神經(jīng)外科教案

神經(jīng)外科教案第一頁，共九十六頁，2022年，8月28日顱內(nèi)壓增高IntracranialHypertensionIncreasedIntracranialPressure第二頁，共九十六頁，2022年，8月28日第一節(jié)概述

1.顱內(nèi)壓的形成：顱內(nèi)腦組織、腦脊液和血液使顱內(nèi)保持較恒定的壓力（成人顱腔容積：1400~1500ml)2.正常值:

成人0.7~2.0Kpa(70~200mmH2O)

兒童0.5~1.0Kpa(50~100mmH2O)3.高顱壓：顱內(nèi)壓大于2.0Kpa(200mmH2O)第三頁，共九十六頁，2022年，8月28日顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)1.腦脊液的增減：CSF占顱內(nèi)容積10%，壓力低于0.7Kpa時其分泌增加，高于0.7Kp時其吸收增加。2.靜脈血:顱壓增高時被排擠到顱外(2~11%)3.血壓和呼吸的調(diào)節(jié)4.調(diào)節(jié)的臨界容積：5%。顱內(nèi)容物增多或顱腔容量減少達8~10%：產(chǎn)生嚴重的顱內(nèi)壓增高。第四頁，共九十六頁，2022年，8月28日第五頁，共九十六頁，2022年，8月28日第六頁，共九十六頁，2022年，8月28日第七頁，共九十六頁，2022年，8月28日第八頁，共九十六頁，2022年，8月28日顱內(nèi)壓增高的病因1.顱內(nèi)容物體積增大2.顱內(nèi)占位性病變3.顱腔容積變小第九頁，共九十六頁，2022年，8月28日影響顱內(nèi)壓增高的因素

1.年齡

2.病變發(fā)展速度

3.病變部位

4.腦水腫程度

5.全身性疾病的影響第十頁，共九十六頁，2022年，8月28日顱內(nèi)壓增高的后果1.腦血流量降低，腦缺血、腦死亡2.腦移位和腦疝3.腦水腫:血管源性和細胞毒性4.Cushing’s反應(yīng)5.胃腸功能紊亂，消化道出血6.神經(jīng)源性肺水腫第十一頁，共九十六頁，2022年，8月28日第二節(jié)顱內(nèi)壓增高類型依照病因：

1.彌漫性顱內(nèi)壓增高

2.局灶性顱內(nèi)壓增高依照病情發(fā)展：

1.急性顱內(nèi)壓增高

2.亞急性顱內(nèi)壓增高

3.慢性顱內(nèi)壓增高第十二頁，共九十六頁，2022年，8月28日引起顱內(nèi)壓增高的疾病

1.顱腦損傷

2.顱內(nèi)腫瘤

3.顱內(nèi)感染

4.腦血管疾病

5.腦寄生蟲疾病

6.顱腦先天性疾病

7.良性顱內(nèi)壓增高

8.腦缺氧第十三頁，共九十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

1.頭痛

2.嘔吐

3.視神經(jīng)乳頭水腫

4.意識障礙及生命體征變化

5.其他表現(xiàn)第十四頁，共九十六頁，2022年，8月28日第十五頁，共九十六頁，2022年，8月28日診斷

1.病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查

2.輔助檢查：

a.頭顱CTb.核磁共振成像(MRI)c.腦血管造影

d.頭顱X線攝片

e.腰椎穿刺第十六頁，共九十六頁，2022年，8月28日治療原則1.一般治療：注意神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及體溫變化?？刂埔后w入量，氣管切開，吸氧等。2.病因治療。3.降顱壓治療。4.激素治療。5.冬眠低溫或亞低溫治療。6.腦脊液外引流。第十七頁，共九十六頁，2022年，8月28日治療原則7.巴比妥療法。8.輔助過度換氣。9.抗生素治療。10.對癥治療。第十八頁，共九十六頁，2022年，8月28日第三節(jié)

急性腦疝AcuteBrainHernia第十九頁，共九十六頁，2022年，8月28日概念當顱內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間隙和孔道中，從而引起一系列嚴重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。第二十頁，共九十六頁，2022年，8月28日第二十一頁，共九十六頁，2022年，8月28日第二十二頁，共九十六頁，2022年，8月28日病因各類顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)血腫、膿腫、腫瘤、寄生蟲、肉芽腫等。醫(yī)源性因素：對顱壓高病人進行不適當?shù)难荡┐?，放腦脊液過多過快。第二十三頁，共九十六頁，2022年，8月28日分類

1.小腦幕切跡疝/顳葉疝

2.枕骨大孔疝/小腦扁桃體疝

3.大腦鐮下疝/扣帶回疝第二十四頁，共九十六頁，2022年，8月28日第二十五頁，共九十六頁，2022年，8月28日第二十六頁，共九十六頁，2022年，8月28日第二十七頁，共九十六頁，2022年，8月28日第二十八頁，共九十六頁，2022年，8月28日第二十九頁，共九十六頁，2022年，8月28日病理小腦幕切跡疝：同側(cè)大腦腳、動眼神經(jīng)、大腦后動脈受壓，嚴重時壓迫腦干及雙側(cè)神經(jīng)、血管。枕骨大孔疝：延髓受壓，腦脊液循環(huán)通路受阻。

第三十頁，共九十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)小腦幕切跡疝1.顱內(nèi)壓增高：劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐。2.瞳孔改變：患側(cè)瞳孔先變小、光反應(yīng)遲鈍，進而散大，直接和間接光反應(yīng)消失，患側(cè)眼瞼下垂，眼球外斜。當腦干動眼神經(jīng)核受損時，出現(xiàn)雙瞳孔散大，瀕死狀態(tài)。3.運動障礙：病變對側(cè)肢體癱瘓，病理征陽性，繼續(xù)發(fā)展導致雙側(cè)肢體癱瘓，去腦強直。第三十一頁，共九十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)4.意識改變：腦干內(nèi)網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)受累，出現(xiàn)嗜睡，進而淺昏迷直至深昏迷。5.生命體征紊亂：因為腦干受壓造成。表現(xiàn)為心率減慢或不規(guī)則，血壓忽高忽低，呼吸不規(guī)則，高熱或體溫不升，大汗或汗閉，面色潮紅或蒼白等。最終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。第三十二頁，共九十六頁，2022年，8月28日枕骨大孔疝臨床表現(xiàn)1.顱內(nèi)壓增高明顯，劇烈頭痛，頻繁嘔吐。因環(huán)枕筋膜受壓，出現(xiàn)頸強直，強迫頭位。2.早期出現(xiàn)生命體征紊亂。3.瞳孔多變，忽大忽小。4.可早期突發(fā)呼吸停止：延髓呼吸中樞受損。5.意識障礙出現(xiàn)較晚。第三十三頁，共九十六頁，2022年，8月28日腦疝的處理1.盡快診斷，立即給與脫水降顱壓藥物，以爭取時間進一步治療。2.盡快解除病因：手術(shù)清除顱內(nèi)血腫，切除顱內(nèi)腫瘤。姑息性手術(shù)：當難以確診，或雖確診但病因無法去除時，可行側(cè)腦室腦脊液外引流術(shù)，腦脊液分流術(shù)(腦室—腹腔分流術(shù)),及減壓術(shù)：包括外減壓和內(nèi)減壓術(shù)。第三十四頁，共九十六頁，2022年，8月28日顱腦損傷CraniocerebralTraumaHeadInjury第三十五頁，共九十六頁，2022年，8月28日第一節(jié)頭皮損傷一.頭皮血腫1.皮下血腫：體積小，易被誤診為顱骨凹陷骨折。頭顱X片可鑒別。處理：可自行吸收，注意預防感染。2.帽狀腱膜下血腫：可蔓延致全頭部，嚴重時可造成貧血及休克。處理：吸收較困難(4~6周),必要時應(yīng)局部加壓包扎，如要穿刺抽吸，要嚴格無菌。第三十六頁，共九十六頁，2022年，8月28日第三十七頁，共九十六頁，2022年，8月28日第三十八頁，共九十六頁，2022年，8月28日第三十九頁，共九十六頁，2022年，8月28日3.骨膜下血腫局限于某一顱骨范圍之內(nèi)，以骨縫為界，見于顱骨受損時。處理：要注意顱骨甚至腦損傷的可能。第四十頁，共九十六頁，2022年，8月28日二.頭皮裂傷可由銳器或鈍器傷所致。出血多，可導致休克。處理；傷后及時壓迫止血，盡快清創(chuàng)縫合。處理時應(yīng)注意檢查有無骨折和腦損傷。發(fā)現(xiàn)有腦脊液或腦組織外漏，應(yīng)按開放性顱腦傷處理。因頭皮血管豐富，清創(chuàng)時限可放寬：24h第四十一頁，共九十六頁，2022年，8月28日三.頭皮撕脫傷多因長發(fā)受強力牽扯造成。大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜被撕脫。可導致失血性或疼痛性休克。治療：1.止血、止痛、抗休克、抗感染。

2.清創(chuàng)術(shù)：a.行中厚皮片植皮，顱骨外板暴露時，須在顱骨鉆孔致板障。

b.顯微外科行小血管吻合，頭皮原位縫合。第四十二頁，共九十六頁，2022年，8月28日第二節(jié)顱骨骨折顱骨受暴力作用導致的結(jié)構(gòu)改變。一.線樣骨折：顱蓋線樣骨折發(fā)生率最高。X線片可確診。單純此類骨折可不做特殊處理。但要密切觀察。顱底部線樣骨折主要為顱蓋骨折延伸到顱底，也可由間接暴力造成。根據(jù)發(fā)生部位可分為：顱前窩、顱中窩和顱后窩骨折。第四十三頁，共九十六頁，2022年，8月28日第四十四頁，共九十六頁，2022年，8月28日第四十五頁，共九十六頁，2022年，8月28日第四十六頁，共九十六頁，2022年，8月28日第四十七頁，共九十六頁，2022年，8月28日第四十八頁，共九十六頁，2022年，8月28日

1.顱前窩骨折眶頂和篩板受損。可損及嗅神經(jīng)和視神經(jīng)。癥征：

1.鼻出血，眶周廣泛瘀血(熊貓眼)及球漏:腦膜、骨膜均破裂時發(fā)生。結(jié)膜下瘀血。

2.腦脊液鼻

3.嗅覺及視力受損。第四十九頁，共九十六頁，2022年，8月28日

2.顱中窩骨折可累及蝶骨、顳骨巖部、顳骨內(nèi)側(cè)部、破裂孔及頸內(nèi)動脈管等部位。癥征:依損傷部位不同，出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。

1.鼻出血，腦脊液鼻漏(經(jīng)蝶竇或咽鼓管)。

2.腦脊液耳漏。

3.面、聽神經(jīng)損傷。

4.視、動眼、滑車、三叉及外展神經(jīng)損傷。

5.頸動脈海綿竇瘺，致命性鼻或耳出血。第五十頁，共九十六頁，2022年，8月28日

3.顱后窩骨折常常累及巖骨后外側(cè)，枕骨基底部及枕骨大孔等部位。癥征：

1.乳突部皮下瘀血(Battle征),傷后1~2天。

2.枕下部腫脹、皮下瘀血，傷后幾小時。

3.后組顱神經(jīng)損傷。

第五十一頁，共九十六頁，2022年，8月28日顱底骨折的診斷主要依靠癥狀和體征。頭顱CT可見顱內(nèi)積氣，CT顱底重建有一定幫助。對腦脊液漏有疑問時，可收集流出液行葡萄糖定量檢測。第五十二頁，共九十六頁，2022年，8月28日顱底骨折的治療顱底骨折本身無需特殊治療。

1.腦脊液漏：不可堵塞和沖洗，禁腰穿，頭高位臥床休息，避免用力咳嗽，防止便秘，給予抗生素預防感染。1~2周后多自愈。

2。手術(shù)修補瘺口：腦脊液瘺如果超過1個月仍未停止，可行手術(shù)修補硬膜，封閉瘺口。

3.視神經(jīng)探查減壓：爭取傷后12小時內(nèi)進行。第五十三頁，共九十六頁，2022年，8月28日二.凹陷性骨折好發(fā)于額頂骨，多為全層骨折，少數(shù)僅內(nèi)板凹陷。成人多為粉碎性骨折。嬰幼兒可呈“乒乓球樣凹陷骨折”。頭顱X片和CT掃描可確定診斷。第五十四頁，共九十六頁，2022年，8月28日凹陷性骨折的手術(shù)適應(yīng)證及原則1.大面積骨折片陷入顱內(nèi)，導致顱壓高，腦損傷，并有腦疝可能，應(yīng)急診手術(shù)。2.骨折片壓迫腦重要功能區(qū)，引起偏癱，癲癇等，應(yīng)行骨折片復位或取出手術(shù)。3.非功能部位，骨折凹陷深度大于1cm,可擇期手術(shù)。4.大靜脈竇部位凹陷骨折，無明顯癥狀體征，不宜手術(shù)。必須手術(shù)時，術(shù)前術(shù)中要充分準備處理大出血。5.開放性骨折的碎片應(yīng)全部取出以防止感染。硬腦膜破裂應(yīng)予縫合或修補。第五十五頁，共九十六頁，2022年，8月28日第三節(jié)腦損傷BrainInjury

第五十六頁，共九十六頁，2022年，8月28日一.腦損傷的機制根據(jù)暴力作用于頭部時，頭部與暴力相互間的運動方式將導致腦損傷的暴力分為：1.接觸力：物體直接打擊于頭部，受力局部的沖擊力，顱骨凹陷骨折，或骨板的急速內(nèi)凹和彈回，導致受力局部腦損傷。此時頭部處于靜止狀態(tài)。可造成開放性和閉合性腦損傷。第五十七頁，共九十六頁，2022年，8月28日2.慣性力受傷瞬間頭部產(chǎn)生加速或減速運動，腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導致多處或彌漫性腦損傷。沖擊傷：頭部受力部位的損傷。對沖傷：頭部受力部位對側(cè)的損傷。第五十八頁，共九十六頁，2022年，8月28日二.原發(fā)性腦損傷暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷。癥狀和體征在受傷當時立即出現(xiàn)，并且不再繼續(xù)加重。如無嚴重的繼發(fā)損傷，不需開顱手術(shù)。第五十九頁，共九十六頁，2022年，8月28日（一）腦震蕩一過性的腦功能障礙。無肉眼可見的神經(jīng)病理改變。顯微鏡下見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。癥征:1.短暫意識障礙：數(shù)秒或數(shù)分鐘，不超過半小時。

2.逆行性健忘：清醒后不能回憶受傷當時乃至傷前一段時間的情況。

3.意識障礙時可伴有生命體征改變。但清醒后很快恢復。第六十頁，共九十六頁，2022年，8月28日4.神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。5.輔助檢查如腰穿、頭顱CT掃描無異常。6.傷后可能出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，短期內(nèi)可自行消失。第六十一頁，共九十六頁，2022年，8月28日（二）彌漫性軸索損傷慣性力導致腦扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生的剪切和牽拉作用造成腦白質(zhì)廣泛軸索損傷。顯微鏡下可見軸突斷裂。癥征：

1.昏迷:立即出現(xiàn)，時間較長。

2.瞳孔改變：一或雙側(cè)散大(腦干受累)?；蛲蚰暋?/p>

3.CT/MRI：大腦皮層與髓質(zhì)交界處，胼胝體，腦干，內(nèi)囊，三腦室周圍，小腦部位多發(fā)或小片狀出血灶。第六十二頁，共九十六頁，2022年，8月28日（三）腦挫裂傷主要是大腦皮層損傷。好發(fā)于額極、顳極、及大腦底面。腦挫傷：腦組織損傷較輕，軟腦膜尚完整。腦裂傷：軟腦膜、血管、腦組織均破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。臨床上兩者常同時存在不易區(qū)分，故常和稱為腦挫裂傷。第六十三頁，共九十六頁，2022年，8月28日腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)1.意識障礙：立即出現(xiàn)，持續(xù)半小時以上。少數(shù)也可無此癥狀。2.局灶癥狀和體征：與受傷部位有關(guān)?？捎衅c、抽搐、失語等。3.頭痛、惡心嘔吐：可能與顱壓高、植物神經(jīng)功能紊亂或外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)。4.顱壓高、腦疝：為繼發(fā)腦水腫或顱內(nèi)血腫所致(可有繼發(fā)昏迷)。5.CT及MRI檢查。第六十四頁，共九十六頁，2022年，8月28日（四）原發(fā)性腦干損傷傷后立即出現(xiàn)。腦干神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂、軸突斷裂、挫傷、軟化等。傷后立即昏迷，程度深，時間長。瞳孔不等大，極度縮小或大小多變。眼球同向凝視。肌張力高，癱瘓，病理征陽性，去大腦強直。累及延髓可出現(xiàn)嚴重的呼吸循環(huán)功能紊亂。頭顱MRI可幫助明確診斷。第六十五頁，共九十六頁，2022年，8月28日（五）下丘腦損傷常與彌散性腦損傷并存。表現(xiàn)為受傷早期的意識或睡眠障礙，高熱或體溫不升，尿崩，水和電解質(zhì)紊亂，消化道出血或穿孔，急性肺水腫等。如在傷后晚期出現(xiàn)以上癥狀，則為繼發(fā)性下丘腦損傷。第六十六頁，共九十六頁，2022年，8月28日三繼發(fā)性腦損傷指受傷后一定時間出現(xiàn)的腦損傷。有腦水腫，顱內(nèi)血腫等。與原發(fā)性腦損傷可相伴發(fā)生，也可單獨發(fā)生。主要因產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高或腦壓迫而造成危害。顱內(nèi)血腫發(fā)生時，按血腫引起顱內(nèi)壓增高或早期腦疝癥狀所需時間分為三型：急性型：72小時以內(nèi)。亞急性型：3日~3周內(nèi)。慢性型：超過3周。第六十七頁，共九十六頁，2022年，8月28日（一）硬膜外血腫形成機制顱骨損傷如骨折或顱骨的短暫變形，撕破了位于骨溝內(nèi)的腦膜中動脈或靜脈竇引起的出血，或顱骨的板障出血。血液積聚于顱骨和硬腦膜之間形成血腫。一般多位于顱蓋部。按照出血速度，代償機能及原發(fā)性腦損傷的輕重等的不同，成人一般幕上20ml,幕下10ml，既有可能引起顱壓高甚至腦疝。第六十八頁，共九十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)與診斷1.有外傷史，特別是顳部直接暴力傷，局部有傷痕或頭皮血中，X線片有骨折線跨過血管，應(yīng)高度重視。2.意識障礙：血腫本身的意識障礙由腦疝引起。根據(jù)原發(fā)損傷的輕重，分三種類型：

a.昏迷—清醒—昏迷（中間清醒期）

b.昏迷—好轉(zhuǎn)—昏迷（也可表現(xiàn)為持續(xù)加重的昏迷）

c.清醒—昏迷第六十九頁，共九十六頁，2022年，8月28日3.瞳孔改變：患側(cè)瞳孔先小后大，光反應(yīng)消失。4.錐體束征：出現(xiàn)稍晚，進行性加重。5.生命體征改變：Cushing征。6.CT檢查：顱骨內(nèi)板和腦表面雙凸形或弓形高密度影。第七十頁，共九十六頁，2022年，8月28日（二）硬膜下血腫出血積聚于硬腦膜下腔，最常見。包括：

1.急性硬膜下血腫1）出血來源：

a.腦挫裂傷所至皮層動脈或靜脈破裂，或腦內(nèi)血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔。為復合性血腫。

b.橋靜脈損傷?？刹话橛心X挫裂傷。較少見，為單純性血腫。第七十一頁，共九十六頁，2022年，8月28日2）臨床表現(xiàn)與診斷特點:a.多表現(xiàn)為意識障礙進行性加重，無中間清醒期或意識好轉(zhuǎn)期。但如果腦挫裂傷較輕或為單純性血腫，其表現(xiàn)可類似于硬膜外血腫。

b.CT檢查：顱骨內(nèi)板和腦表面之間的高密度、等密度、或混雜密度的新月形或半月形影像。第七十二頁，共九十六頁，2022年，8月28日2.慢性硬膜下血腫老年多發(fā)，癥狀相對較輕，病程較長。血腫面積較大，形成完整包膜。由于包膜新生毛細血管不斷出血和滲出，可導致血腫再擴大。常不能明確出血來源。老年人因腦萎縮導致顱內(nèi)空間相對增大，輕微的外力作用可能就會撕裂橋靜脈而出血。顱壓高癥狀常常與血腫大小不符，與顱內(nèi)空間較大有關(guān)。第七十三頁，共九十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)與診斷1）慢性顱壓高癥狀2）局灶癥狀和體征3）腦萎縮、腦供血不全癥狀：癡呆、精神異常、記憶力減退等。4）CT檢查：多見顱骨內(nèi)板下低密度或等密度新月形或半月形影像。本病易被誤診，中老年人如出現(xiàn)以上表現(xiàn)，應(yīng)想到本病的可能。第七十四頁，共九十六頁，2022年，8月28日（三）腦內(nèi)血腫兩種類型：

1.腦挫裂傷灶出血。較表淺。

2.深部出血。位白質(zhì)深部。老年多見。臨床表現(xiàn)：進行性意識障礙加重。凹陷骨折所致者可有中間清醒期。CT檢查：腦挫裂傷灶附近或深部白質(zhì)內(nèi)圓形或不規(guī)則高密度影。第七十五頁，共九十六頁，2022年，8月28日（四）腦室內(nèi)出血和血腫出血來源：

1.鄰近的腦內(nèi)血腫破入腦室。

2.室管膜下靜脈破裂：腦室瞬間擴張的負壓造成。特點：血腫堵塞腦脊液循環(huán)同路導致腦積水，急性顱壓高。腦室受刺激可引起高熱反應(yīng)。CT檢查可助于確診。第七十六頁，共九十六頁，2022年，8月28日（五）遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫可見于各類顱內(nèi)血腫。傷后首次CT檢查無血腫，而在以后的CT檢查時發(fā)現(xiàn)了血腫。表現(xiàn)為傷后經(jīng)歷了一段病情穩(wěn)定期后，出現(xiàn)進行性意識障礙加重等顱壓高表現(xiàn)。常見于傷后24小時內(nèi)，6小時內(nèi)的發(fā)生率較高。反復CT檢查可確診。第七十七頁，共九十六頁，2022年，8月28日四開放性腦損傷多由銳器或火器直接造成。均有頭皮裂傷，顱骨骨折，硬腦膜破裂和腦脊液漏。有失血性休克和顱內(nèi)感染的可能。創(chuàng)傷局部往往摻雜大量異物?；鹌鱾€有彈頭和彈片形成的傷道。清創(chuàng)時需徹底，否則可導致顱骨或顱內(nèi)感染。損傷如發(fā)生在功能區(qū)或臨近部位，局灶癥狀和體征遠較閉合傷明顯，外傷性癲癇的發(fā)生率也較高。CT檢查有很大幫助。第七十八頁，共九十六頁，2022年，8月28日五腦損傷的處理（一）病情觀察1.意識意識障礙出現(xiàn)的遲早和有無繼續(xù)加重，是區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。引起意識障礙的原因是腦干、丘腦、下丘腦等的受損和皮質(zhì)或軸索的彌漫性損傷。意識障礙的觀察目前有多種方法，主要包括：

第七十九頁，共九十六頁，2022年，8月28日傳統(tǒng)方法1)意識清楚2)意識模糊：呼之能應(yīng)或能睜眼，但有淡漠、遲鈍、嗜睡、語言錯亂、定向障礙、躁動、譫妄、遺尿等。3)淺昏迷：對語言全無反應(yīng)，對痛覺尚敏感。痛刺激有表情，有回避或防御動作。4)昏迷(中度昏迷)：瞳孔對光反應(yīng)和角膜反射尚存在。隨意動作消失。痛反應(yīng)遲鈍。可有鼾聲和尿潴留等。5)深昏迷：痛反應(yīng)完全消失，雙瞳孔散大，光反應(yīng)及角膜反射消失，可有生命體征紊亂。第八十頁，共九十六頁，2022年，8月28日Glasgow昏迷評分從睜眼、語言和運動三方面評定。15分表示意識清楚；8分以下為昏迷；最低是3分。第八十一頁，共九十六頁，2022年，8月28日2.瞳孔因動眼神經(jīng)、視神經(jīng)及腦干等部位的損傷造成。某些藥物、劇痛、驚駭?shù)纫矔绊懲鬃兓?。小腦幕切跡疝時瞳孔的進行性擴大最應(yīng)引起重視。鑒別：

a.原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷：瞳孔變化的遲早、有無進一步加重及意識障礙等方面鑒別。

b.視神經(jīng)損傷：有間接光反應(yīng)。第八十二頁，共九十六頁，2022年，8月28日3.神經(jīng)系統(tǒng)體征注意觀察其傷后出現(xiàn)的時間，以區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)腦損傷。4.生命體征：紊亂為腦干受損所至。

1)早期出現(xiàn)：原發(fā)性腦干損傷。

2)進行性改變：Cushing征，小腦幕切跡疝。

3)突然呼吸停止：枕骨大孔疝可造成。開放性顱腦傷的出血性休克，損傷伴顱壓高等也可有血壓、脈搏及心電圖的改變。第八十三頁，共九十六頁，2022年，8月28日5.其他觀察過程中出現(xiàn)以下情況，應(yīng)注意有無病情變化：1)劇烈頭痛，煩躁不安：可能是顱壓高或腦疝征兆。2)意識清楚的病人睡眠中出現(xiàn)遺尿：有意識障礙。3)病人躁動但脈率不快：可能出現(xiàn)腦疝。4)意識障礙但能自主活動的病人不能活動：病情加重。第八十四頁，共九十六頁，2022年，8月28日（二）特殊監(jiān)測1.CT檢查：

a.早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫

b.了解傷后腦水腫和血腫體積有無增大。

c.確定非手術(shù)治療或術(shù)后的療效及是否改變治療方案。

d.判斷預后:血腫、水腫吸收和消散情況。有無腦積水和腦萎縮。第八十五頁，共九十六頁，2022年，8月28日2.顱內(nèi)壓監(jiān)測用于部分重度腦損傷有意識障礙的病人。

1)早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，及時處理。顱壓高于5.3Kpa，死亡率明顯升高。

2)手術(shù)指征的參考：進行性升高，有顱內(nèi)血腫的可能，應(yīng)手術(shù)。顱壓穩(wěn)定在2.7Kpa以下，無需手術(shù)。

3)判斷預后：顱壓持續(xù)在5.3Kpa或更高，提示預后極差。3.腦誘發(fā)電位：反映腦不同部位功能情況?？蓭椭_定受損部位，判斷病情輕重和預后。第八十六頁，共九十六頁，2022年，8月28日（三）腦損傷的分級1.按傷情輕重：1)輕型(I級):單純腦震蕩，昏迷20分鐘以內(nèi)。有/無顱骨骨折。輕度頭痛頭暈。