第十一章臨床治療中的放射防護(hù)

第十一章臨床治療中的放射防護(hù)第一頁，共五十六頁，2022年，8月28日第十一章臨床治療中的放射防護(hù)第一節(jié)介入放射學(xué)的防護(hù)一、介入放射學(xué)概述（interventionalradiology,IVY）

是在影像學(xué)方法的引導(dǎo)下，采用穿刺插管等方法對患者進(jìn)行血管造影，采集病理學(xué)、生理學(xué)、細(xì)胞學(xué)、化學(xué)等檢查資料，開展藥物灌注、血管栓塞或擴(kuò)張成形及體腔引流等微創(chuàng)方法進(jìn)行診斷和治療疾病的一門新型學(xué)科。第二頁，共五十六頁，2022年，8月28日

介入放射學(xué)具有方法簡便、安全有效、費(fèi)用低，患者創(chuàng)傷輕、痛苦小、臨床合并癥少等特點(diǎn)，發(fā)展很快，但是它給人類帶來巨大利益的同時(shí)，人們也開始考慮它可能給操作者和患者造成一定的輻射損害。

介入操作中主要導(dǎo)向設(shè)備有X射線透視、數(shù)字減影血管造影

DSA(Digitalsubtractionangiography)

、超聲、CT、MRI等。

在X射線導(dǎo)視下的介入操作的缺點(diǎn)：曝光量大、時(shí)間長，工作人員操作位置在患者的床側(cè)，與診斷X射線檢查相比，介入操作者和患者接受的輻射劑量相對較高，特別是介入放射學(xué)的工作過程較為復(fù)雜，需要臨床醫(yī)師、護(hù)士與放射科醫(yī)師相互配合。第三頁，共五十六頁，2022年，8月28日第四頁，共五十六頁，2022年，8月28日

現(xiàn)狀：臨床學(xué)科醫(yī)務(wù)人員大多沒有經(jīng)過系統(tǒng)放射防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，對輻射損害的嚴(yán)重性及其防護(hù)重視不夠。放射科醫(yī)師雖然對放射防護(hù)知識(shí)有一定的了解，但他們對新引入的放射實(shí)踐活動(dòng)重視不夠，對參與操作活動(dòng)的臨床醫(yī)師沒能給予安全上的指導(dǎo)和幫助。一些醫(yī)師裸手在X射線透視下進(jìn)行穿刺插管、造影、灌注化學(xué)治療藥物或做某些治療，眼、面、四肢等部位完全曝露在X射線下，這種時(shí)間長、短距離使醫(yī)師接受的輻射劑量比傳統(tǒng)核工業(yè)的工作人員還要高，已有報(bào)道介入操作人員晶狀體渾濁以及心臟射頻導(dǎo)管消融術(shù)而導(dǎo)致患者皮膚損害的病例。第五頁，共五十六頁，2022年，8月28日

目前介入放射學(xué)已成為內(nèi)科學(xué)、外科治療學(xué)并駕齊驅(qū)的第三大治療學(xué)科，因此介入學(xué)醫(yī)師必須掌握醫(yī)學(xué)影像、臨床診療和輻射防護(hù)學(xué)知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平和操作的熟練程度，增強(qiáng)防護(hù)意識(shí)。加強(qiáng)對介入放射學(xué)的防護(hù)管理，開展防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，建立切實(shí)可行的有效防護(hù)措施，把介入操作者和危害降低到最低限度，使介入放射學(xué)健康發(fā)展，更好地造福人類。二、操作人員和患者受照劑量ICPC按患者皮膚最大劑量將介入操作分為高、中、低三種類型，高劑量操作指>100mGy，低劑量操作指<10mGy劑量的操作（一）介入放射學(xué)患者的受照劑量第六頁，共五十六頁，2022年，8月28日

從目前檢測結(jié)果來看，國內(nèi)介入操作絕大部分屬于高、中劑量操作。不同疾病介入診療時(shí)由于曝光條件、時(shí)間等差異患者受照劑量懸殊。單次局部皮膚劑量最大的主要是經(jīng)皮膚內(nèi)冠狀動(dòng)脈形術(shù)(PTCA)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS)、射頻心導(dǎo)管剝離、瓣膜成形術(shù)、經(jīng)皮膚肝膽管引流術(shù)等，患者劑量在0.05~43Gy范圍。

國內(nèi)統(tǒng)計(jì)，每次介入手術(shù)X射線曝光時(shí)間平均在30min左右，射頻心導(dǎo)管剝離術(shù)患者最長照射劑量時(shí)間達(dá)到190min，患者局部皮膚累積劑量在8.4Gy；而一般在栓塞治療約需24min，局部皮膚劑量為1.1Gy。第七頁，共五十六頁，2022年，8月28日(二)介入操作者的受照劑量

我國報(bào)道介入操作者單次操作吸收劑量率均值在21~390μGy/h之間，也有高達(dá)700μGy/h的報(bào)道。國外報(bào)道冠狀血管成形術(shù)有效劑量為25mSv(手為438mSv，眼晶狀體為265mSv)，腔內(nèi)血管成形術(shù)有效劑量為4mSv(手為360mSv，眼晶狀體為41mSv)。

介入操作者高劑量照射的部位主要是手?頭?胸?腹部，床上球管機(jī)型頭胸部照射劑量較大，床下球管機(jī)型腹部照射劑量大，床上球管操作人員受照劑量大于床下球管。第八頁，共五十六頁，2022年，8月28日第九頁，共五十六頁，2022年，8月28日三、介入放射學(xué)的人體生物效應(yīng)ICRP第85號(hào)出版物：急性照射(患者)劑量達(dá)2Gy時(shí)可能造成皮膚紅斑和眼晶狀體白內(nèi)障，7Gy可造成脫發(fā)，達(dá)12Gy時(shí)可造成遲發(fā)性皮膚壞死；而長期操作的介入放射學(xué)醫(yī)師持續(xù)受到照射，3月內(nèi)眼晶狀體積累劑量達(dá)2~4Gy可能導(dǎo)致白內(nèi)障。經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)經(jīng)皮穿刺血管成形術(shù)瓣膜成形術(shù)射頻心導(dǎo)管剝離等患者局部皮膚劑量有可能達(dá)到2Gy以上從我國的監(jiān)測結(jié)果看：第十頁，共五十六頁，2022年，8月28日

美國食品藥物管理局收集的27例接受介入放射診療技術(shù)致皮膚放射損害的患者中：射頻心導(dǎo)管剝離占13例化學(xué)治療中的導(dǎo)管放置1例

TIPS3例冠狀血管擴(kuò)張術(shù)4例腎血管擴(kuò)張術(shù)2例多次肝膽放射性介入操作3例多次操作膽管引流1例。

國內(nèi)對介入放射學(xué)工作人員體檢結(jié)果表明，介入操作醫(yī)師各項(xiàng)生物學(xué)指標(biāo)的異常率明顯高于一般醫(yī)用X射線工作人員的對照組，表現(xiàn)為乏力、頭暈、睡眠障礙等神經(jīng)衰弱綜合征和皮膚損害改變，白細(xì)胞總數(shù)異常檢出率、淋巴細(xì)胞微核率和染色體斷片、斷裂等畸變率升高等。第十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日（一）介入診療操作者的輻射損傷1.血液和免疫系統(tǒng)的影響

由于介入放射學(xué)是近臺(tái)操作、防護(hù)難度大、操作工齡越長，積累的輻射劑量越大，對操作者的身體健康危害也越大。已有報(bào)道，介入放射學(xué)工作人員外周血包細(xì)胞總數(shù)、血小板計(jì)數(shù)低于正常和普通X射線診斷組，淋巴細(xì)胞比值高于對照組，且與從事介入操作工齡呈正相關(guān)。說明介入放射操作人員的血液系統(tǒng)?免疫功能已受到一定程度的影響。2.遺傳學(xué)的影響第十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日

對120名從事放射學(xué)診療工作的醫(yī)生進(jìn)行研究，其年齡分別在22~60歲之間，從事介入操作工齡1~15年不等，個(gè)人年接受劑量在0.21~28mSv之間，經(jīng)淋巴細(xì)胞染色體和微核率分析，其染色體畸變率明顯高于對照組，染色體畸變類型主要為斷片，其中單斷、斷裂、雙著絲粒出現(xiàn)頻率較高。外周血淋巴細(xì)胞微核率為2.95%，陽性檢出率占受檢人數(shù)的25%.（二）介入診療患者的輻射損傷

介入放射學(xué)對患者的確定性效應(yīng)，國內(nèi)外已有許多報(bào)道，射頻心導(dǎo)管剝離和冠狀血管擴(kuò)張術(shù)引起的皮膚放射損傷例數(shù)最多，應(yīng)重點(diǎn)加以防護(hù)。第十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日四、介入放射學(xué)的劑量估算方法

介入放射學(xué)檢查受照區(qū)域變化大，照射條件可變因素多，加之每一位患者受照射的時(shí)間不均等，使人體吸收劑量和有效劑量的估算復(fù)雜化。由于操作是在自動(dòng)曝光和自動(dòng)照射量控制下進(jìn)行，所以要準(zhǔn)確和真實(shí)反映介入操作者和患者的全身有效劑量較為困難，需要同時(shí)考慮X射線束流的變化和照射野的改變，然后求出加權(quán)的平均結(jié)果。第十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日

介入放射學(xué)操作中患者的受照劑量目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)測量方法和評(píng)價(jià)指標(biāo)，常用的指標(biāo)：最高皮膚劑量(peakskindoxe,PSD)評(píng)價(jià)確定性效應(yīng)的較好，但測量復(fù)雜，未廣泛使用入射皮膚劑量(entranceskindose，ESD)能定量描述確定性損傷，可直接用熱釋光劑量計(jì)等儀器測定累積劑量(cumularivedos,CD)可直接用X射線機(jī)內(nèi)置劑量測量系統(tǒng)測量劑量-面積的乘積(dose-area-product,DAP)是一種較客觀評(píng)價(jià)隨機(jī)性效應(yīng)的測量方法透視時(shí)間和攝影幀數(shù)等是廣泛采用的間接計(jì)量指標(biāo)有效劑量(effectivedose,E)非均勻性照射時(shí)，評(píng)價(jià)隨機(jī)效應(yīng)幾率第十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日

這種劑量估算時(shí)將TLD

直接布放在所要考慮的劑量分布區(qū)內(nèi)，得出各部位入射皮膚劑量，應(yīng)用組織權(quán)重因數(shù)(WT

)進(jìn)行加權(quán)，求出不均勻照射有效劑量(E)的加權(quán)平均值。1.直接熱釋光劑量計(jì)(TLD)

DAP法是根據(jù)介入放射學(xué)投照面積劑量分布的不均勻性提出的,是測得吸收劑量與照射面積的表達(dá)方法，國際單位:Gy·cm2

目前已有X線機(jī)內(nèi)置劑量測量系統(tǒng)可直接獲得DAP

也可分別測定吸收劑量和照射野的面積，然后計(jì)算DAP；對于數(shù)字設(shè)備系統(tǒng)，還可以用準(zhǔn)直裝置和照射修正因子來計(jì)算，但誤差較大。2.劑量-面積乘積（DAP）第十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日3.由DAP估算有效劑量(E)

有效劑量是全身均勻或不均勻受照當(dāng)量劑量的加權(quán)平均值、采用蒙特卡羅模擬方法可以估算由面積劑量推算有效劑量的轉(zhuǎn)換因子。只要知道射線的類型和能量、成像的解剖位置和拍片方案等參數(shù)，就可以通過這些轉(zhuǎn)換因子將面積劑量轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄳?yīng)的有效劑量。(二)介入操作者劑量估算

介入操作者劑量估算可在胸部佩戴一個(gè)或在身體的多個(gè)關(guān)鍵部位佩戴計(jì)量計(jì)進(jìn)行累計(jì)劑量測量，然后估算有效劑量。使用輻射監(jiān)測儀在現(xiàn)場直接測量，測得操作人員身體各部位的空氣比釋動(dòng)能率（μGy/h）間接估算人體劑量。第十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日五、介入放射的防護(hù)介入放射學(xué)在我國：◆起步晚,發(fā)展快◆不同地區(qū)，不同醫(yī)院開展情況不平衡◆儀器設(shè)備，專業(yè)人員素質(zhì)參差不齊◆思想觀念陳舊，安全防護(hù)上尚無完整的管理規(guī)范◆對于放射損傷的潛在危害，醫(yī)生和患者均易忽視(一)介入放射學(xué)規(guī)范化管理1.介入放射學(xué)執(zhí)業(yè)條件第十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日◆人員：大學(xué)本科或中級(jí)以上任職資格的影像醫(yī)（技）師和相關(guān)內(nèi)外科醫(yī)師?！粼\療設(shè)備：具有帶影像增強(qiáng)器的醫(yī)用診斷Ｘ線機(jī)、數(shù)字減影裝置設(shè)備?！舭踩雷o(hù)措施·設(shè)備和用品：配備工作人員防護(hù)用品和患者個(gè)人防護(hù)用品。◆警示標(biāo)志：工作場所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作警示燈?！魴C(jī)構(gòu)與管理：介入科室的人員是一個(gè)相對穩(wěn)定的群體，他們的專業(yè)屬于介入放射學(xué)。具有質(zhì)量控制與安全防護(hù)專（兼）職管理人員和管理制度；具有放射事件應(yīng)急處理預(yù)案。第十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日２.操作者的基本要求

對于介入操作人員，影像學(xué)知識(shí)是基本功，嫻熟的介入操作技術(shù)是必備的條件，豐富的臨床知識(shí)是介入技術(shù)順利開展的保證。在操作醫(yī)師業(yè)務(wù)素質(zhì)培訓(xùn)的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)德、責(zé)任心、愛心教育、要細(xì)致、精確、快速、高效地完成介入操作，同時(shí)重視對患者非照射野的屏蔽防護(hù)。3.介入科室、病房基本條件

介入放射操作室的布局不同于其他手術(shù)室和放射科室，配備設(shè)備器材要考慮其消毒方便與防護(hù)需要。操作室除了放導(dǎo)管造影床、電視監(jiān)視器及高壓注射器各種等附屬設(shè)備外，還應(yīng)有手術(shù)的器械臺(tái)、心電監(jiān)護(hù)等設(shè)備的位置和3~5個(gè)操作者的活動(dòng)空間。第二十頁，共五十六頁，2022年，8月28日

介入科室還應(yīng)配備專有暗室、更衣室、專用通風(fēng)口、專用衛(wèi)生間、敷料器械準(zhǔn)備室和觀察室。

介入放射學(xué)科室應(yīng)由衛(wèi)生行政部門審批，操作室的機(jī)房面積、周圍環(huán)境、墻壁厚度等要符合國家醫(yī)用診斷X線機(jī)防護(hù)設(shè)施的要求。介入病房必須按正規(guī)病房進(jìn)行建設(shè)，他的醫(yī)療、護(hù)理、行政管理直至經(jīng)濟(jì)審核都應(yīng)獨(dú)立進(jìn)行，不應(yīng)將介入病房設(shè)在急診科、康復(fù)病房或與別的臨床科室合辦。4.介入放射學(xué)科室的安全防護(hù)制度

介入診療科室應(yīng)建立質(zhì)量控制制度、崗位責(zé)任制度、操作規(guī)程、安全防護(hù)管理制度，要有專門負(fù)責(zé)放射安全的安全員，建立介入放射學(xué)患者的指導(dǎo)守則。第二十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日

每次介入診療應(yīng)記錄患者熒光積累時(shí)間并寫入病歷，操作前應(yīng)告知患者此項(xiàng)檢查可能帶來危害，診療后應(yīng)詢問患者受照射區(qū)域的情況。對于常規(guī)操作，科室應(yīng)有參考劑量，復(fù)雜類型的操作，患者要有安全劑量監(jiān)測。（二）介入放射學(xué)的防護(hù)措施防護(hù)措施包括：★調(diào)整拍攝條件，盡可能減少X射線的輸出量和操作時(shí)間★設(shè)置合理的曝光程序；★利用路標(biāo)和圖像凍結(jié)功能；★利用屏蔽和附加濾過板；第二十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日★合理調(diào)整球管、患者于接收器的距離；★提高插管技術(shù)和診斷水平，縮短操作時(shí)間；★穿戴防護(hù)服并注意患者照射部位的屏蔽；★較大劑量照射患者要記錄病歷中，并注意定期隨訪第二節(jié)骨科復(fù)位中的放射防護(hù)臨床骨科復(fù)位治療有三種類型：①X射線透視引導(dǎo)手法閉合復(fù)位；②夾板4固定或手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮內(nèi)固定；

在X射線透視影像引導(dǎo)下對骨折、關(guān)節(jié)脫位等骨傷患者的診斷、治療技術(shù)越來越普及，方法和種類也越來越多。第二十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日③X射線透視下開放式手術(shù)(operationunderroentgenoscopy,OUR)

這三種方法中有兩種涉及醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)，患者和骨科醫(yī)生均要接觸到放射線的照射。

X射線透視影像引導(dǎo)下的骨科整骨復(fù)位需要連續(xù)、長時(shí)間頻繁X光照射定位和動(dòng)態(tài)觀察，醫(yī)師及患者都曝露在較大劑量X射線照射下，因此，骨科復(fù)位的X射線防護(hù)問題也越來越引起人們的重視。一、X射線下骨科復(fù)位的特點(diǎn)在骨創(chuàng)傷中，一般要在多方位X射線透視下獲取骨損傷圖像，將解剖結(jié)構(gòu)準(zhǔn)確定位、整復(fù)，并對手術(shù)工具進(jìn)行引導(dǎo)，骨科復(fù)位人員受到X射線有用線束、漏射線和散射線照射的劑量較大第二十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日骨科復(fù)位X射線照射具有如下特點(diǎn):★所需X射線的能量高，發(fā)射量大

骨骼是密度最大的人體組織器官，四肢骨、髖關(guān)節(jié)、骨盆、脊柱等厚度大，X射線的能量和發(fā)射量較高?！颴射線曝光和醫(yī)師操作時(shí)間長

骨科復(fù)位往往是在一個(gè)長時(shí)間的診治過程，尤其閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)、骨科脊柱手術(shù)等需要術(shù)中X射線定位，往往要連續(xù)幾個(gè)小時(shí)頻繁間斷照射；骨折復(fù)位和固定，對于有經(jīng)驗(yàn)的操作者，根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度，累積曝光時(shí)間最短需要6s，最長300s，復(fù)位術(shù)有時(shí)可達(dá)到半小時(shí)到數(shù)小時(shí)不等。第二十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日★直接在照射野內(nèi)操作

骨科復(fù)位需要借助X射線影像的引導(dǎo)，操作者雙手常常要進(jìn)入照射野內(nèi)，手部、眼球晶體、甲狀腺等敏感器官距離有用線束較近，受照劑量大?！飩€(gè)體防護(hù)困難，醫(yī)師的防護(hù)意識(shí)淡薄

骨科操作要求高，閉合復(fù)位往往在X射線下借助術(shù)者“手感”來進(jìn)行精細(xì)操作，不便戴防護(hù)手套，有些醫(yī)師疏忽穿鉛防護(hù)服和戴防護(hù)眼鏡等，同時(shí)骨科醫(yī)師長期以來未列入放射工作人員管理，他們未受過專業(yè)X射線防護(hù)知識(shí)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，對X射線的危害認(rèn)識(shí)不足，防護(hù)意識(shí)淡薄。第二十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日二、受照劑量與影響因素（一）影像X射線受照的因素

骨科復(fù)位操作人員、患者受到的X射線照射劑量主要受使用X線機(jī)的類型，患病類型和條件設(shè)置，固定防護(hù)和個(gè)體防護(hù)，操作熟練程度與工作量大小，患者部位、面積和源朝向等因素的影響1.X線機(jī)的類型①普通500mAX線機(jī)；②手提式X線機(jī)；③帶影像增強(qiáng)器專用于骨科的X線機(jī)；④C形臂X線電視透視儀等。

國內(nèi)骨科復(fù)位常用的X線機(jī)有：第二十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日

不同X線機(jī)類型造成的醫(yī)師和患者受照射劑量有很大差別:上球管X線機(jī)呈淋浴式發(fā)射，操作人員平均受照劑量較大；床下球管操作床和患者能吸收部分射線，操作人員輻射劑量低于上球管；鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院采用低容量防護(hù)性能差的X線機(jī)或二手X線機(jī)，防護(hù)性能一般很難保證。2.患病類型和條件設(shè)置

不同的操作類型曝光條件存在較大差異，臨床X射線透視下骨科整形復(fù)位，大腿、髖骨節(jié)所用管電壓和管電流一般為：85~90keV、2.5~4.5mV；上肢、脛、腓骨為55~65keV、1~2.5mV；脊柱為60~100keV、2~4.8mA。第二十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，曝光時(shí)間相同的同一診療項(xiàng)目，工作人員所受照量可相差5~10倍。熟練操作每列頸椎手術(shù)累積曝光為5~10s；股骨脛骨折內(nèi)固定、Gamma釘、股骨GK釘、脛骨GK釘、外固定架需積累曝光時(shí)間為90~180s。同種復(fù)位術(shù)使用不同固定針，曝光時(shí)間差別也很大。

骨科復(fù)位各類操作人員離X線球管距離差別較大，骨科醫(yī)師受照劑量最大。工作人員受照劑量與受照時(shí)間、球管距離、工作電壓流等條件有關(guān)。3.固定防護(hù)和個(gè)體防護(hù)第二十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日

研究顯示，使用骨科復(fù)位輻射防護(hù)專用裝置可使醫(yī)師、患者輻射劑量降低80%~99%，是否使用鉛防護(hù)圍領(lǐng)，術(shù)者甲狀腺劑量相差達(dá)70倍以上。

英國報(bào)道，脛骨、股骨髓內(nèi)釘固定術(shù)專科高級(jí)醫(yī)師操作平均時(shí)間為0.54min，中級(jí)醫(yī)師為1.45min，而初級(jí)醫(yī)師四肢和皮膚可受到1.27mSv照射，如果按照ICRP規(guī)定不超過500mSv的限制計(jì)算，年操作手術(shù)例數(shù)不得超過約400例。因此工作量大小和熟練程度與年積累劑量有直接的關(guān)系。4.操作熟練程度與工作量大小5.患者部位、面積和源朝向的影響第三十頁，共五十六頁，2022年，8月28日

患者的受照部位離敏感器官越近，對患者的危險(xiǎn)越大。同一種手術(shù)，側(cè)位投照要比正位投照所用的投照條件要大得多，所產(chǎn)生的輻射場劑量、患者吸收劑量也要大得多。照收面積越大，輻射損害也越大。（二）職業(yè)人員與患者的劑量分布

國外報(bào)道，操作醫(yī)師每例脛骨骨折閉合手法復(fù)位內(nèi)固定受照劑量為0.15~0.43mSv，股骨折閉合手法內(nèi)固定為0.27~0.6mSv。國內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，尺、橈骨骨折復(fù)位為0.4mSv，脛、腓骨骨折復(fù)位為2.5mSv，拇指骨折為2.37mSv。

操作人員手部皮膚劑量最高，不同操作人員敏感器官的吸收劑量以甲狀腺為高。第三十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日三、對操作人員健康的影響

據(jù)估算，骨科醫(yī)院完成7614例X射線輔助手術(shù)所接受的劑量可達(dá)到人體損傷的劑量閾值；

ICRP認(rèn)為，345例手術(shù)接受的照射的劑量即達(dá)到損害皮膚的最低限制

還發(fā)現(xiàn)，距球管91cm的護(hù)士每次X射線在69kev電壓，曝光5min條件下，累積5000例手術(shù)可達(dá)到手或皮膚損害的最低閾值

國內(nèi)已有骨科醫(yī)師因長期手法復(fù)位致再生障礙性貧血、白血病死亡的報(bào)道。對操作人員的危害主要：手部皮膚放射性損傷，可引起急、慢性放射性皮膚病和放射性皮膚癌。第三十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日四、骨科復(fù)位的防護(hù)原則

骨科復(fù)位中使用的X射線屬于醫(yī)用X射線診斷范疇，由于其自身工作特點(diǎn)和接觸X射線方式的特殊性，骨科復(fù)位中X射線輻射防護(hù)應(yīng)遵循以下三項(xiàng)原則：◆強(qiáng)調(diào)X射線應(yīng)用的最優(yōu)化◆固定防護(hù)與個(gè)人防護(hù)并重

防護(hù)的重點(diǎn)是對每一位患者的最優(yōu)化考慮，即在進(jìn)行骨科復(fù)位操作時(shí)，應(yīng)該充分利用最好的技術(shù)(個(gè)人技術(shù)和先進(jìn)設(shè)備)，在保證影響質(zhì)量能提供足夠有用信息的前提下，使患者劑量保持在可以合理達(dá)到的最低水平。第三十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日◆操作人員與患者防護(hù)兼顧

某些手術(shù)使用固定防護(hù)設(shè)施因妨礙操作難以接受，骨科醫(yī)師手部不可避免地要進(jìn)入X射線有用線束中，應(yīng)同時(shí)重視固定防護(hù)與個(gè)人防護(hù)，既對X線機(jī)本身的固有安全防護(hù)設(shè)施與手術(shù)操作人員、患者的個(gè)人防護(hù)用品都必須同時(shí)進(jìn)行。

骨折復(fù)位手術(shù)中輻射場輻射劑量較高，因此在設(shè)計(jì)防護(hù)設(shè)施時(shí)，必須全面考慮，不能只有利于手術(shù)操作人員，而忽視（患者、陪護(hù)等）的防護(hù)，做到操作人員與患者防護(hù)兼顧。

目前我國骨科復(fù)位人員沒有納入放放射工作人員的管理范疇，骨科醫(yī)師普遍缺乏必須的放射防護(hù)知識(shí)儲(chǔ)備。第三十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日

骨科復(fù)位操作人員應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定出最優(yōu)化的照射計(jì)劃和對非照射野的屏蔽防護(hù)，允許暫時(shí)無工作任務(wù)的器械護(hù)士、巡回護(hù)士等人員回避到去鉛屏風(fēng)后。

●應(yīng)充分利用技術(shù)和設(shè)備條件，推廣使用先進(jìn)X射線裝置，如使用計(jì)算機(jī)輔助骨科X射線透視導(dǎo)航技術(shù)等。

●通過最優(yōu)化分析選擇合適的投照條件，制定最佳的手術(shù)和X射線透視程序

●盡可能縮短累積曝光時(shí)間，并采用間斷曝光，力求在能夠獲得滿意的影像信息的同時(shí)，使患者所受照射減少至最低限度第三十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日●對于那些條件差的醫(yī)院，可以減少年、月、手術(shù)例數(shù)來減少累積接觸時(shí)間，禁止裸手在有用線束中的操作，保證醫(yī)師的健康。第三節(jié)放射治療與粒子植入的防護(hù)

放射治療多使用密封放射源，所涉及的防護(hù)主要是外照射防護(hù)、時(shí)間防護(hù)、距離防護(hù)和屏蔽防護(hù)等基本方法。放射治療中，由于所使用的射線能量很高，不可能靠縮短時(shí)間和增大距離既實(shí)施治療又達(dá)到安全防護(hù)的要求，因此屏蔽防護(hù)和治療靶區(qū)的準(zhǔn)確性就顯得尤為重要。第三十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日

一、放射治療防護(hù)的特殊性

放射治療患者接受的劑量是影像診斷的十幾倍到幾百倍，多有明顯的副作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法人代表具有確保患者放射防護(hù)與安全的責(zé)任。放射治療防護(hù)的特殊性主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：1.患者多為腫瘤患者從挽救患者的生命考慮患者接受的照射均具有正當(dāng)理由，所以正當(dāng)性判斷不僅要注意病情、設(shè)備、技術(shù)和方法的變化、經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)的積累等，還要考慮每一治療程序的正當(dāng)性，良性疾病一般不應(yīng)采用放射治療。第三十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日2.放射治療利用放射線直接殺傷靶區(qū)腫瘤組織，由于低劑量照射不能殺滅腫瘤細(xì)胞，所以患者受照射劑量均較大。3.并發(fā)癥突出，應(yīng)追求高精度、高療效和低副作用，防范放射治療事件以及事故性醫(yī)療照射，最大限度減少對周圍正常組織的損害。4.最優(yōu)化成為放射防護(hù)重點(diǎn)，需要可靠的高性能設(shè)備、連鎖保護(hù)裝置、符合標(biāo)準(zhǔn)的附屬設(shè)施、定位設(shè)備、腫瘤靶區(qū)的吸收劑量、保證放射治療質(zhì)量的必要條件。5.專業(yè)人員隊(duì)伍結(jié)構(gòu)要求高，必須配備醫(yī)學(xué)物理人員，組成合理知識(shí)結(jié)構(gòu)團(tuán)隊(duì)。第三十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日二、實(shí)施放射治療的防護(hù)要求

放射治療必須建立處方管理制度，只有具備資格的腫瘤醫(yī)師才可申請放射治療。醫(yī)師必須根據(jù)患者狀況進(jìn)行放射治療的正當(dāng)性分析和判斷，嚴(yán)格、準(zhǔn)確把握放射治療的適應(yīng)癥，避免不正當(dāng)?shù)姆派渲委?。（一）正?dāng)性要求①分析患者已進(jìn)行過的放射與非放射治療；②按照病情擬訂治療方案；③選取合適的照射方式；（二）優(yōu)化治療計(jì)劃優(yōu)化治療計(jì)劃應(yīng)當(dāng)包括：第三十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日④對計(jì)劃靶體積施以所需劑量的同時(shí)采取屏蔽及優(yōu)化設(shè)計(jì)措施保護(hù)患者的正當(dāng)組織和重要的器官，使其所受到的照射保持在合理達(dá)到的盡量低的水平。（三）防護(hù)安全操作要求1.合格的放射治療醫(yī)師、物理師和操作技術(shù)人員；都需經(jīng)過放射衛(wèi)生防護(hù)和相關(guān)專業(yè)知識(shí)的職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)，經(jīng)考核合格方可上崗。2.熟練的操作技術(shù)和合理的規(guī)程，可靠的安全連鎖設(shè)備，禁止任意去除安全聯(lián)鎖。第四十頁，共五十六頁，2022年，8月28日3.操作者佩戴個(gè)人劑量計(jì)。輻照期間必須有兩名操作人員值班，且其必須始終監(jiān)視著控制臺(tái)和患者，發(fā)現(xiàn)意外情況及時(shí)排除，嚴(yán)禁操作人員擅自離崗。5.使用50KV以下的手持治療機(jī)時(shí)，操作者必須佩戴防護(hù)手套和不小于0.25mmPb的圍裙，并盡可能遠(yuǎn)離治療機(jī)的X射線管組件。4.50KV以上治療機(jī)照射時(shí)除了患者之外，治療室內(nèi)不應(yīng)有其他人員的滯留。（四）患者防護(hù)的基本原則第四十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日1.放射治療醫(yī)師根據(jù)臨床檢查結(jié)果，對腫瘤患者診斷、分期和治療方式利弊進(jìn)行分析，選取最佳治療方案，并制定最優(yōu)化治療計(jì)劃。3.在保證腫瘤得到足夠精確的致死劑量的前提下，采取適當(dāng)?shù)募夹g(shù)措施，保護(hù)視野內(nèi)、外的正常組織和器官，使其照射量盡可能小，以期盡可能大的治療效益。2.嚴(yán)格控制對放射治療敏感的良性疾病的放射治療。4.定期對治療中的患者進(jìn)行檢查和分析，根據(jù)病情變化需要，調(diào)整治療計(jì)劃，密切注意放射治療中的反應(yīng)和可能出現(xiàn)的放射損傷，采取必要的醫(yī)療保護(hù)措施第四十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日5.避免對懷孕或可能懷孕的婦女施行腹部或骨盆的放射治療。6.兒童患者注意對骨髓、脊髓、性腺及眼晶狀體的防護(hù)。三、治療室的防護(hù)要求1.治療室的設(shè)置必須充分考慮周圍地區(qū)與人員的安全，一般設(shè)在建筑物的底層的一端。50KV以上的治療機(jī)的治療室必須與控制室分開。控制室一般不應(yīng)小于24m2。X-刀和γ-刀治療室面積不小于30m2,層高應(yīng)不低于3.5m。室內(nèi)不得放置與治療室無關(guān)的雜物。2.治療室有用線束照射方向的墻壁按主射線屏蔽要求設(shè)計(jì)，其余方向的建筑物按漏射線及散射線屏蔽要求設(shè)計(jì)。第四十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日3.治療室和控制室必須安裝監(jiān)視和對講機(jī)，監(jiān)視窗應(yīng)設(shè)置在非有用線束方向的墻端，并具有同側(cè)墻的屏蔽效果。4.治療室內(nèi)的適宜位置，安裝有供緊急情況使用的強(qiáng)制終止輻照的設(shè)備，門旁應(yīng)有部件可供應(yīng)及時(shí)開啟，門外近處應(yīng)有醒目的照射狀態(tài)指示燈和電離輻射警告標(biāo)示。5.治療室門的設(shè)置應(yīng)避開有用線束的照射。無迷路的治療室門必須與同側(cè)墻具有等同的屏蔽效果。為防止人員誤入治療室，治療室的防護(hù)門必須與治療機(jī)的工作做狀態(tài)聯(lián)鎖，只有關(guān)閉治療室的門時(shí)才能照射，在照射狀態(tài)下意外開啟防護(hù)門則中斷照射。第四十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日6.治療室要求保持良好的通風(fēng)。電纜、管道等穿過治療室墻面的孔道應(yīng)避開有用線束及人員經(jīng)常駐留的控制臺(tái)，并采用弧狀孔、曲路或地溝。7.X射線標(biāo)稱超過10MeV的加速器，屏蔽設(shè)計(jì)應(yīng)考慮中子輻射防護(hù)。

四、粒子植入治療的放射防護(hù)

粒子植入放射治療（implantedtreatmentofγ—rayseedsources）是指將規(guī)定的γ放射性粒子植入腫瘤組織隙間來殺滅腫瘤細(xì)胞的治療，臨床中也稱近距離照射。

粒子植入腫瘤既有外照射也有內(nèi)照射，由于粒子植入具有高精度、創(chuàng)傷小和療效肯定等優(yōu)勢，臨床應(yīng)用顯示了廣闊的前景。第四十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日

粒子植入工作中要用到定位模板、植入針、施源器或植入槍等，有些植入操作要在X射線影像學(xué)引導(dǎo)下進(jìn)行，工作人員在使用放射性粒子植入治療過程中如不遵守操作規(guī)程、不注意輻射防護(hù)，有可能受到外照射的損害，也會(huì)給患者造成治療外不必要的照射，對于患者粒子植入主要是內(nèi)照射。（一）對患者正常組織的損傷1.放射性壞死

局部劑量過高而產(chǎn)生的放射性壞死是粒子近距離治療最嚴(yán)重的晚期并發(fā)癥第四十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日圖2.示CT導(dǎo)向粒子植入過程。圖A：掃描后體表標(biāo)記，圖B：局麻，圖C：刺入植入針，圖D：植入粒子，圖E：掃描驗(yàn)證，圖F：術(shù)畢示穿刺針眼。

圖3.男性,67歲,肝右葉原發(fā)性肝癌,放射性粒子植入后2月病灶明顯縮小,箭頭所示為植入的高密度放射性粒子。第四十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日

腦瘤患者進(jìn)行粒子植入術(shù)后，除了出現(xiàn)癲癇、神經(jīng)缺損加重、感染和出血等急性反應(yīng)外，還有可能發(fā)生放射性腦壞死。

靠近頭皮的腫瘤、乳腺癌、頭頸部腫瘤等，植入的粒子距皮膚太近，出現(xiàn)皮膚壞死的概率增大，臨床上要求粒子要植入在腫瘤表面下0.5m。

口底患者，靠近下頜骨的區(qū)域放置較多的粒子后，可能發(fā)生放射性骨壞死。

低活性粒子可降低腦壞死的發(fā)生率，腦瘤切除后再進(jìn)行粒子植入也可降低放射性鬧壞死的發(fā)生率。第四十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日2.放射性潰瘍、瘺道

胰腺癌患者經(jīng)125I粒子植入后出現(xiàn)瘺管形成，前列腺癌粒子植入后會(huì)發(fā)生急性尿道和直腸毒性反應(yīng)，晚期并發(fā)直腸潰瘍、尿道直腸瘺、前列腺直腸瘺等。

粒子植入如果局部皮膚劑量過高，如經(jīng)腭切開粒子植入治療殘存及復(fù)發(fā)鼻咽癌，術(shù)后多數(shù)患者有鼻咽癌粘膜壞死、其中部分出現(xiàn)軟腭漏或瘺道。

直腸發(fā)生放射性損傷多是因?yàn)榱Ｗ拥奈恢锰拷蹦c壁的緣故。原因可能是植入手術(shù)時(shí)操作不當(dāng)，使粒子向直腸壁方向移動(dòng)。第四十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日腸瘺(fistulaofintestine)是指腸管之間、腸管與其他臟器或者體外出現(xiàn)病理性通道，造成腸內(nèi)容物流出腸腔，引起感染、體液丟失、營養(yǎng)不良和器官功能障礙等一系列病理生理改變。腸瘺第五十頁，共五十六頁，2022年，8月28日

放射性食管炎常發(fā)生于肺癌及縱隔等胸部惡性腫瘤的放療過程中或之后，有時(shí)間接發(fā)生于口咽部惡性腫瘤的放療。因放射線所引起的食管損傷，稱之為放射性食管炎(radiationesophagitis)。常見于