降壓治療新進(jìn)展-優(yōu)化選擇降壓藥物

降壓治療新進(jìn)展—優(yōu)化選擇降壓藥物血壓控制達(dá)標(biāo)優(yōu)化治療方案降壓治療策略的演進(jìn)降壓獲益證據(jù)中國各種心腦血管疾病死亡人數(shù)(1991-2000年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料)2592401394971514749237098818520246810121416風(fēng)心病高血壓冠心病腦血管病其它(10萬)中國心血管病報(bào)告2005.衛(wèi)生部心血管病防治研究中心死亡人數(shù)降低血壓顯著降低心腦血管事件危險(xiǎn)BPLTTC.Lancet2003;362:1527-45.-4/3mmHgN＝20,8880-5-10-15-20-25-30-23%-15%-16%-14%-15%心衰卒中冠心病全因死亡主要心血管事件危險(xiǎn)降低比例(%)近年來的大型臨床研究均一致證實(shí):

降壓是減少心腦血管事件的硬道理最受關(guān)注的

硬終點(diǎn)KosbsJB.etal.JClinHypertens.2008.10:367-76.LDL-C水平增加SBP水平增加LDL-C水平每增加1mg/dl：P<0.0001SBP水平每增加1mmHg：P=0.0007<140Vs≥140mmHg：P=0.014微小的血壓升高，帶來更多心血管事件主要心血管事件患者百分?jǐn)?shù)微小的血壓升高，帶來更多卒中事件KosbsJB.etal.JClinHypertens.2008.10:367-76.致死及非致死性卒中患者百分?jǐn)?shù)LDL-C水平增加SBP水平增加LDL-C水平每增加1mg/dl：P=0.0395SBP水平每增加1mmHg：P<0.0001<140Vs≥140mmHg：P=0.00092008ESH會議再次強(qiáng)調(diào)：

降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身新近臨床研究再次證實(shí)：降壓是減少心腦血管事件的關(guān)鍵血壓水平與各類卒中的發(fā)生率密切相關(guān)高血壓顯著增加慢性腎臟病患者心血管事件發(fā)生2008EuropeanSocietyofHypertensionannual.Berlin.高血壓病的治療目標(biāo)更加嚴(yán)格首要治療目標(biāo)是長期最大限度地降低總心血管危險(xiǎn)控制血壓和降低危險(xiǎn)同樣重要一般患者目標(biāo)血壓：<140/90mmHg（如果患者可以耐受，應(yīng)降到更低水平）糖尿病患者和高度或極高度危險(xiǎn)患者(卒中、心肌梗死、腎功能不全蛋白尿)目標(biāo)血壓：<130/80mmHg為了更容易達(dá)到目標(biāo)血壓，應(yīng)該在出現(xiàn)明顯心血管損傷之前就開始降壓治療GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.從關(guān)注診室血壓到全面關(guān)注降壓質(zhì)量診室血壓數(shù)值變化降壓效果降壓的持久性降壓的平穩(wěn)性中心動脈壓………降壓質(zhì)量高質(zhì)量降壓藥物可以帶來更多臨床獲益降壓質(zhì)量降壓的持久性降壓的平穩(wěn)性其他......控制動脈系統(tǒng)血壓降壓效果高質(zhì)量降壓，更多獲益絡(luò)活喜:更持久降壓VALUE研究24小時動態(tài)血壓亞組研究(n=695):絡(luò)活喜?控制服藥后20-24小時血壓,顯著優(yōu)于纈沙坦OleLederballePedersenetal.JournalofHypertension2007,25:707–712*P=0.0392.7mmHg最后4個小時

收縮壓差值達(dá)1611162124給藥后時間(小時)210-1-2-3-4兩組平均收縮壓差值(mmHg)纈沙坦更有效控制血壓絡(luò)活喜?更有效控制血壓不同部位的血壓水平有所不同主動脈肱動脈14013513012512011501.02.03.04.05.06.0(年)133.9133.2125.5121.2絡(luò)活喜?組(n=1042)阿替洛爾組(n=1031)外周收縮壓:平均差異(AUC)=0.7(-0.4-1.7)mmHg,P=0.2中心收縮壓:平均差異(AUC)=4.3(3.3-5.4)mmHg,P<0.0001收縮壓(mmHg)*CAFE研究：2199例來自5個英國ASCOT研究中心的患者，中心動脈壓可評估人群為2073例：絡(luò)活喜?為基礎(chǔ)的治療方案組（n=1042）和阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療方案組（n=1031）。隨訪4年。ASCOT-CAFé:絡(luò)活喜更多降低中心動脈壓WilliamsBetal.Circulation2006;113:1213-1225.

降壓治療模式的歷史演進(jìn)

序貫治療(sequentialmonotherapy)

階梯治療(stepped-care)

聯(lián)合治療(Combination)降壓治療選擇單藥低劑量治療兩藥低劑量聯(lián)合治療輕度血壓升高低/中度心血管危險(xiǎn)傳統(tǒng)目標(biāo)血壓顯著血壓升高高/很高心血管危險(xiǎn)更低的目標(biāo)血壓如果沒有達(dá)到目標(biāo)血壓先前的藥物全劑量轉(zhuǎn)換低劑量的不同藥物先前聯(lián)合藥物全劑量增加低劑量的第3個藥物如果沒有達(dá)到目標(biāo)血壓全劑量的2-3個藥物聯(lián)合治療全劑量的單藥治療全劑量的2-3個藥物聯(lián)合治療2007ESH/ESC指南推薦的降壓治療模式ESH2008:聯(lián)合治療，使患者血壓達(dá)標(biāo)Dr.HeribertSchunkert：大多數(shù)患者需要聯(lián)合治療。Prof.RolandE.Schmieder：兩類患者應(yīng)該考慮聯(lián)合治療，即單藥治療或心血管高?；颊呓?jīng)治療不能達(dá)標(biāo)的患者。Dr.N.R.Poulter：當(dāng)需要藥物聯(lián)合時，應(yīng)優(yōu)先考慮CCB與ACEI/ARB聯(lián)合2008EuropeanSocietyofHypertensionannual.Berlin.DHP-CCBs為基礎(chǔ)降壓聯(lián)合治療方案

優(yōu)化選擇的證據(jù)中國高血壓人群的臨床特點(diǎn)最主要的心血管危險(xiǎn)是腦卒中高血壓發(fā)生和血壓水平與攝鹽量或飲食鈉/鉀比值較高密切有關(guān)老年人占的比例很高約1/10男性患者有嗜酒行為鈣拮抗劑治療高血壓的長處老年患者有較好降壓療效高鈉攝入不影響降壓療效非甾體類抗炎癥藥物不干擾降壓作用在嗜酒的患者有顯著降壓作用適用于合并外周血管病患者抗動脈粥樣硬化作用

優(yōu)化降壓治療方案，是不同降壓治療方案在特定人群中或者相同降壓治療方案在不同人群中,比較長期治療對血壓控制、靶器官、代謝以及終點(diǎn)事件等影響的差異。

AvoidingCardiovascularEventsthrough

COMbinationTherapyinPatients

LIvingwithSystolicHypertensionKennethJamerson1,GeorgeL.Bakris2,BjornDahlof3,BertramPitt1,EricJ.Velazquez4,andMichaelA.Weber5

fortheACCOMPLISHInvestigatorsUniversityofMichiganHealthSystem,AnnArbor,MI1;UniversityofChicago-PritzkerSchoolofMedicine,Chicago,IL2;SahlgrenskaUniversityHospital,Gothenburg,Sweden3;DukeUniversitySchoolofMedicine,Durham,NC4;SUNYDownstateMedicalCollege,Brooklyn,NY5

ACCOMPLISH:研究設(shè)計(jì)JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A*Betablockers;alphablockers;clonidine;(loopdiuretics).14DaysDay1Month1Month2Year5ScreeningAmlodipine5mg+

benazepril20mgRandomizationBenazepril40mg+HCTZ12.5mgBenazepril40mg+HCTZ25mgFreeadd-onantihypertensiveagents*Month3Freeadd-onantihypertensiveagents*Amlodipine5mg+

benazepril40mgAmlodipine10+

benazepril40mgBenazepril20mg+HCTZ12.5mgTitratedtoachieveBP<140/90mmHg;<130/80mmHginpatientswithdiabetesorrenalinsufficiency收縮壓變化mmHgMonth5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 10455709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075PatientsACEI/HCTZN=5733氨氯地平/ACEIN=5713*Meanvaluesaretakenat30monthsF/Uvisit129.3mmHg130mmHg差值0.7mmHgp<0.05*DBP:71.1DBP:72.8基線控制率37.237.9ACCOMPLISH:起始為聯(lián)合治療的控制率ACEI/HCTZN=5733控制率(%)氨氯地平/ACEIN=571310203040506070809078.581.7P<0.001隨訪30月時對照組為<140/90mmHg首要終點(diǎn)的Kaplan-Meier曲線累積事件發(fā)生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%RiskReduction到達(dá)首發(fā)CV事件的時間(天)p=0.0002ACEI/HCTZ氨氯地平/ACEI650526.0中期數(shù)據(jù)Mar0820%0.51.02.0首要終點(diǎn)的分析復(fù)合CV死亡率/發(fā)病率CV死亡率非致死性心梗非致死性卒中因不穩(wěn)定性心絞痛入院冠脈重建術(shù)心臟復(fù)蘇后猝死Incidenceofadjudicatedprimaryendpoints,baseduponcut-offanalysisdate3/24/2008(Intent-to-treatpopulation)RiskRatio

(95%)氨氯地平/ACEI更好ACEI/HCTZ更好0.80(0.72–0.90)0.81(0.62-1.06)0.81(0.63-1.05)0.87(0.67-1.13)0.74(0.49-1.11)0.85(0.74-0.99)1.75(0.73-4.17)中期數(shù)據(jù)Mar08結(jié)論平均研究觀察30個月后,總體血壓控制率從37%

增加到80%平均SBP從145

下降到<130mmHg50%

患者只用單藥復(fù)方治療控制血壓.經(jīng)過平均39月的隨訪,氨氯地平+ACEI優(yōu)于ACEI+利尿劑CV發(fā)病率/致死率下降20%(p=0.0002)CV一級硬終點(diǎn)(CV死亡,卒中及心梗)下降20%(p=0.007)專家評論

Dr.Michael

Weber

根據(jù)ACCOMPLISH研究結(jié)果，應(yīng)該肯定的是:利尿劑在高血壓治療策略中的地位會被改變DHP-CCB（如絡(luò)活喜）會被推薦為高血壓治療策略中必不可少的一部分"I'msurethatrecommendationwillchange.itwilltakeawaytherecommendationfordiuretics,andaddingthecalcium-channelblockerwillinvariablybeapartofthat.“——MichaelWeber關(guān)注幾個顯著的事實(shí)ASCOT和ACCOMPLISH研究均提前終止ASCOT和ACCOMPLISH研究均全面更多獲益ACCOMPLISH：血壓控制率：37%VS80%ACCOMPLISH：

血壓和獲益0.7mmHgVS20%ASCOT和ACCOMPLISH均因絡(luò)活喜而更多獲益歐洲最大的高血壓研究----ASCOTArandomisedcontrolledtrialofthepreventionofCHDandothervasculareventsbyBPandcholesterolloweringinafactorialstudydesign-1 0 1.5 3 6* 121824Final

ASCOT-BPLA研究設(shè)計(jì)絡(luò)10mg+

培哚普利8mg絡(luò)5mg絡(luò)10mg+

培哚普利4mg絡(luò)10mg阿50mg阿100mg阿100mg+

BFZ1.25mg阿100mg+

BFZ2.5mg絡(luò)活喜組阿100mg+

BFZ2.5mg+多沙唑嗪GITS4mg絡(luò)10mg+

培哚普利8mg+

多沙唑嗪GITS4mg阿替洛爾組篩選隨機(jī)*患者每6個月隨訪一次絡(luò)10mg+

培哚普利8mg+

多沙唑嗪GITS8mg阿100mg+

BFZ2.5mg+多沙唑嗪GITS8mg選擇性加量至目標(biāo)BP<140/90mmHg(糖尿病BP<130/80mmHg)月AddothersAddothersAddothers,e.g.,moxonidine/spironolactone隨機(jī)前2/3患者接受降壓治療SeverPS,etal,fortheASCOTinvestigators.JHypertens.2001;19:1139-1147.ASCOT-BPLA：絡(luò)活喜組更好地降低血壓mmHg6080100120140160180Time(years)Baseline0.511.522.533.544.555.5 阿替洛爾芐氟噻嗪

絡(luò)活喜培哚普利137.7136.179.277.4平均差值1.9mmHgLastvisit平均差值2.7mmHgSBPDBP163.9164.194.894.5P<0.001P<0.001Numberatrisk氨氯地平培哚普利 9639 9475 9337 9168 8966 7863 阿替洛爾芐氟噻嗪 9618 9470 9290 9083 8858 7743 0.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0HR=0.90(0.79-1.02)

p=0.1052阿替洛爾芐氟噻嗪(No.ofevents=474)氨氯地平培哚普利(No.ofevents=429)%絡(luò)活喜更多獲益：

更多減少非致死性心梗和致死性冠心病10%

5.5年絡(luò)活喜更多獲益:更多減少全因死亡Dahl?fBetal.Lancet2005:366;895-906.危險(xiǎn)降低11%全因死亡患者百分比%Numberatrisk氨氯地平培哚普利 9639 9483 9331 9156 8972 7863阿替洛爾芐氟噻嗪 9618 9461 9274 9059 8843 7720氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓方案(n=9639,事件數(shù)738)0.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0阿替洛爾為基礎(chǔ)的降壓方案(n=9618,事件數(shù)820)HR=0.89(0.81-0.99)P=0.0247ASCOT:與活性藥物相比,以氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓方案仍可顯著降低全因死亡危險(xiǎn)11%絡(luò)活喜更多獲益:更多減少心血管死亡ASCOT:與活性藥物相比,以氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓方案仍可顯著降低心血管死亡危險(xiǎn)24%Dahl?fBetal.Lancet2005:366;895-906.患者數(shù)氨氯地平培哚普利 9639 9544 9441 9322 9167 8078阿替洛爾芐氟噻嗪 9618 9532 9415 9261 9085 7975 0.01.02.03.04.05.00.00.51.01.52.02.53.03.5氨氯地平組(263個事件)阿替洛爾組(342個事件)HR=0.76(0.65-0.90)P=0.0010Years危險(xiǎn)降低24%絡(luò)活喜更多獲益：

更多減少致死及非致死性腦卒中

Numberatrisk氨氯地平培哚普利 9639 9483 9331 9156 8972 7863阿替洛爾芐氟噻嗪 9618 9461 9274 9059 8843 77200.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0氨氯地平培哚普利(No.ofevents327)阿替洛爾芐氟噻嗪(No.ofevents422)HR=0.77(0.66-0.89)p=0.0003%23%

二級終點(diǎn)所有終點(diǎn)總結(jié)：絡(luò)活喜組全面勝出Theareaofthebluesquareisproportionaltotheamountofstatisticalinformation絡(luò)活喜培哚普利更好阿替洛爾芐氟噻嗪更好0.500.701.001.45主要終點(diǎn)

Non-fatalMI(inclsilent)+fatalCHD次要終點(diǎn)

Non-fatalMI(exc.Silent)+fatalCHDTotalcoronaryendpoint

TotalCVeventandprocedures

All-causemortality

Cardiovascularmortality

Fatalandnon-fatalstroke

Fatalandnon-fatalheartfailure3級終點(diǎn)

Silent

MIUnstableangina

Chronicstableangina

Peripheralarterialdisease

Life-threateningarrhythm