2022膿毒癥的早期預(yù)防與阻斷專家共識(全文)

2022膿毒癥的早期預(yù)防與阻斷專家共識（全文）宿主反應(yīng)失調(diào)，導(dǎo)致危及生命的器官功能損害的癥候群，是一個高病死率的臨床綜合征。2020年的一項針對全國44所醫(yī)院ICU的研究報告顯示，ICU膿毒癥的發(fā)病率為20.6%。急診膿毒癥預(yù)防流程見圖1。圖1急診膿毒癥預(yù)防流程圖急診感染患者的識別體溫變化診斷感染最重要的臨床依據(jù)是患者的體溫變化，特別是急性發(fā)熱可占感染患者表現(xiàn)的90%以上。2.白細胞變化白細胞計數(shù)增高是急性細菌感染最具特異性的改變之一，分類檢測時出現(xiàn)中性粒細胞增高或明顯核左移，是支持急性細菌感染的有力證據(jù)。白細胞降低可見于病毒感染以及部分特殊感染。3.C反應(yīng)蛋白（CRP）通常于感染后2h開始升高，24~48h達高峰。細菌感染時CRP升高顯著，而病毒感染時大都正常或輕微升高。細菌感染界值尚不明確，有臨床研究建議，可采用CRP為40mg/L作為細菌感染的界值，但也有人認為CRP>20mg/L即考慮為細菌感染。4.血清降鈣素原（PCT）PCT水平與細菌感染的嚴重程度呈正相關(guān)。PCT為0.10~0.25ng/mL時，提示細菌感染的可能性不大，PCT為0.25~0.50ng/mL時，可能存在需要治療的細菌感染，而PCT>0.5ng/mL時，很可能存在需要治療的細菌感染。多數(shù)專家建議將PCT為0.5ng/mL作為膿毒癥的診斷界值。5.IL-6IL-6的檢測值在細菌感染時明顯升高，且與肝素結(jié)合蛋白（HBP）、血清淀粉樣蛋白（SAA）等水平呈正相關(guān)，可作為感染評估和檢測的常用指標，且其濃度與患者疾病的損傷程度一致。6.SAASAA水平不受性別和年齡影響，一般與CRP聯(lián)合鑒別細菌和病毒感染。當(dāng)SAA和CRP同時升高，提示可能存在細菌感染；當(dāng)SAA升高而CRP不升高，常提示病毒感染。7.HBP膿毒癥患者HBP在IL-6水平正?；蜉p度升高時即明顯升高，且其診斷膿毒癥的準確率大于其他細胞因子，特別是在嚴重細菌感染的早期、快速診斷方面有重要價值。依據(jù)上述研究結(jié)果和臨床經(jīng)驗，依如下表現(xiàn)可以考慮急性感染的存在：①有急性（72h之內(nèi)）發(fā)熱或低體溫；②白細胞總數(shù)增高或降低；③CRP、IL-6升高；④PCT、SAA及HBP升高；⑤有明確或可疑的感染部位。確定感染：以上①~③項中有2項加④有明確結(jié)果，可以協(xié)助確定病原體類型，或加⑤有明確表現(xiàn)可以幫助確定感染部位。疑似感染：以上①~③項中有項加④無確定性結(jié)果，或加⑤有可疑感染部位。急性感染患者發(fā)生膿毒癥的高危因素包括：①高齡、營養(yǎng)不良；②腹腔、肺部和泌尿道感染；③惡性腫瘤、免疫抑制、呼吸功能障礙和心血管功能障礙等基礎(chǔ)疾病等?；颊叩呐R床表現(xiàn)：①感染或疑似感染患者；②快速序貫器官衰竭評分（qSOFA）≥2；（標準見表1）③SOFA=1；（標準見表2）④NEWS評分4~6分。（標準見3）急診膿毒癥臨床疑似診斷標準：①項加②~④項中任意一項表1快速序貫器官衰竭評分表2SOFA評分計算方法表3英國NEWS膿毒癥患者治療1.抗感染治療雖然病毒、細菌、真菌等都有引起膿毒癥的可能性，但在臨床上依然以細菌和病毒引起的膿毒癥為多。病毒感染目前尚缺乏特效治療。細菌感染的抗生素選擇，見表4.表4常見感染的抗生素選擇2.炎癥調(diào)控（1）目前大多數(shù)研究認為糖皮質(zhì)激素適用于膿毒性休克，但是目前不能確定糖皮質(zhì)激素的使用時機。（2）非激素類抗炎藥物。文獻顯示烏司他丁對調(diào)節(jié)細胞因子有明確的作用，采用大劑量烏司他丁可以明顯阻止患者膿毒癥相關(guān)指標的進展。3.免疫調(diào)理目前采用的方法包括：使用粒細胞-巨噬細胞集落因子、干擾素γ調(diào)節(jié)固有免疫反應(yīng)，采用胸腺素α1、IL-