手術(shù)風(fēng)險評估規(guī)章制度

手術(shù)風(fēng)險評估制度一、手術(shù)風(fēng)險評估由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士分別負責(zé)確認，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)風(fēng)險評估表》。二、手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師完成術(shù)前檢查與評估工作后，方可下達擇期手術(shù)醫(yī)囑。手術(shù)前術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看患者，告知手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險等。三、準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士再次核對手術(shù)類型與切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)時間等內(nèi)容，并正確記錄。四、手術(shù)風(fēng)險評估流程第一步：手術(shù)醫(yī)師負責(zé)手術(shù)切口清潔程度的確認。第二步：麻醉醫(yī)師負責(zé)麻醉分級(ASA分級)的確認。第三步：手術(shù)護士負責(zé)手術(shù)持續(xù)時間的確認附錄：一、手術(shù)風(fēng)險標準依據(jù)：根據(jù)手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級、手術(shù)持續(xù)時間這三個關(guān)鍵變量進行計算。（一）手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風(fēng)險分級標準中將手術(shù)切口按照其清潔程度分為四類：1、Ⅰ類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)野無污染；手術(shù)切口無炎癥；患者沒有進行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識障礙。2、Ⅱ類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。3、Ⅲ類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）：開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外）的切口。4、Ⅳ類手術(shù)切口（污染手術(shù)）：嚴重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。（二）麻醉分級(ASA分級)手術(shù)風(fēng)險分級標準中根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級(ASA分級)。P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5：如果不手術(shù)患者將不能存活；P6：腦死亡的患者。（三）手術(shù)持續(xù)時間手術(shù)風(fēng)險分級標準根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組：“手術(shù)在3小時內(nèi)完成組”和“手術(shù)超過3小時完成組”。二、手術(shù)風(fēng)險分級的計算手術(shù)風(fēng)險分為四級。具體計算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)持續(xù)時間的分值相加，總分0分為NNIS-0級，1分為NNIS-1級、2分為NNIS-2級，3分為NNIS-3級。具體分值如下：表1：分值分配分值0分手術(shù)切口麻醉分級手術(shù)持續(xù)時間未超出3小時超出3小時時I類切口、II類切口P1、P21分III類切口、IV類切口P3、P4、P5、P6表2：手術(shù)風(fēng)險分級計算舉例患者甲評分P3患者乙類型1患者丙項目類型評分類型評分麻醉分級P41P101切口清潔度分級手術(shù)時間Ⅱ類00Ⅲ類11Ⅳ類否是否0手術(shù)風(fēng)險分級NNIS1級3級1級術(shù)前病例討論制度為有效降低手術(shù)風(fēng)險，保證患者手術(shù)治療安全，特制定本制度。一、對三級以上手術(shù)、疑難或新開展的手術(shù)，科室均需組織術(shù)前討論。二、術(shù)前討論由主管該患者的主治以上醫(yī)師在完成必要的術(shù)前檢查及準備后決定并主持，重大手術(shù)及危險性較大的手術(shù)，由科主任主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加。合并有其他專業(yè)及麻醉、手術(shù)要求較高的病例、術(shù)后可能進ICU的病例應(yīng)通知相關(guān)科室參加討論。三、討論前應(yīng)將有關(guān)資料準備好，討論應(yīng)明確以下內(nèi)容：術(shù)前診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防、應(yīng)對措施；是否履行了知情同意書簽字手續(xù)；麻醉方式的選擇，特殊器具及備血,手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等。四、討論時應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。如實記錄所有參加討論人員的發(fā)言及主持人的總結(jié)性發(fā)言，討論記錄應(yīng)記入病歷病程中，由主持人或科主任簽字。手術(shù)患者交接制度一、患者進出手術(shù)室必須用手術(shù)室對接車接送，注意安全，防止墜床。二、每日首臺手術(shù)由手術(shù)室護士和經(jīng)過培訓(xùn)的外勤人員依據(jù)手術(shù)通知單到病房接手術(shù)患者；接臺手術(shù)由經(jīng)過培訓(xùn)的外勤人員接送；危重患者由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士及經(jīng)過培訓(xùn)的外勤人員共同接送。三、接手術(shù)患者時，手術(shù)室人員、病房護士、患者或家屬到床前三方核對：患者姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，過敏史等特殊事項，并分別在《圍手術(shù)護理交接單》上簽名、確認。四、接入手術(shù)室后：護士站值班護士用掃碼槍核對患者腕帶、查閱病歷核對患者。晨間接入的患者夜班護士查對，日間接入的患者由護士站值班人員查對，夜間接入的患者由夜班護士查對。五、進入手術(shù)間之前：巡回護士到護士站核對患者并接入手術(shù)間。六、手術(shù)結(jié)束后：未入恢復(fù)室患者由經(jīng)過培訓(xùn)的外勤人員將患者護送回病房；入恢復(fù)室患者由麻醉恢復(fù)室護士及經(jīng)過培訓(xùn)的外勤人員將患者護送回病房；危重患者由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士共同護送。護送人員與相關(guān)科室責(zé)任護士交接病情、術(shù)中輸血、出入量、皮膚情況、各種管道是否通暢、患者隨帶物品、文書等，做好交接手續(xù)并簽全名。手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的腕帶標識以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及工作流程。（一）手術(shù)室護士站值班護士用掃碼槍掃碼患者腕帶，核查手術(shù)患者。（二）接入手術(shù)間，巡回護士用掃碼槍掃碼患者腕帶，核查手術(shù)患者。（三）麻醉實施前：手術(shù)醫(yī)師主持核查。三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（四）手術(shù)開始前：麻醉醫(yī)師主持核查。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（五）患者離開手術(shù)室前：巡回護士主持核查。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（六）三方確認無誤后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。手術(shù)部位識別標示制度為確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識別差錯，特制定本制度。一、本制度主要適用于雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾等）、多平面部位（如脊柱）及其它需要標示的手術(shù)。其他有創(chuàng)操作參照執(zhí)行。二、擇期及限期手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天患者進入手術(shù)室之前，征得患者和（或）家屬同意后進行標記。急癥手術(shù)，應(yīng)在責(zé)任醫(yī)師確定手術(shù)方案后于術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在取得患者和（或）家屬同意后進行標記。三、標示需由手術(shù)醫(yī)師進行，主刀進行確認。必須在取得患者和（或）家屬的同意后、患者家屬或監(jiān)護人在場的情況下方可進行。如患者意識不清且無家屬在場的情況下，須有至少2名手術(shù)醫(yī)師共同確認標示。四、在手術(shù)操作開始前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)再一次根據(jù)病歷資料，結(jié)合手術(shù)部位標示進行患者及手術(shù)部位核對，待準確無誤后，手術(shù)方可開始。五、下列部位手術(shù)需進行手術(shù)部位識別標示（一）左右腦手術(shù)（二）左右耳手術(shù)（三）左右眼手術(shù)（四）左右側(cè)頸部手術(shù)（五）左右側(cè)乳房手術(shù)（六）左右側(cè)胸腔手術(shù)（七）左右上肢手術(shù)（八）左右下肢手術(shù)（九）左右側(cè)腎臟手術(shù)（十）左右側(cè)腹股溝手術(shù)（十一）脊柱手術(shù)(十二)周圍血管手術(shù)以上手術(shù)部位，不論是否有傷口、紗布、石膏、牽引等，均需進行手術(shù)部位標示。七、標示方法（一）標示工具：黑色記號筆。（二）在手術(shù)部位標以手術(shù)切開線或“十”字，并標明左右側(cè)（眼科手術(shù)左右以O(shè)S/OD表示，余以L/R表示）。如左眼手術(shù)，則在左側(cè)額部皮膚上劃“十”字形標志，并標明“OS”；右前臂手術(shù)，則在右前臂劃手術(shù)切開線，并標明“R”。（三）手術(shù)部位已有紗布、石膏、牽引架等時，統(tǒng)一標記在包扎物上方5公分左右（約2-3橫指）處，以“十”字標示并標明左右側(cè)。手術(shù)前溝通制度1、手術(shù)前1天，責(zé)任護士主動向患者及家屬做好術(shù)前指導(dǎo)，包括飲食、休息、用藥、術(shù)前準備等。2、手術(shù)前1天，手術(shù)室護士到病房訪視患者，向患者介紹手術(shù)室環(huán)境，解釋術(shù)中注意事項及配合要點，減輕患者對手術(shù)的恐懼。3、手術(shù)前1天，夜班護士按時巡視病房，主動與患者及其家屬交流，盡量解除其焦慮緊張情緒，同時觀察患者的病情及睡眠情況。4、患者入手術(shù)室前，責(zé)任護士應(yīng)再次落實術(shù)前準備情況，做好患者安慰鼓勵工作。手術(shù)室查對制度（一）手術(shù)室護士站值班護士用掃碼槍掃碼患者腕帶，核查手術(shù)患者。（二）接入手術(shù)間，巡回護士用掃碼槍掃碼患者腕帶，核查手術(shù)患者。實施“三步安全核查”，并正確記錄1、麻醉實施前：手術(shù)醫(yī)師主持核查。手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號（病歷號））、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。2、手術(shù)開始前：麻醉醫(yī)師主持核查。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等