內(nèi)科學(xué)第七講 潰瘍性結(jié)腸炎

醫(yī)院消化內(nèi)科潰瘍性結(jié)腸炎

UlcerativeColitis炎癥性腸病炎癥性腸?。↖nflammatoryboweldisease，IBD），指病因未明的炎癥性疾病包括：

潰瘍性結(jié)腸炎(UlcerativeColitis，UC)克羅恩?。–rohn’sdisease，CD）。2023/2/152概述病因和發(fā)病機制病理改變臨床表現(xiàn)并發(fā)癥輔助檢查診斷和鑒別診斷治療講授內(nèi)容2023/2/153腹瀉、粘液膿血便、腹痛多見于年青人，男女發(fā)病率相當直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥病變主要限于粘膜與粘膜下層

概述潰瘍性結(jié)腸炎(UC)2023/2/154多因素相互作用

1.環(huán)境

2.遺傳：直系親屬10～20％發(fā)病。多基因病、遺傳異質(zhì)性疾病病因和發(fā)病機制

3.感染：與微生物病原無恒定關(guān)系，可能存在對正常菌叢免疫耐受缺失

2023/2/155

促發(fā)因素作用于易感者，激發(fā)腸粘膜亢進的免疫反應(yīng)4．免疫因素

與自身免疫有關(guān)

病原體與結(jié)腸上皮細胞抗原存在共同抗原性，血中可檢到特異性抗體與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)病因和發(fā)病機制2023/2/156病因和發(fā)病機制環(huán)境因素遺傳易感者啟動腸道免疫和非免疫系統(tǒng)腸道菌叢免疫反應(yīng)炎癥過度2023/2/157病理改變病變部位直腸、乙狀結(jié)腸降結(jié)腸橫結(jié)腸全結(jié)腸連續(xù)、彌漫性分布病變多局限于粘膜和粘膜下層多發(fā)2023/2/1582023/2/159病理--腸粘膜組織學(xué)改變淋巴C單核C漿C浸潤中性粒C嗜酸粒C浸潤固有膜炎隱窩炎隱窩膿腫糜爛潰瘍破壞修復(fù)隱窩結(jié)構(gòu)紊亂腺體變形萎縮潘氏C化生炎性息肉癌變活動期少數(shù)但少并發(fā)穿孔瘺管結(jié)腸變形縮短結(jié)腸袋消失腸腔縮窄2023/2/1510小凹膿腫：小凹膿腫是潰瘍性結(jié)腸炎典型的組織學(xué)表現(xiàn)。嚴重的黏膜炎癥，結(jié)腸黏膜上皮缺少杯狀細胞，在表面上有滲出物，急慢性炎癥細胞都存在。2023/2/1511潰瘍形成破壞周圍粘膜黏膜表面有不規(guī)則的充血結(jié)節(jié)和局部的淺表的潰瘍2023/2/1512炎性黏膜嵴中見假息肉形成乙狀結(jié)腸縮窄變形，結(jié)腸袋消失，呈鉛管樣2023/2/1513

---消化系統(tǒng)腹瀉:粘液膿血便---活動期的標志糊狀或稀水樣，大便次數(shù)、便血程度、質(zhì)地與病情輕重有關(guān)腹痛:輕中度腹痛或不適，左下腹多，里急后重，疼痛-便意-便后緩解，并發(fā)癥時痛劇其他：腹脹、納差、惡心、嘔吐體征：左下腹壓痛，體征因類型、并發(fā)癥而異臨床表現(xiàn)2023/2/1514

中重型者可有中、低熱；衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)腸外表現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等，發(fā)生率較低2023/2/1515急性型（少見）初發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型（多見）慢性持續(xù)型臨床分型按起病急緩、病程經(jīng)過2023/2/1516輕型：腹瀉＜4次/日，無全身表現(xiàn)

中型：腹瀉＞4次/日，全身表現(xiàn)輕重型：腹瀉＞6次/日，明顯粘液血便，全身癥狀明顯(發(fā)熱、貧血、消瘦），血沉↑，血紅蛋白↓，ALB↓臨床分型按病情輕重2023/2/1517根據(jù)病變范圍：直腸炎、左半結(jié)腸炎（結(jié)腸脾曲以遠）、全結(jié)腸炎。根據(jù)病情分期：活動期、緩解期臨床分型2023/2/15181.毒血癥，腹脹、壓痛、腸鳴消失，脫水、電解質(zhì)紊亂、WBC↑、X線并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸：重癥者中約5％，病變廣泛嚴重累及肌層腸肌神經(jīng)叢腸壁張力↓蠕動消失急性結(jié)腸擴張腸穿孔2023/2/1519中毒性巨結(jié)腸2023/2/15202見于病程漫長者并發(fā)癥癌變其他

大出血、腸穿孔、腸梗阻發(fā)生率遠低于Crohn病2023/2/1521粘液膿血，鏡下見紅細胞、膿細胞、巨噬細胞（急性發(fā)作期），無特異病原體WBC↑、HGb↓，血沉↑、CRP↑→活動輔助檢查血液檢查糞便檢查自身抗體檢測------p-ANCA2023/2/1522自身抗體檢測外周型抗中性粒細胞胞漿抗體（anti-neutrophilcytoplasmicantibodies，p-ANCA）------UC抗釀酒酵母抗體（anti-saccharomyescerevisiaeantibodies，ASCA）------CD2023/2/1523

輔助檢查電子結(jié)腸鏡檢查:

最重要檢查手段之一，有診斷價值，注意與克羅恩病鑒別2023/2/1524

假息肉及橋狀粘膜，結(jié)腸袋變鈍或消失

粘膜粗糙呈細顆粒，充血、水腫、質(zhì)脆、出血、血管網(wǎng)模糊，附膿性分泌物

糜爛多發(fā)性淺潰瘍輔助檢查結(jié)腸鏡下所見的重要改變：2023/2/15252023/2/1526輔助檢查2023/2/1527粘膜粗亂、顆粒樣

X線：輔助檢查X線鋇灌腸檢查管壁毛糙及小龕影、充盈缺損結(jié)腸袋消失，腸管變硬、縮短，呈鉛管狀2023/2/1528輔助檢查2023/2/1529診斷

臨床表現(xiàn)：持續(xù)或反復(fù)腹瀉、粘液膿血便、腹痛、里急后重、或伴全身癥狀

結(jié)腸鏡及粘膜活檢，至少有一項重要改變診斷與鑒別診斷

排除阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核及Crohn病、缺血性腸炎、放射性腸炎等2023/2/1530診斷與鑒別診斷鑒別慢性菌?。嚎蓹z出病原體，抗菌藥有效阿米巴腸炎：多累及右結(jié)腸，糞便外觀、病原體檢查、治療鑒別大腸癌：常及包塊，結(jié)腸鏡、鋇灌腸檢查血吸蟲?。焊纹⒋?、糞檢蟲卵（+）2023/2/1531鑒別：結(jié)腸癌診斷與鑒別診斷2023/2/1532潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸Crohn病的鑒別

結(jié)腸Crohn病潰瘍性結(jié)腸炎膿血便少見多見病變分布節(jié)段性連續(xù)性直腸受累少見絕大多數(shù)腸腔狹窄多見、偏心性少見，中心性內(nèi)鏡表現(xiàn)縱行潰瘍，粘膜潰瘍淺，粘膜彌漫性呈卵石樣，病變

充血水腫、顆粒狀，質(zhì)脆間黏膜正常。病理改變節(jié)段全壁炎，裂隙狀固有膜彌漫炎癥，隱窩潰瘍、非干酪性肉芽腫膿腫、結(jié)構(gòu)異常，杯C↓

2023/2/1533【一般治療】飲食、營養(yǎng)、休息，重者禁食，腸外營養(yǎng)糾正水、電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥對癥治療：慎用抗膽堿能和止瀉藥抗生素：重癥繼發(fā)感染者用治療2023/2/1534治療【藥物治療】柳氮磺吡啶(SASP)：常用于輕、中型氨基水楊酸制劑腸菌+SASP5-ASA磺胺吡啶抗炎作用胃腸道不良反應(yīng)過敏反應(yīng)（皮疹粒C↓,溶血,再障）2023/2/1535治療SASP用法

1gqid.PO4W病情緩解2g/d，分次維持1～2年3～4W減量3～4W

5-ASA特殊制劑

SASP新型緩釋片包裹5-ASA微粒，能到達結(jié)腸發(fā)揮藥效，副作用少美沙拉嗪、奧沙拉嗪、巴柳氮、灌腸劑2023/2/1536治療【藥物治療】糖皮質(zhì)激素機制：非特異性抗炎和抑制免疫反應(yīng)適用：氨基水楊酸療效差者、重型活動期和急性暴發(fā)型用法：強的松40mg/d，時間長漸減氫化可的松200～300mg/d

地塞米松10mg/d7～14d病變局限在直、乙結(jié)時，可保留灌腸治療2023/2/1537硫唑嘌呤、巰唑嘌呤、環(huán)孢素治療【藥物治療】激素效果不佳或依賴者可試用免疫抑制劑抗菌藥物2023/2/1538治療【手術(shù)治療】

急診手術(shù)指征：并發(fā)大出血、腸穿孔、重型合并中毒性巨結(jié)腸伴毒血癥者

擇期手術(shù)指征：結(jié)腸癌變慢性持續(xù)型內(nèi)科療效差且嚴重影響生活質(zhì)量，或激素副反應(yīng)大不能耐受者

術(shù)式：全結(jié)腸切除加回腸造瘺術(shù)2023/2/1539慢性病程，多數(shù)反復(fù)發(fā)作。急性暴發(fā)型、有并發(fā)癥、年齡>60歲預(yù)后不良慢性持續(xù)活動或反復(fù)發(fā)作頻繁預(yù)后較差預(yù)后2023/2/1540思考題

試述UC特征性的病理改變試述UC的典型臨床表現(xiàn)試述UC腸鏡及X線鋇灌腸檢查的特征性表現(xiàn)試述UC診斷依據(jù)試述UC與Crohn病的鑒別要點

UC治療可選用哪幾類藥物？試述氨基水楊酸制劑的用法及可能不良反應(yīng)20