院后C.其他 25、 你使用降壓藥物多久了： 年26、你使用的降壓藥物是（）（可多選）A.硝苯地平（心痛定） B.維拉帕米（異搏定）C.卡托普利D.地爾硫卓（恬爾心） E.非洛地平（波依定）F.其他 27、你服用降壓藥物的頻率（）A.一天三次B.一天兩次C.一天一次D.隔天一次E.其他 28、 你是否漏服降壓藥物（）（若是，請回答29題）A.否B.是29、 你漏服降壓藥物后采取什么補救措施（ ）A.不予處理B.立即補服C.下次服藥時加量服用30、 你入院前有些什么高血壓癥狀（ ）（可多選）A.無癥狀B.頭痛頭暈 C.惡心嘔吐 D.眼花耳鳴 E.其他 31、 你知道高血壓有哪些并發(fā)癥嗎（ ）（可多選）A.不清楚B.腦血管疾病C.心血管疾病D.腎臟疾病E.其他 32、 你知道高血壓有哪些危險因素嗎（ ）A.高血壓家族史B.飲食偏咸C.肥胖D.吸煙飲酒E.情緒F.其他33、 你有沒有學習過高血壓相關知識（）（若有，請回答34題）A.沒有B.有34、 你是通過何種途徑學習高血壓相關知識的（ ）（可多選）A.書籍 B.電視C.網絡 D.醫(yī)務人員 E.其他 35、 你希望通過何種途徑學習高血壓相關知識（ ）（可多選）A.書籍 B.電視C.網絡 D.醫(yī)務人員 E.其他 四、 生活狀況評估36、 你是否吸煙（ ）（若是，請回答37、38、39、40題）A.否B.是TOC\o"1-5"\h\z37、 你開始吸煙的年齡是： 歲38、 你吸煙有多久了： 年39、 你平均每天吸多少煙： 40、 你現在是否已經戒煙（ ）A.否B.是41、 你是否喝酒（ ）（若是，請回答42、43、44、45題）A.否B.是TOC\o"1-5"\h\z42、 你開始喝酒的年齡是： 歲43、 你喝酒有多久了： 年44、 你平均每天喝多少酒： 45、 你現在是否已經戒酒（ ）A.否B.是46、 你平時是否進行體育鍛煉（ ）（若是，請回答47、48、49、50題）A.否B.是47、 你多久鍛煉一次： 48、 你鍛煉的方式是： 49、 你每次鍛煉的時間是多久： 50、 你堅持鍛煉有多久了： 51、 你的睡眠狀況如何（ ）（可多選）A.正常 B.入睡困難 C.多夢D.早醒E.失眠F.其他 52、 你的飲食習慣是（ ）（可多選）A.油膩飲食B.清淡飲食C.嗜咸飲食 D.其他 53、 你的飲水習慣是（ ）（可多選）A.飲茶B.果汁C.咖啡D.白開水E.其他 五、心理社會評估54、 你患高血壓后，你的心理狀態(tài)如何（ ）（可多選）A.正常B.緊張C.焦慮D.恐懼E.絕望F.壓抑G.其他 TOC\o"1-5"\h\z55、 你患高血壓后，你感覺有無工作壓力（ ）A.沒有B.有56、 你患高血壓后，你感覺有