甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理

甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上的常見問題。大多數(shù)是在職工查體中發(fā)現(xiàn)。職工自己發(fā)現(xiàn)有5%左右。第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日在歐美，一般人群中的5%-7%有甲狀腺結(jié)節(jié)。B超檢查，在50歲以上的人群中達(dá)50%。在我國，還沒有大規(guī)模的流行病學(xué)資料。最近的研究發(fā)現(xiàn)，在西北地區(qū)，中老年人群的甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率很高，由B超發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)在男性和女性中分別為37％和46％，其中結(jié)節(jié)大于1cm者占1/3。第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日臨床上可以摸到的甲狀腺結(jié)節(jié)，僅約10％左右為惡性。第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷,可以從以下幾個(gè)方面評價(jià)：病史和體格檢查甲狀腺功能檢查B超檢查甲狀腺核素掃描針吸細(xì)胞學(xué)檢查第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日

甲狀腺結(jié)節(jié)是指在甲狀腺內(nèi)觸到的結(jié)節(jié)病變并被B超證實(shí)。特點(diǎn):結(jié)節(jié)隨吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)。觸診未發(fā)現(xiàn)而B超檢查意外發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)與觸診摸到的結(jié)節(jié)同樣對待，因?yàn)閮烧咴谕瑯哟笮r(shí)，惡性的機(jī)會也相同。大于1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)有潛在甲狀腺癌的可能，需要進(jìn)一步處理。第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日一.病史和體格檢查一旦發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)仔細(xì)地從病史和體檢來分析是否有惡性的可能。第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日1.病史詢問腫塊生長速度，結(jié)節(jié)在數(shù)月內(nèi)持續(xù)增長，應(yīng)懷疑惡性。如果結(jié)節(jié)腫大不明顯，但合并聲音嘶啞，吞咽困難,咳嗽氣短者，或既往有甲狀腺癌的病史，又出現(xiàn)結(jié)節(jié)者，則高度提示為惡性。放射線是甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌發(fā)生的明確誘因，對以往有腫瘤治療史者應(yīng)注意是否有全身照射或頭頸部和上胸部放射治療的經(jīng)歷。具有遺傳背景的甲狀腺癌很少，只有5%的乳頭狀癌，20%的髓樣癌和多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤Ⅱ型具有遺傳特點(diǎn)，故應(yīng)注意一級親屬中是否有甲狀腺癌病史者。病人自身的特點(diǎn)。男性病人，小于20歲的青少年和大于70歲的老年人甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性的幾率高。第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日2.體格檢查體檢的重點(diǎn)在甲狀腺結(jié)節(jié)的特性和頸部淋巴結(jié)的情況。第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬，邊界不清，活動(dòng)度差，應(yīng)懷疑為惡性，質(zhì)地硬是最主要的特點(diǎn)。伴有同側(cè)的頸部淋巴結(jié)腫大或聲帶麻痹，則應(yīng)高度懷疑為惡性。但近來的多個(gè)研究已表明，對于病人個(gè)體而言，單發(fā)結(jié)節(jié)和多發(fā)結(jié)節(jié)的惡性幾率是相等的。這一概念的變化主要是基于B超的廣泛應(yīng)用。有研究發(fā)現(xiàn)，觸診的甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)者，超聲波探查發(fā)現(xiàn)高達(dá)50%實(shí)際上是多發(fā)結(jié)節(jié)。第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日二.甲狀腺功能檢查甲狀腺功能檢查血中促甲狀腺激素(TSH)是最重要的指標(biāo)。如果TSH低于正常，提示甲狀腺功能增高，則應(yīng)進(jìn)行核素掃描以了解有無高功能的結(jié)節(jié)。高功能結(jié)節(jié)很少惡變。甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)和甲狀腺過氧化酶抗體(TPO-Ab)，雖無助于鑒別良惡性，但可提示有無甲狀腺炎。目前還不能通過抽血檢查判斷是否有甲狀腺癌的發(fā)生。第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日三.B超檢查B超可以探測結(jié)節(jié)的數(shù)目，大小和囊實(shí)性。若觸診發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)不能為B超證實(shí)，乃甲狀腺形態(tài)改變所致，可見于橋本氏甲狀腺炎。

B超檢查判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性有一定幫助。甲狀腺癌的超聲波圖像特點(diǎn)是：低回聲結(jié)節(jié)；微小鈣化；邊界不清和血流增加。尤其是微小鈣化最為重要。此外，還有助于探測臨床觸診不到的頸部淋巴結(jié)。第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日四.甲狀腺核素掃描對判斷結(jié)節(jié)是否惡性幫助不大。95%的結(jié)節(jié)不聚積同位素，因此80%以上呈“冷結(jié)節(jié)”?！袄浣Y(jié)節(jié)”中只有10%~20%為惡性。10%的結(jié)節(jié)呈“涼結(jié)節(jié)”或“溫結(jié)節(jié)”表現(xiàn)，是由于該結(jié)節(jié)的前或后方有正常腺體組織所致，有10%為惡性。國外已不將核素掃描用于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的常規(guī)檢查之中。第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日五.針吸細(xì)胞學(xué)檢查(fine-needleaspirationcytology,FNAC)FNAC對甲狀腺結(jié)節(jié)的處理帶來了根本的變化，是判斷結(jié)節(jié)良惡性的最有價(jià)值的方法，也是甲狀腺外科50年來最大的進(jìn)展。近20多年來，在國外已經(jīng)成為甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。遺憾的是，在我國，甲狀腺FNAC遠(yuǎn)未得到認(rèn)可和普及，極少有單位常規(guī)應(yīng)用。因此，結(jié)合各自條件，培訓(xùn)相關(guān)人員，開展FNAC，是提高我國甲狀腺腫瘤診斷水平的一項(xiàng)重要的工作。第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日甲狀腺結(jié)節(jié)FNAC的診斷結(jié)果

可分4類：良性：甲狀腺炎，膠質(zhì)樣結(jié)節(jié)或囊腫，占70%左右；可疑：濾泡狀細(xì)胞或嗜酸細(xì)胞腫瘤，或懷疑為乳頭狀癌，占10%；惡性：包括乳頭狀癌，髓樣癌，未分化癌，淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌，占5%；無法評價(jià)：因?yàn)闃?biāo)本不足或涂片不滿意。第二十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日

由此可見，F(xiàn)NAC對80%以上的結(jié)節(jié)具有診斷作用。在B超引導(dǎo)下穿刺結(jié)節(jié)的實(shí)性部分可以提高診斷率。對于多發(fā)結(jié)節(jié)，一般選擇最大的和B超提示可能為惡性的結(jié)節(jié)行FNAC。第三十頁，共三十四頁，2022年，8月28日甲狀腺結(jié)節(jié)的處理依據(jù)FNAC的結(jié)果無FNAC結(jié)果者第三十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日一.依據(jù)FNAC的結(jié)果第三十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日良性結(jié)節(jié)

膠質(zhì)樣結(jié)節(jié)可以觀察，直至出現(xiàn)壓迫癥狀或影響美觀時(shí)才考慮手術(shù)。是否給予甲狀腺激素(優(yōu)甲樂)來抑制結(jié)節(jié)生長，尚存爭議。最近國外的研究分析表明，吃優(yōu)甲樂治療組結(jié)節(jié)體積縮小一半的比例與沒吃優(yōu)甲樂的對照組相比沒有差別。我國上海地區(qū)最新臨床研究發(fā)現(xiàn)，抑制治療后結(jié)節(jié)的最大徑顯著縮小，而對照組則無變化。但此研究觀察時(shí)間僅6個(gè)月，結(jié)節(jié)也小，最大徑才平均13mm，治療后縮小僅2mm。鑒于左旋甲狀腺素可引起骨質(zhì)疏松和老年人房顫的危險(xiǎn)，本人在臨床工作中認(rèn)同以下觀點(diǎn)：在已經(jīng)補(bǔ)充碘鹽的地區(qū)，不宜常規(guī)應(yīng)用優(yōu)甲樂的抑制治療。第三十三頁，共三十四頁