2022神經(jīng)重癥目標溫度管理中國專家共識

2022神經(jīng)重癥目標溫度管理中國專家共識(完整版)低溫療法作為人體疾病的一種治療方法，已有長達幾千年的歷史，而人們認識到低溫對神經(jīng)系統(tǒng)損傷的保護作用也有著幾百年的歷史。既往大量動物實驗表明，低溫能降低神經(jīng)細胞代謝率，減低腦組織對能量及氧的需求，降低腦損傷后的炎癥反應，減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓，保護受損的神經(jīng)元[1,2]；一些臨床研究也表明，治療性低溫(therapeutichypotherma，TH)在某些疾病中能降低死亡率，改善患者的預后，但同時，TH也會影響人體各組織器官的代謝及功能，可能會產(chǎn)生較嚴重的并發(fā)癥而影響治療效果[3,4]。目前，隨著神經(jīng)重癥醫(yī)學理念及技術(shù)的飛速發(fā)展，TH方法的改進以及患者病理生理改變多模態(tài)監(jiān)測水平的提高，TH對全身的不良反應已大大降低。然而，我們也應該認識到，TH的實施是一個復雜的過程，不僅要求實施團隊具有深厚的醫(yī)學基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗，更需要指南或共識來指導其具體的臨床實施，從而減少不良反應發(fā)生，發(fā)揮出TH的最大效能。2011年5個國際專業(yè)協(xié)會建議用"目標溫度管理(targetedtemperaturemanagement，TTM)"取代"TH"及"輕度低溫"，以強調(diào)體溫管理的范圍及其重要性[5,6]。目前國際上TTM的應用正越來越多，已基本取代或涵蓋了TH及輕度低溫。目前，我國醫(yī)療資源包括人員及設(shè)備的配置極不均衡，TTM治療的依從性不高且缺乏公認有效的操作管理流程與管理規(guī)范。鑒于此，我們組織了國內(nèi)神經(jīng)內(nèi)外科、重癥醫(yī)學科、急診科以及專門從事神經(jīng)重癥、神經(jīng)創(chuàng)傷基礎(chǔ)研究的專家們，復習了近年來TTM在神經(jīng)重癥中的基礎(chǔ)與臨床研究進展以及最新的指南與共識，結(jié)合相關(guān)單位及各位專家的臨床經(jīng)驗，就TTM的概念、適應證、實施方法、目標溫度控制與監(jiān)測及并發(fā)癥的預防與管理等方面進行了闡述，總結(jié)歸納并制定了管理流程，以推動TTM的同質(zhì)化管理和持續(xù)質(zhì)量改進，從而方便相關(guān)醫(yī)護人員規(guī)范、優(yōu)化和個體化地應用TTM治療神經(jīng)重癥患者，讓患者受益并將風險降到最低。一、TTM的概念及分類TTM包括TH、正常體溫控制和發(fā)熱治療[7]。正常體溫控制是指核心溫度控制為36.0~37.5℃[8]；TH就是應用物理方法配合藥物將體溫快速降到既定目標水平(32.0℃≤核心溫度<36.0℃)，并維持在恒定的溫度，一段時間后緩慢恢復至正常體溫，并且避免體溫反彈的過[9]。根據(jù)不同的分類方法，TTM及TH有多種分類：(1)根據(jù)目標溫度控制范圍，分為正常體溫(36.0℃≤核心溫度≤37.5℃)、輕度低溫(34.0℃≤核心溫度<36.0℃)、中度低溫(32.0℃≤核心溫度<34.0℃)、中深度低溫(30.0℃≤核心溫度<32.0℃)和深度低溫(核心溫度<30℃)[10,11]。TH通常是指輕度及中度低溫。(2)根據(jù)TTM時程，分為短時程(≤72h)、中時程(72h~5d)、長時程(≥5d)[12,13]。(3)TH根據(jù)降溫范圍，分為選擇性局部低溫和全身低溫[14]。(4)根據(jù)臨床應用時間，TH分為"預防性"低溫(急性顱腦損傷如腦外傷后或其他神經(jīng)重癥發(fā)病后2.5h之內(nèi)，在繼發(fā)性腦損傷發(fā)生之前如顱內(nèi)壓升高前應用)"治療性"低溫(治療頑固性顱內(nèi)壓升高)[7,15]。二、TTM的作用及其機制TTM具有降低顱內(nèi)壓和神經(jīng)保護作用[16]。其作用機制包括：(1)降低腦代謝，溫度每下降1℃，腦氧代謝率可下降6%~7%[17]；(2)調(diào)節(jié)腦血流量，預防再灌注相關(guān)的腦水腫或腦出血，減少氧自由基的產(chǎn)生；(3)抑制細胞凋亡通路的激活；(4)減少損傷后炎癥反應；(5)抑制基質(zhì)金屬蛋白酶活性，保護血腦屏障，以減少繼發(fā)性腦水腫及顱內(nèi)壓升高等。三、TTM的適應證及禁忌證所有神經(jīng)重癥患者均適合于TTM，其中下列疾病適合于TH[18]：(1)重型或特重型顱腦損傷[格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分3~8分]，伴頑固性顱內(nèi)壓升高(顱內(nèi)壓≥30mmHg，1mmHg=0.133kPa)[12,13]。有研究發(fā)現(xiàn)對GCS評分4~8分且顱內(nèi)壓≥30mmHg腦損傷患者實施長時程TH能獲得較好預后[13]。(2)其他神經(jīng)疾病引起的常規(guī)處理無效的中樞性高熱。(3)心跳驟停復蘇自主循環(huán)恢復后昏迷(成人)[19]，新生兒缺血缺氧性腦病。(4)大腦半球大面積(≥大腦中動脈供血區(qū)2/3面積)腦梗死[20,21]。有研究證實大面積腦梗死后去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合TH較單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)有降低患者短期病死率的趨勢[22]。(5)Hunt-Hess分級Ⅳ或Ⅴ級蛛網(wǎng)膜下腔出血[23,24]。(6)幕上大容積腦出血[25]。(7)難治性及超難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)[26]。(8)急性細菌性腦膜炎或腦膜腦炎伴顱內(nèi)壓升高[27]。TH的絕對禁忌證包括[28]：(1)伴嚴重復合多發(fā)傷或已處于全身衰竭期患者；(2)合并低血壓、休克尚未糾正患者；(3)活動性出血，或懷疑有顱內(nèi)血腫、正處于觀察階段患者；(4)嚴重心肺功能不良患者；(5)惡性心律失常未有效控制患者；(6)腦死亡患者。TH的相對禁忌證包[28,29]：(1)GCS評分3分，雙側(cè)瞳孔散大，無自主呼吸；(2)血小板減少(<50×1012/L)；(3)凝血功能障礙；(4)長時間(>60min)心跳停止。四、TTM的實施(一)常用方法TTM的常用方法包括體表降溫、藥物降溫和血管內(nèi)降溫技術(shù)[30,31]，其中，體表降溫技術(shù)又包括傳統(tǒng)與新型體表降溫技術(shù)。1．傳統(tǒng)體表降溫技術(shù)：冰袋、酒精擦浴、普通冰毯等是臨床上最容易實施的降溫方法，但其缺點是勞動強度相對大，不容易達標或出現(xiàn)過度降溫，不能有效地維持目標溫度，也不容易控制復溫速度。2．新型體表降溫技術(shù)：新型體表降溫技術(shù)就是用包裹式冰毯、冰墊包裹患者身體，設(shè)備有溫度自動反饋調(diào)控系統(tǒng)，通過循環(huán)冷水或冷空氣而達到降溫目的。其優(yōu)點是臨床上容易實施，且能快速啟動TH，但缺點是費用較高，及容易造成患者皮膚凍傷。3．冰生理鹽水輸注降溫技術(shù)：冰生理鹽水能有效地誘導快速降溫，但不能有效地長時間維持目標溫度[32]。4℃冰生理鹽水一般用于院前急救，用量為20~30mL/kg，總量不超過2000mL。其對溫度調(diào)控的精確度較差，有時候容易降到目標溫度以下，有引起肺水腫、心衰或自主循環(huán)恢復后再次心臟驟停的風險。目前臨床研究表明，院外心臟驟?；颊呤褂帽睇}水靜脈注射降溫沒有明顯獲益，且會增加并發(fā)癥的發(fā)生率[33]。4．體內(nèi)降溫技術(shù)：體內(nèi)降溫技術(shù)即血管內(nèi)降溫技術(shù)。血管內(nèi)降溫設(shè)備通過置入下腔靜脈的熱交換導管來誘導低溫[34]。這種設(shè)備能嚴密地控制核心溫度的改變，包括快速降溫速率、恒溫期溫度穩(wěn)定及控制性復溫，且溫度變異度最小[35]。血管內(nèi)降溫技術(shù)的最快降溫速度能達1.5~4.5℃/h，能快速達到目標溫度[36]。其不利因素主要為置管時的侵入性操作及與導管相關(guān)的副作用，如血栓形成或血流相關(guān)感染等。建議優(yōu)先選擇具有溫度反饋調(diào)控裝置的新型體表降溫技術(shù)或血管內(nèi)降溫技術(shù)進行TTM。如不具備條件，也可選擇傳統(tǒng)體表降溫技術(shù)(普通冰毯、冰帽、冰袋)進行降溫，但需更嚴密地監(jiān)測核心溫度。(二)實施前準備工作在啟動TH之前，需進行如下準備工作[28]：(1)穩(wěn)定血流動力學，或給予小劑量血管活性藥物維持血壓。(2)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：建議深鎮(zhèn)靜，Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分達-4分為宜；建議保留患者的咳嗽及自主呼吸。(3)建立人工氣道，并予機械輔助通氣。(4)深靜脈置管：建立有效的靜脈通道，以保證鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及血管活性藥物等及時輸入。若實施血管內(nèi)降溫技術(shù)治療，一般不需重建深靜脈通道。(5)置入鼻胃管或鼻腸管：因TH啟動后，患者的胃腸功能明顯被抑制，胃腸蠕動減弱，易出現(xiàn)胃潴留或返流誤吸，所以需提前置入鼻胃管或鼻腸管。(6)持續(xù)腦溫或核心溫度監(jiān)測(應用食管、膀胱或直腸探頭)。(7)有創(chuàng)血壓監(jiān)測：因低溫時鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物、利尿劑等作用的影響，患者易出現(xiàn)血壓波動，建議進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。(8)備好降溫設(shè)備：選擇普通冰毯、包裹式冰毯或血管內(nèi)熱交換導管等。(9)團隊建設(shè)：TH實施團隊中需有一名副主任或以上職稱醫(yī)師負責整個過程，需有一名護師負責整個過程中護理相關(guān)內(nèi)容。(三)溫度測量部位腦溫測量包括直接測量和間接測量2種方式。直接測量就是將溫度探頭或多參數(shù)監(jiān)測探頭置入腦實質(zhì)、腦室或硬膜下測量溫度[37]?？紤]到顱內(nèi)溫度分布的不均一性，建議以側(cè)腦室腦脊液溫度為腦溫的"金標準"[38]。擬進行正常體溫控制的神經(jīng)重癥患者建議測量腦溫，因為腦溫是我們監(jiān)測及干預的目標。不過，腦溫測量為有創(chuàng)性操作，有出血或感染的發(fā)生風險。當缺少直接測量腦溫的探頭或設(shè)備時，建議采用接近腦溫且相對穩(wěn)定的核心溫度來替代腦溫。核心溫度測量部位包括鼓室、顳動脈、直腸、膀胱、食道和肺動脈[37]。溫度測量部位的順序建議首選腦部，其次是食道、膀胱。因直腸溫度反應較慢，不推薦用直腸探頭來進行核心溫度監(jiān)測[39]。實施正常體溫控制的患者也可用體表溫度監(jiān)測。(四)啟動時間TTM啟動越早、降溫速度越快，其治療效果越好[40]。心臟驟?；颊呓ㄗh盡可能在自主循環(huán)恢復后8h內(nèi)開始TTM。急性顱腦損傷、缺血性腦卒中、出血性腦卒中患者也應盡早(6~72h)開始TTM治療，或者根據(jù)繼發(fā)性神經(jīng)功能損傷程度確定TH的開始時間。(五)持續(xù)時間對于重型顱腦損傷伴顱內(nèi)壓≥30mmHg患者，因腦水腫高峰期多在顱腦損傷后3~5d，維持5d以上的長時程TTM，獲益較明顯[13]。歐洲復蘇委員會和歐洲重癥監(jiān)護協(xié)會2021版復蘇后指南建議：心肺復蘇后自主循環(huán)恢復患者至少維持24hTTM(32~36℃)，且昏迷患者為避免發(fā)熱(>37.7℃)至少維持TTM72h[19]。急性缺血性腦卒中患者的目標溫度維持時間為24~72h，出血性腦卒中患者為3~5d，難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者為3~5d，熱射病患者為24~72h，或者根據(jù)患者的病理生理監(jiān)測及影像學檢查結(jié)果來決定[27]。大面積腦梗死患者推薦目標溫度為33~36℃，維持時間為24~72h[41]。(六)實施階段TH分為4個階段：誘導、維持、復溫和正常體溫控制階段(圖1)[42]。1治療性低溫過程分期Fig.1Stagesoftherapeutichypotherma1．誘導階段：(1)原則：①盡快達到目標溫度，但目前沒有一個目標溫度適用于所有的患者，應根據(jù)患者腦內(nèi)病情進行設(shè)定及調(diào)整目標溫度。②保持呼吸、循環(huán)、腦灌注壓(60~80mmHg)、電解質(zhì)水平等的穩(wěn)定。③防治寒戰(zhàn)、低血壓等并發(fā)癥。(2)操作及注意事項：①鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：氯丙嗪100mg、異丙嗪100mg、哌替啶150mg加生理鹽水39mL配成mL，微量泵入(速率0.5~4mL/h)；20g/L丙泊酚5~15mL/h速率微量泵入；咪達唑侖100mg加生理鹽水30mL，3~10mL/h速率微量泵入，維持Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分為-4分，麻醉深度30~50；芬太尼(瑞芬太尼或舒太尼)微量泵入，以防治寒戰(zhàn)，同時保留患者自主呼吸、咳嗽功能；不建議常規(guī)使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，但在TTM期間出現(xiàn)嚴重寒戰(zhàn)時可考慮使用[19]；建議在開始TTM之前就應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物預防寒戰(zhàn)發(fā)生[43]。②目標核心溫度設(shè)定：32~36℃；實施血管內(nèi)降溫技術(shù)時將降溫速率設(shè)為最大(MAX模式)；應用包裹式冰毯時將機器模式設(shè)為Cooling，然后啟動機器運行，以盡快達到目標核心溫度。③呼吸機模式設(shè)置為SPONT或SIMV。(3)監(jiān)測指標：①實時監(jiān)測生命體征(血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電等)，測量中心靜脈壓、顱內(nèi)壓、腦灌注壓、皮膚溫度、核心溫度(食道、膀胱或直腸)，觀察瞳孔變化。②每1~2小時監(jiān)測血氣分析，調(diào)控目標pH值為7.35~7.45、動脈血二氧化碳分壓為35~40mmHg、動脈血氧分壓為80~120mmHg、鉀離子濃度為3.5~5.3mmol/L[7](因此階段易出現(xiàn)低鉀血癥，所以尤應注意血鉀濃度)。③4h后檢測血常規(guī)、凝血功能。④血糖維持為7.8~10.0mmol/L(根據(jù)血糖水平調(diào)整血糖檢測頻率)。(4)誘導階段達標時間取決于下列因素：起始核心溫度、目標溫度、患者體質(zhì)量、降溫設(shè)備、寒戰(zhàn)控制程度等。2．維持階段：達到目標溫度后進入維持階段，持續(xù)至少24h以上。(1)原則：①核心溫度穩(wěn)定，變異度小，維持目標溫度的最大溫度偏差在0.2~0.5℃內(nèi)[18]。②防治肺炎、褥瘡等并發(fā)癥。③每日評估是否符合復溫條件。(2)操作及注意事項：①血管內(nèi)降溫設(shè)備或包裹式冰毯運行程序如前所述，根據(jù)顱內(nèi)壓或復查CT結(jié)果調(diào)節(jié)目標溫度。②藥物治療：根據(jù)患者躁動、寒戰(zhàn)、Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分、麻醉深度、自主呼吸、咳嗽等情況，相應調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量。③開始腸內(nèi)營養(yǎng)：根據(jù)胃殘留量及腸鳴音情況，從5~10mL/h逐漸加量。因腸道蠕動功能差，需給予促進胃腸蠕動的藥物或灌腸，最好插入鼻腸管。④若痰液較多、黃變，氧合指數(shù)降低，或預計患者預后不良，及早行氣管切開術(shù)。(3)監(jiān)測指標：①實時監(jiān)測生命體征(血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電等)，測量中心靜脈壓、顱內(nèi)壓、腦灌注壓(目標為60~80mmHg)、皮膚溫度、核心溫度(食道、膀胱或直腸)、瞳孔變化。②監(jiān)測胃殘留量及液體出入量。③每8~12小時監(jiān)測血氣分析，目標值同誘導階段。④每24小時檢測血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等，根據(jù)血糖水平調(diào)整血糖檢測頻率。⑤定期行痰涂片、細菌培養(yǎng)、藥敏及炎性指標、神經(jīng)損傷標志物如神經(jīng)元特異性烯醇化酶等。⑥定期行顱腦CT、TCD、胸片、雙下肢深靜脈超聲檢查，實施血管內(nèi)降溫技術(shù)患者還需行下腔靜脈超聲檢查。3．復溫階段：在維持階段定期評估患者是否具備復溫條件，若符合條件，及時進行復溫。(1)條件：復溫條件分為主動復溫條件和被動復溫條件。①顱內(nèi)壓<20mmHg。②影像學檢查示腦水腫減輕，鞍上池、側(cè)裂池、橋前池、腦溝等顯示良好，中線無明顯移位。③腦順應性好，腦血管自動調(diào)節(jié)功能恢復。若出現(xiàn)下列情況，需進行被動復溫：嚴重感染、腹腔高壓、嚴重凝血功能障礙、嚴重血小板減少、嚴重的血流動力學不穩(wěn)定、雙側(cè)瞳孔散大等。顱內(nèi)高壓時，應避免早期復溫，因可能會導致反跳性顱內(nèi)高壓和不良的遠期預后[12]。復溫是TH最關(guān)鍵的階段。(2)原則：①盡可能緩慢復溫，速率為0.10~0.25℃/h，快速復溫可能會導致全身血管擴張、低血壓，從而降低腦血流，引起腦水腫及顱內(nèi)壓升高，從而抵消TH的益處。復溫持續(xù)時間一般為24~48h[18]。②復溫目標為正常核心溫度(36.0~37.5℃)。若復溫過程出現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯增高，則暫停復溫，降溫至先前設(shè)定的水平。(3)步驟：①應用血管內(nèi)降溫設(shè)備時，設(shè)置復溫速率為0.10~0.25℃/h；應用包裹式冰毯時，可先設(shè)置比目標溫度高0.5℃，在24~48h復溫至36.0~37.5℃。②同時將冬眠合劑、咪達唑侖、鎮(zhèn)痛藥等逐漸減量，加用短效的丙泊酚或右美托咪啶。③先撤除血管內(nèi)降溫設(shè)備或體表降溫裝置(包裹式冰毯的模式設(shè)置為Normothermia)，再停用冬眠合劑等藥物，并予患者序貫應用普通冰毯。(4)監(jiān)測指標：①實時監(jiān)測生命體征(血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電等)，測量中心靜脈壓、顱內(nèi)壓(復溫階段易出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，需注意)、腦灌注壓、皮膚溫度、核心溫度(食道、膀胱或直腸)、瞳孔。②每8小時監(jiān)測血氣分析。因為此階段易出現(xiàn)高血鉀，注意復查血氣。4．正常體溫控制階段：將核心溫度控制為36.0~37.5℃，持續(xù)3~5d[44]。所有實施TTM的患者均應避免復溫后發(fā)熱，可予普通冰毯或降溫藥物預防[45]；逐漸減停鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物(Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分達-2~0分)，逐漸撤除有創(chuàng)顱內(nèi)壓、血壓等監(jiān)測。五、TH期間管理/注意問題(一)顱內(nèi)病變狀態(tài)的監(jiān)測、評估TH期間，因患者處于深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，且不宜中斷鎮(zhèn)靜觀察意識反應，所以需定期復查顱腦CT、TCD，定期進行神經(jīng)系統(tǒng)體檢。建議進行持續(xù)或間斷腦電、腦氧及腦血流監(jiān)測等。(二)顱內(nèi)壓及腦灌注壓監(jiān)測TH的重要目標之一是降低顱內(nèi)壓[46]。對有顱內(nèi)壓監(jiān)測適應證的患者建議行顱內(nèi)壓監(jiān)測，以指導TH的啟動、目標溫度確定、復溫時機及復溫速度，并及時預警顱內(nèi)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性變化。(三)腸內(nèi)外營養(yǎng)早期以低喂養(yǎng)速度啟動腸內(nèi)營養(yǎng)(滋養(yǎng)性喂養(yǎng))，根據(jù)胃腸道功能恢復情況，調(diào)整喂養(yǎng)速度。如果患者不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)時，建議選擇早期腸外營養(yǎng)。超過7d的腸內(nèi)營養(yǎng)仍無法達標時(<60%能量目標)，建議補充腸外營養(yǎng)。六、TTM的常見不良反應、并發(fā)癥及其處理TTM的常見不良反應及并發(fā)癥包括寒戰(zhàn)、循環(huán)系統(tǒng)受累、電解質(zhì)紊亂、感染、胃腸功能障礙、凝血功能障礙、深靜脈血栓形成等[24]，臨床醫(yī)護人員需及早識別及處理這些可能發(fā)生的并發(fā)癥，以降低由此導致的不良預后。(一)寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)是由于核心溫度低于下丘腦體溫調(diào)定點而引發(fā)的體溫調(diào)節(jié)反射，是與TH相關(guān)的最常見的不良反應，會導致患者達到目標溫度的速度減慢，氧和代謝的需求增加，引起腦缺氧和繼發(fā)性腦損傷加重。TTM期間40%的患者會發(fā)生寒戰(zhàn)[43]。肌電圖可持續(xù)客觀地監(jiān)測寒戰(zhàn)是否發(fā)生，臨床上寒戰(zhàn)程度的評估可采用寒戰(zhàn)評估量表(表1)[47]。其處理措施包括物理及藥物治療。物理措施為皮膚保暖，此可更好地提高體表溫度，降低寒戰(zhàn)閾值，減少皮膚冷刺激等。在實施血管內(nèi)降溫技術(shù)時，體表保溫可發(fā)揮最大作用；但在實施體表降溫技術(shù)時，這一方法受限[18]。藥物治療包括解熱劑、鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑等。寒戰(zhàn)干預應在寒戰(zhàn)評估量表的幫助下確定，并可以逐步升級，平衡寒戰(zhàn)治療與鎮(zhèn)靜治療，目標是用最少的鎮(zhèn)靜藥物提供最大程度的寒戰(zhàn)緩解，并將肌松藥物保留到最后的一線治療[43]。表1寒戰(zhàn)評估量表細則[47]Tab.1Detailsofchillsassessmentscale[47](二)循環(huán)系統(tǒng)受累低溫可導致心動過緩、心肌收縮力降低、舒張末期容積增加及中心靜脈血氧飽和度提高。TH時應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可能會出現(xiàn)血管床擴張，另外，受脫水藥物及冷利尿作用的影響，患者可出現(xiàn)血容量不足，血壓下降。低溫過程中尿量變化的原因是由于低溫刺激血管收縮，增加靜脈回流，從而促進心鈉素的釋放，降低了抗利尿激素水平[48]。(三)電解質(zhì)紊亂低溫會引起鉀、鎂和磷酸鹽離子從細胞外向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而導致低鉀血癥、低鎂血癥和低磷血癥。據(jù)文獻報道，低鉀血癥的發(fā)生率為13%~18%[7]。在復溫過程中，當鉀離子被移回細胞