心電圖總論(講稿)

3:1心電圖什么是心電圖？利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形。第一節(jié)臨床心電學(xué)的基本知識

一、心電圖產(chǎn)生的原理（一）心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極1．心肌細(xì)胞的靜息膜電位——極化狀態(tài)此時細(xì)胞膜外側(cè)具有正電荷（+），膜內(nèi)側(cè)具有負(fù)電荷（-），細(xì)胞內(nèi)外存在電位變化，為靜息電位（restingpotential）。此時，膜外任意兩點間無電位差，沒有電流產(chǎn)生，這種狀態(tài)稱為極化狀態(tài)。2．除極當(dāng)心肌細(xì)胞受到刺激時便開始除極（depolarization），此時，膜外正電荷進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)外的電荷逆轉(zhuǎn)，即細(xì)胞膜外轉(zhuǎn)為負(fù)電荷，細(xì)胞膜內(nèi)轉(zhuǎn)為正電荷，產(chǎn)生動作電位（actionpotential）。這種極化狀態(tài)的消失，叫除極。此過程中細(xì)胞膜外相鄰的一個尚未除極的部位仍帶有正電荷（+，電源）與一個已經(jīng)除極了的負(fù)電荷（-，電穴）構(gòu)成一對電偶（dipole）。3．復(fù)極除極完畢，由于心急細(xì)胞的代謝作用，心肌細(xì)胞開始復(fù)極（repolarization），膜兩側(cè)離子又逐步變?yōu)橥庹齼?nèi)負(fù)，直至完全恢復(fù)到原來的靜息狀態(tài)。心肌細(xì)胞除極和復(fù)極過程示意圖＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋靜息狀態(tài)（極化狀態(tài)）＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋復(fù)極完畢（復(fù)極化狀態(tài)）－－＋＋＋＋－－＋＋－－－－＋＋除極過程電偶方向－＋－－－－＋＋－－＋＋－＋－－復(fù)極過程電偶方向除極完畢＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－

－－－－刺激（二）心電波的檢測

為了檢測心肌細(xì)胞的電位變化及波形的形成，將電極分別放在細(xì)胞的不同的部位。當(dāng)檢測電極：①面對細(xì)胞電偶方向時，可測得正電位，描出向上的波（C）；②背離細(xì)胞電偶方向時，可測得負(fù)電位，描出向下的波（A）；③先面向細(xì)胞電偶方向后背離細(xì)胞電偶方向，可測得先正后負(fù)的波形（B）。除極方向

電偶方向）（三）體表采集心臟電位強(qiáng)度的相關(guān)因素1.與心肌細(xì)胞數(shù)量（心肌厚度）成正比關(guān)系2.與探查電極位置和心肌細(xì)胞之間的距離成反比關(guān)系3.與探查電極的方位和心肌除極的方向所構(gòu)成的角度有關(guān)

（四）心電向量概念向量本是物理學(xué)名詞電偶移動所產(chǎn)生電動力，既有方向，又有大小（量），稱向量。一對電偶就是一個向量。箭矢的方向表示向量的方向，箭矢的長度表示向量的大小，前端代表正電荷（電源），尾端代表負(fù)電荷（電穴）。

AABBDC心電向量及綜合心電向量心肌細(xì)胞按一定的順序除極與復(fù)極產(chǎn)生

——心電向量向量之間可以相加、相減、相乘等形成

——綜合心電向量

心電綜合向量

左室向量

右室向量

平均心電軸瞬間綜合心電向量每一瞬間（時間點）所有參與心臟電活動的心肌細(xì)胞產(chǎn)生的心電向量全部進(jìn)行綜合形成

——瞬間綜合心電向量心電向量環(huán)隨著時間的延續(xù)，瞬間綜合心電向量不斷變化（包括大小和方向），其變化軌跡在三維空間上形成一個“環(huán)狀”軌跡——心電向量環(huán)二、心電圖各波段的組成與命名

心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)希氏束左右束支浦肯野氏纖維（一）心電圖各波段的組成與命名

心電圖各波段心電活動P波最早出現(xiàn)較小的波，心房除極波P-R段心房開始復(fù)極到心室開始除極P-R間期P波與P-R段合計QRS波群左、右心室除極全過程S-T段QRS波群終點到T波起點的一條直線，代表心室緩慢復(fù)極的過程T波心室快速復(fù)極的過程。Q-T間期心室開始除極到復(fù)極完畢全過程的時間

（二）QRS波群的命名原則R波：首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正向波Q波：R波之前的負(fù)向波S波：R波之后的第一個負(fù)向波R’波：S波之后的正向波S’波：R’波之后的負(fù)向波QS波：QRS波只有負(fù)向波振幅小可稱為q、r、s、r’、s’絕對法：振幅大于0.5毫伏的波用大寫字母；

振幅小于0.5毫伏的波用小寫字母。相對法：兩個波相互比較，大的用大寫字母，

小的用小寫字母。例如：R波的振幅大于S波的振幅的絕對值時，R波用大寫字母表示，

S波用小寫字母表示，

即Rs型。QRS波群的命名示意圖QSQSQRQrQrsQRsqrSQrSqRSRRRSRsrSrsr‘三、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系（一）導(dǎo)聯(lián)：

在人體不同部位放置電極，并通過導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)電流計的正負(fù)極相連，這種記錄心電圖的電路連接方法。標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)IIIIII加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVRaVLaVF胸導(dǎo)聯(lián)V1V2V3V4V5V6常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)

肢體導(dǎo)聯(lián)A、標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸：反應(yīng)兩個電極所在部位之間的電位差變化B、加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)軸：代表檢測部位的電位變化

胸導(dǎo)聯(lián)V4水平與腋中線交點V6V4水平與腋前線交點V5左鎖骨中線與5肋間隙交點V4V2與V4的中點V3胸骨左緣4肋間隙V2胸骨右緣4肋間隙V1位置導(dǎo)聯(lián)ⅡⅢLRⅠaVFFaVRaVLⅡⅢLRⅠaVLaVFFaVR（二）額面肢體導(dǎo)聯(lián)的六軸系統(tǒng)（三）、水平面的六軸系統(tǒng)OV1、OV2……OV6分別為V1、V2……V6的導(dǎo)聯(lián)軸，O點為無關(guān)電極所連接的中心電端。探查電極側(cè)（實線）為正，其對側(cè)（虛線）為負(fù)。第二節(jié)心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)一、心率的測定=60/RR間距300次/分150次/分100次/分70次/分60次/分50次/分二、各波段振幅的測量

1.參考水平線2.正向波——以參考水平線上緣垂直地測量到波的頂端3.負(fù)向波——以參考水平線下緣垂直地測量到波的底端三、各波段時間的測量1.12導(dǎo)聯(lián)同步記錄時，從最早的波的起點至最晚的波的終點2.從波形起點的內(nèi)緣至波形終點的內(nèi)緣四、平均心電軸心電軸通常指的是平均QRS電軸（meanQRSaxis），它是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合（平均QRS向量），借以說明心室在除極過程這一總時間內(nèi)的平均電勢方向和強(qiáng)度。一般采用心電軸與Ⅰ導(dǎo)聯(lián)正（左）側(cè)段之間的角度來表示心電軸的偏移方向心電軸目測法

根據(jù)Ⅰ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)P、QRS、T主波方向?qū)㈦娸S分為正常、左偏、右偏

正常Ⅰ↑Ⅲ↑

左偏Ⅰ↑Ⅲ↓

右偏Ⅰ↓Ⅲ↑心電軸正常

心電軸右偏

心電軸左偏

平均心電軸臨床意義

分類

范圍

臨床意義正常心電軸-30°~+90°心電軸左偏-30°~-90°左心室肥大，左前分支阻滯心電軸右偏+90°~+180°右心室肥大，左后分支阻滯不確定電軸-90°~-180°正常人，或某些病理情況五、鐘向轉(zhuǎn)位

二、正常心電圖1.P波：代表心房肌除極的電位變化。形態(tài)：一般呈鈍圓形，有時可有輕度切跡方向：Ⅰ、Ⅱ、avF、V4-V6直立，avR倒置電壓：肢導(dǎo)＜0.25mv,胸導(dǎo)＜0.2mv時間：＜0.12秒，雙峰型者切跡間距＜0.04秒頻率：60—100次/分P波各種形態(tài)1.直立2.高尖直立3.雙峰（后峰大于前峰）4.雙峰（前峰大于后峰）5.高寬雙峰6.圓頂尖峰7.低平8.正負(fù)雙向9.負(fù)正雙向10.平坦11.倒置2.P-R間期：代表心房開始除極至心室開始除極的時間。時間:心率在正常范圍時0.12~0.20s，老人及心動過緩時≤0.22s3.QRS波：代表心室肌除極的電位變化。時間：多0.06~0.10s≤0.11s形態(tài)和振幅：胸導(dǎo)聯(lián)V1V2呈rS型，R波≤1.0mvV5V6呈qR、qRs、Rs或R型，R波≤2.5mvV3V4呈RS型肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ主波向上，avR主波向下R

avR＜0.5mvRⅠ＜1.5mv

R

avL＜1.2mvRavF＜2.0mvR峰時間：指QRS起點至R波頂端垂直線的距離正常人R峰時間在V1V2導(dǎo)聯(lián)≤0.04s，在V5V6導(dǎo)聯(lián)≤0.05sQ波時間：除Ⅲ

avR導(dǎo)聯(lián)外，正常人Q波時間≤0.03sⅢ可達(dá)0.04s振幅：≤1/4R正常人V1V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)出現(xiàn)Q波，但偶爾可成QS型QRS波形態(tài)1.qs

2.QS

3.QS切跡4.QrS

5.qr

6.Qr

7.qR

8.QR

9.qrs

10.qrS

11.qRs

12.QRs13.QRS

14.胚胎r15.rS

16.rs

17.RS

18.Rs

19.r20.R

21.R頂部切跡22.R頂部頓挫23.rsR′24.S波寬鈍25.rsr′

26.rSR′

27.rSr′

28.Rsr′

29.RSr′s′4.J點:多在等電位線上.J點下移心動過速時J點上移早復(fù)極時多屬正常變異5.ST段：代表心室緩慢復(fù)極過程。多為等電位線或稍有偏移壓低---任一導(dǎo)聯(lián)≤0.05mv；抬高---肢體導(dǎo)聯(lián)及V4—V6≤0.1mv；成人V2、V3較明顯可達(dá)0.20mv或更高。

ST段各種形態(tài)1.正常

2.凹面向上抬高

3.凹面向下抬高4.J點型抬高

5.水平型壓低6.下垂型壓低7.上斜型壓低6.T波：代表心室快速復(fù)極時的電位變化.形態(tài)：正常兩肢不對稱（前肢平緩，后肢較陡）方向：Ⅰ、Ⅱ、V4-V6向上，avR向下余可向上、雙向或向下振幅：直立T波應(yīng)≥1/10

R波T波各種形態(tài)1.圓鈍直立2.高尖直立3.基底部狹窄高尖4.低平5.平坦6.非對稱倒置7.對稱倒置8.切跡9.正負(fù)雙向10.負(fù)正雙向7.Q-T間期代表心室除極和復(fù)極全過程所需的時間

正常范圍：0.32~0.44s（心率60-100次/分）

校正的Q-T間期

QTc=QT(心率影響大)男性≤0.45S女性≤0.46S

QT間期的離散度≤0.05SV2V3最長8.U波：T波后0.02-0.04s

形態(tài)：前肢較陡，后肢平緩方向：大體與T波相一致振幅：與心率有關(guān)心率快時降低或消失心率減慢時增高意義:明顯增高——低血鉀倒置——高血壓、冠心病小兒心電圖特點1.心率比成人快PR較成人為短QTc較成人略長2.P波時限較成人稍短，P波電壓于新生兒較高，以后則較成人為低3.嬰幼兒常成右室占優(yōu)勢的QRS圖形特征4.T波變異較大第七節(jié)、電解質(zhì)紊亂和藥物影響

高血鉀

——“帳蓬T”1.T波高尖，基底部變窄2.QT間期縮短-延長-進(jìn)一步延長3.P波及R波振幅降低QRS波增寬R波降低S波加深4.可出現(xiàn)“竇室傳導(dǎo)”5.最后階段，寬大的QRS甚至