綜合性兒科門診中常見的心理障礙概要

作者：田朗，曠壽金，肖水源 時(shí)間：2007-11-2212:06:00心理障礙或精神障礙（mentaldisorder）是兒童的常見問(wèn)題。有關(guān)流行病學(xué)研究表明，大約20%的兒童患有情緒、心理或行為異常，近10%的兒童患有較嚴(yán)重的心理障礙［1］，而且與過(guò)去相比呈明顯上升趨勢(shì)［2］。在兒科綜合性門診中，大約66.7%的患兒是心理障礙患兒或軀體疾病與心理障礙同時(shí)存在［3］。但是，一般綜合性醫(yī)院兒科門診醫(yī)生很少注意兒童中存在的心理障礙，或者缺乏必要的專業(yè)知識(shí)以正確地識(shí)別和處理兒童心理障礙。本文介紹綜合性兒科門診中幾種常見的心理障礙，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。情緒障礙［1］情緒障礙是發(fā)生在少年時(shí)期以焦慮、恐怖、抑郁為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。國(guó)內(nèi)報(bào)道兒童情緒障礙的發(fā)病率在10.5%?21%之間，女性明顯高于男性，城市高于農(nóng)村，男女之比為1:2.2［4］。在兒科綜合性門診中，心理障礙的2/3屬于情緒障礙，其次為情緒、行為混合障礙，占17%［3］。兒童常見情緒障礙包括焦慮癥、恐懼癥（包括學(xué)校恐懼癥）、抑郁癥、強(qiáng)迫癥、癔癥等。大多數(shù)情況下這些情緒障礙的影響不足為父母及學(xué)校老師重視［5］。對(duì)兒童的情緒障礙進(jìn)行早期干預(yù)，不僅有利于兒童智商提高，而且較少發(fā)生行為問(wèn)題，利于健全人格的形成［6］。由于家庭因素和教養(yǎng)方式與青少年情緒問(wèn)題存在密切關(guān)系［7］，對(duì)少年兒童的情緒障礙的干預(yù)，歐廣萍［7］提出重在預(yù)防，營(yíng)造良好的社會(huì)風(fēng)氣，創(chuàng)造良好的家庭氣氛，優(yōu)化家庭教育，加強(qiáng)心理健康教育等。情緒障礙嚴(yán)重時(shí)，需要予以系統(tǒng)、專業(yè)的心理治療和（或）藥物治療。軀體化癥狀軀體化（somatization）是一個(gè)精神分析術(shù)語(yǔ)，目前，廣泛用于描述心理因素所導(dǎo)致的軀體癥狀。兒童門診患兒中常見的軀體化癥狀包括各種功能性頭痛和腹痛。2.1頭痛頭痛在兒童中非常常見。有資料顯示，若不區(qū)分是哪一類型頭痛的話，近15%的學(xué)齡兒童至少1周出現(xiàn)1次頭痛［8］。頭痛可見于多種疾病，如感冒、顱內(nèi)感染、顱腦外傷等，精神緊張、壓抑等心理因素也可引起頭痛。有學(xué)者研究?jī)和蕴弁矗ò^痛）、個(gè)性及其心理特征的關(guān)系，指出患有周期性頭痛（包括偏頭痛）的兒童更易沮喪，患頭痛的年幼兒中抑郁檢出率是對(duì)照組的2倍，而年長(zhǎng)兒則達(dá)3倍［9］。而且，女童比男童更易發(fā)生頭痛，對(duì)9?12歲女童調(diào)查分析，抑郁型女童49%具有頭痛，非抑郁型女童中發(fā)生率為9%，而相同年齡階段男童頭痛的發(fā)生率僅9%［10］。同樣，強(qiáng)迫也是頭痛的一個(gè)重要誘因［11］。雖然對(duì)兒科門診中由心理因素引起的頭痛的發(fā)生率目前尚無(wú)一個(gè)明確的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，若兒科醫(yī)生能夠及時(shí)診斷和正確處理各種類型頭痛，可以減少兒童缺課，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高兒童生活質(zhì)量［ 12］。對(duì)由心理因素引起頭痛的治療，主要運(yùn)用心理學(xué)的方法，針對(duì)不同類型，不同年齡階段的頭痛，采用以心理疏導(dǎo)為主的方法，必要時(shí)輔以藥物治療，可以明顯降低頭痛出現(xiàn)的頻率。有研究表明，休息和放松是學(xué)齡兒童頭痛的主要應(yīng)對(duì)方式，其次冷卻、止痛、分心均有效，同時(shí)， 18%的學(xué)齡兒童頭痛無(wú)需處理，可以自行緩解［13］。有學(xué)者認(rèn)為，行為認(rèn)知訓(xùn)練是解決兒童頭痛的主要方法，它可以明顯降低兒童心理障礙性頭痛出現(xiàn)的頻率［14］。2.2腹痛在兒科門診中，以腹痛為由而反復(fù)多次就診者頗多，經(jīng)詳細(xì)檢查后，有嚴(yán)重器質(zhì)性問(wèn)題的不足5%［15］，Apley把這種影響日常生活的反復(fù)性腹痛，至少經(jīng)過(guò)3個(gè)月以上，發(fā)作3次以上者稱為復(fù)發(fā)性腹痛(recurrentabdominalpain，RAP)［16］。Oster報(bào)道復(fù)發(fā)性腹痛發(fā)病率在學(xué)齡兒童為14%，一般認(rèn)為其發(fā)病率在5%?10%［17］。國(guó)外學(xué)者早就注意到RAP的主要原因是“心理狀態(tài)不協(xié)調(diào)”，在個(gè)性測(cè)驗(yàn)中，腹痛兒童的“內(nèi)向”分顯著偏高，其發(fā)生腹痛多與激動(dòng)、懲罰和家庭糾紛等心理因素有關(guān)［ 16］。國(guó)內(nèi)學(xué)者也強(qiáng)調(diào)家長(zhǎng)的生活方式、行為習(xí)慣對(duì)兒童個(gè)性、心理的形成及疾病的發(fā)生都起著重要的作用［18］。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，兒科醫(yī)生也應(yīng)關(guān)注兒童的心理問(wèn)題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性腹痛患兒的心理障礙，進(jìn)行心理行為治療，鼓勵(lì)患兒多接觸社會(huì)，并為其創(chuàng)造一個(gè)輕松、和諧的生活、學(xué)習(xí)環(huán)境，這無(wú)疑地可在治療RAP中取得事半功倍的效果。非器質(zhì)性睡眠障礙睡眠障礙是指在睡眠過(guò)程中出現(xiàn)的各種心理行為異常表現(xiàn)。有學(xué)者隨機(jī)抽樣1290例8歲孩子，跟蹤調(diào)查其睡眠質(zhì)量4年，結(jié)果顯示，8歲與12歲的孩子具有睡眠障礙者均占18%，其中持續(xù)睡眠障礙占12%，在8歲時(shí)出現(xiàn)的睡眠問(wèn)題，有33.3%在12歲時(shí)仍可發(fā)現(xiàn)［19］。然而大多數(shù)睡眠障礙并未得到診斷和治療，普通醫(yī)生接受睡眠問(wèn)題的培訓(xùn)很少，對(duì)睡眠障礙的認(rèn)識(shí)有限。有研究發(fā)現(xiàn)，在普通臨床診療中60%?64%的嚴(yán)重失眠未能被醫(yī)生識(shí)別，70%的慢性失眠患者沒(méi)有和醫(yī)生討論過(guò)睡眠問(wèn)題［20］。不能很好地診斷和治療失眠對(duì)患者造成的后果是嚴(yán)重的。睡眠差影響人的生活質(zhì)量、影響心境、增加軀體的主訴［21］，短暫的睡眠障礙還將大大增加發(fā)生精神心理行為方面疾病的危險(xiǎn)，特別是情緒障礙類疾?。?2］。治療原則上不給予藥物，主要解除患兒心理誘因，對(duì)父母做支持性心理治療，消除父母過(guò)分焦慮、緊張的心理。對(duì)夜醒行為不作過(guò)分的關(guān)注，幫助父母建立一個(gè)規(guī)律的上床制度，創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，改變不良的撫養(yǎng)方式：如兒童一哭就去抱、拍、喂食等。對(duì)個(gè)別嚴(yán)重缺乏睡眠、父母又極度焦慮者，可給予小劑量安定，連續(xù)服用數(shù)晚［23］。注意缺陷障礙注意缺陷障礙（ADD）是兒童常見的身心障礙之一。學(xué)齡兒童中約有野％5殆在著此類障礙，可分為2種亞型：有多動(dòng)癥狀的注意缺陷障礙（ADDH和無(wú)多動(dòng)癥狀的注意缺陷障礙（ADDnoH。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前，我國(guó)患有ADDH的學(xué)齡兒童在500萬(wàn)以上，而且有逐年增加的趨勢(shì)［24］。我國(guó)南寧市兒童少年心理衛(wèi)生調(diào)查的資料顯示，多動(dòng)行為障礙達(dá)9.71%［25］。有學(xué)者［26］對(duì)兒科門診中1000個(gè)3~12歲的兒童調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其中112人有兒童多動(dòng)癥，且隨著年齡增長(zhǎng)呈增加趨勢(shì)，3?4歲兒童中僅5.2%,11?12歲兒童中達(dá)29.2%。多動(dòng)癥在獨(dú)生子女及社會(huì)底層人群中更常見，男孩明顯多于女孩，男女比例為 4?6：1。對(duì)于兒童多動(dòng)癥的治療，許多研究都表明采用行為治療，教育指導(dǎo)和藥物治療相結(jié)合的方法［24，27］。陳雪梅［28］認(rèn)為多動(dòng)癥的發(fā)生與微量元素的缺乏存在密切關(guān)系，建議適當(dāng)補(bǔ)鐵、銅、鋅、鈣，多食富含鋅、鐵、銅等微量元素的食物，如肉類、豬肝、海產(chǎn)品、大豆等。兒科醫(yī)生若能盡早的發(fā)現(xiàn)兒童多動(dòng)癥，指導(dǎo)患兒心理行為訓(xùn)練，選擇合適的藥物綜合治療，可以避免對(duì)兒童正常發(fā)育、學(xué)習(xí)和人格形成的影響。飲食障礙合理飲食對(duì)兒童的身心健康發(fā)展意義重大。然而，隨著生活水平的提高，且受社會(huì)風(fēng)氣的影響，兒童營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩與營(yíng)養(yǎng)不良均呈上升趨勢(shì)。紀(jì)鋒穎等［29］調(diào)查青島市中小學(xué)生的營(yíng)養(yǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩者占 23.06%，營(yíng)養(yǎng)不良者占22.31%，與1995年相比呈上升趨勢(shì)（1995年?duì)I養(yǎng)過(guò)剩與營(yíng)養(yǎng)不良分別為20.25%、17.53%）。因此，兒科醫(yī)生對(duì)就診患兒多一份飲食關(guān)注、指導(dǎo)合理膳食、糾正不良飲食習(xí)慣、可促進(jìn)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育，提高機(jī)體對(duì)疾病的抵抗力，增強(qiáng)身體素質(zhì)，減少身心疾病發(fā)生。5.1偏食、厭食偏食是指正常兒童飲食中有3種以上食品不吃者。厭食為較長(zhǎng)期的食欲減退或消失，除外消化系統(tǒng)疾病和全身性疾病對(duì)消化道的影響。目前，我國(guó)兒童偏食、厭食