精液檢查的臨床意義及其進(jìn)展

精液檢查的臨床意義及其進(jìn)展男性達(dá)到生育目的的

四個(gè)基本環(huán)節(jié)

正確無(wú)誤地把精液輸送到配偶的生殖道內(nèi)；精子及時(shí)和容易地離開(kāi)精液漿進(jìn)入宮頸管；一定數(shù)量具有達(dá)到生育目的所必須具備的基本特性的精子，穿越宮頸黏液、宮腔及部分輸卵管到達(dá)受精位置與卵結(jié)合完成受精；受精的精子必須含有胚胎發(fā)育所需的基因，沒(méi)有致命的基因突變或額外的可改變、抑制胚胎生長(zhǎng)發(fā)育的額外基因物質(zhì)從而使胚胎能正常生長(zhǎng)發(fā)育。上述任何一個(gè)環(huán)節(jié)有問(wèn)題都會(huì)影響男性的正常生育潛能，造成不育。男性生育力正常的含義男性生育力正常的含義就是具有順利通過(guò)上述四個(gè)基本環(huán)節(jié)的能力。第一個(gè)環(huán)節(jié)主要依賴(lài)于男性正常的性功能和生殖器官正常的解剖形態(tài)。后三個(gè)環(huán)節(jié)則取決于精液是否能達(dá)到該三個(gè)環(huán)節(jié)的基本要求。因此，正常的精液是男性具有正常生育力的最重要條件。

精液檢查的臨床目的臨床醫(yī)生對(duì)其工作對(duì)象進(jìn)行精液檢查的目的：１、預(yù)測(cè)生育能力（潛能）２、確定不育的原因３、判斷生育能力的變化傳統(tǒng)的精液檢查方法及發(fā)展

常規(guī)精液分析目前仍是大部分臨床單位精液質(zhì)量評(píng)估的主要方法。

檢測(cè)項(xiàng)目及臨床意義

精液漿的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目及臨床意義

精液量（≧2ml）精液池、中和緩沖作用。精囊腺功能。

酸堿度（≧7.2）中和緩沖作用。

液化時(shí)間（60分鐘內(nèi)完全液化）精子及時(shí)和容易的離開(kāi)精漿。前列腺功能。

粘稠度（黏液絲短于２cm)同上

上述精液漿的理化特性，對(duì)能否通過(guò)生育的第二環(huán)節(jié)有著重要的影響。精漿中白細(xì)胞密度（≦1x106／ml

）大部分人的精液中有白細(xì)胞（中性粒細(xì)胞為主）。過(guò)多的白細(xì)胞往往與生殖道感染和精子質(zhì)量差有關(guān)。白細(xì)胞通過(guò)產(chǎn)生活性氧（ROS）使精子產(chǎn)生氧化應(yīng)激，損害精子的脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和DNA，另外還能通過(guò)吞噬作用和分泌細(xì)胞因子損害精子的質(zhì)量。WHO把精液中白細(xì)胞的正常值定在≦1x106／ml

，超過(guò)此標(biāo)準(zhǔn)稱(chēng)之為白細(xì)胞精子癥（Leukocytospermia）。檢測(cè)方法１、過(guò)氧化物酶染色后鏡下觀(guān)察?？蓽y(cè)得精液中中性粒細(xì)胞的濃度。２、白細(xì)胞群免疫細(xì)胞化學(xué)檢測(cè)。利用白細(xì)胞群（所有人類(lèi)白細(xì)胞，包括中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、Ｂ和Ｔ淋巴細(xì)胞）均含有

CD45特異抗原表達(dá)這一特點(diǎn)，通過(guò)酶免細(xì)胞化學(xué)的方法可定量測(cè)定白細(xì)胞的量（正常值可能需重新指定）。精子常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目及臨床意義精子密度（精子數(shù)）（≧20x106）

一定數(shù)量的正常精子是最后實(shí)現(xiàn)受精的必須條件。睪丸功能。前向運(yùn)動(dòng)精子百分率（精子活動(dòng)力、a,b級(jí)精子百分率）（排精后一小時(shí)內(nèi)，a、b級(jí)大于等于５０％或者a級(jí)精子大于等于２５％）前向運(yùn)動(dòng)是精子通過(guò)女性生殖道到達(dá)受精位置的必需條件。另外，獲能后的高活力運(yùn)動(dòng)特性是精子通過(guò)卵丘細(xì)胞間隙和透明帶的機(jī)械動(dòng)力。附睪、睪丸、精囊、前列腺之功能狀況均可影響精子的活動(dòng)力?；顒?dòng)率（同上）正常形態(tài)精子百分率（≧３０％？）自然懷孕的正常值尚待多中心研究臨床資料的支持。體外受精的正常值為大于等于１５％。正常的形態(tài)是精子通過(guò)女性生殖道和受精必須的條件?；罹勇剩èR７５％）對(duì)自然懷孕的意義不大。精子要達(dá)生育目的所需具有

的一些基本特性有人提出精子要達(dá)到生育目的需具備下述基本特性：１、正常的形態(tài)２、具正常產(chǎn)生能量的代謝３、前向運(yùn)動(dòng)４、具高活力運(yùn)動(dòng)的能力５、正常的膜脂質(zhì)１）使胞漿和頂體膜穩(wěn)定。２）使膜容易和及時(shí)地，但不是過(guò)早地融合。６、正常的膜蛋白１）免疫抑制因子２）有附著的配體，但在與卵結(jié)合前處于被掩蓋狀態(tài)，以防發(fā)生過(guò)早結(jié)合３）頂體反應(yīng)抑制因子７、完整的與受精有關(guān)的酶１）修飾膜糖蛋白的酶２）頂體酶精液常規(guī)分析的臨床應(yīng)用只有獲得上述精子基本特性的全面信息才能對(duì)被檢者的生育潛能作出比較正確的判斷。精液常規(guī)分析能獲得的信息

１、第二個(gè)生育環(huán)節(jié)的基本信息。２、正常精子應(yīng)具備的基本特性中的部分信息。精液常規(guī)分析不能獲得的信息

１、比較準(zhǔn)確的精子免疫的信息。２、與精卵結(jié)合、受精過(guò)程相關(guān)的大部分精子特性（第三生育環(huán)節(jié)的大部分信息）。３、精子的遺傳特征（第四生育環(huán)節(jié)）。

方法學(xué)等的缺陷

１、主觀(guān)性強(qiáng)，實(shí)驗(yàn)室、員之間可比性差和檢查結(jié)果準(zhǔn)確性差。２、正常值指標(biāo)不明確，主要參數(shù)值在生育力正常和不育者之間有較大的交叉，使判斷標(biāo)準(zhǔn)難以確定（Guizick2001亞臨床不育標(biāo)準(zhǔn)：SD<13.5million/ml,SM<32%和NS<9%)。３、男性精液主要參數(shù)值可有很大的變化。

由上可見(jiàn)，常規(guī)精液分析由于所獲信息不多和其本身方法學(xué)的缺陷臨床的應(yīng)用價(jià)值不大。僅根據(jù)常規(guī)精液分析的結(jié)果來(lái)判斷被檢者生育能力是不可靠的，尤其是對(duì)生育力正常的判斷準(zhǔn)確性甚差。只有通過(guò)結(jié)合其他特殊的精子功能檢測(cè)結(jié)果和采用統(tǒng)一的和通過(guò)多中心研究驗(yàn)證的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)技術(shù)和正常值指標(biāo)（WHO）才能使其有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，對(duì)被檢者的生育能力作出比較有效的判斷。

其它精液和精子功能檢測(cè)方法簡(jiǎn)介一、精子－宮頸黏液相互作用的檢測(cè)通過(guò)觀(guān)察體內(nèi)（房事后試驗(yàn)）和體外（載玻片法、毛細(xì)管法）觀(guān)察被檢者精子穿透配偶或正常對(duì)照宮頸黏液的情況，可以間接地測(cè)定被檢者精子的相關(guān)功能及其配偶的宮頸黏液是否正常。精子穿越配偶的宮頸黏液取決于宮頸黏液和精子兩方面的性狀。精子密度、活率、活力、形態(tài)及精液中的抗精子抗體對(duì)檢測(cè)的結(jié)果都有明顯影響。房事后試驗(yàn)１、禁欲兩天以上。２、排卵期房事（周期預(yù)測(cè)、基礎(chǔ)體溫、宮頸黏液改變、陰道細(xì)胞學(xué)、血清或尿雌激素測(cè)定和B超監(jiān)測(cè)）。３、房事后９－２４小時(shí)陰道后穹隆、宮頸管內(nèi)取樣。４、標(biāo)本檢測(cè)及結(jié)果的臨床意義

a.陰道標(biāo)本中有精子存在：精液射入陰道。

b.宮頸黏液中精子密度、活動(dòng)率、力測(cè)定：宮頸黏液中有a,b級(jí)精子存在否定宮頸黏液異常；提供精子存活時(shí)間的信息。

毛細(xì)管試驗(yàn)１、三根毛細(xì)管的尖端（0.5cm），兩根內(nèi)置配偶排卵期宮頸黏液（Pcm）、一枝內(nèi)置正常對(duì)照宮頸黏液（Ccm），分別插入兩個(gè)配偶精液（Ps）和一個(gè)正常對(duì)照精液（Cs）滴中。Pcm-PsPcm-CsCcm-Cs２、置37°C水浴箱中。３、觀(guān)察：兩小時(shí)顯微鏡下測(cè)定精子遷移距離，穿透密度（1和4.5cm），精子密度遞減速率及有無(wú)前向運(yùn)動(dòng)精子；二十四小時(shí)鏡下觀(guān)察有無(wú)前向運(yùn)動(dòng)精子。４、用上述所測(cè)結(jié)果按《試驗(yàn)結(jié)果分類(lèi)表》打分，評(píng)估結(jié)果為好、中、差及陰性。

檢測(cè)結(jié)果異常的不育患者宜行IUI治療。二、精子免疫測(cè)定機(jī)體對(duì)精子產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)可導(dǎo)致不育。因此，檢測(cè)抗精子抗體的存在有重要的臨床意義。由于精子膜與其他組織的細(xì)胞膜有許多共同抗原，所以用精子膜作為包被抗原的血中循環(huán)抗精子抗體的檢測(cè)特異性不高，如目前臨床上廣泛使用的ELISA的檢測(cè)方法。WHO推薦的精液中抗精子抗體的兩種測(cè)定方法對(duì)免疫不育的診斷相對(duì)有比較高的價(jià)值。

免疫珠試驗(yàn)（Immunobeadtest）

用聚丙烯酰胺微球以共價(jià)鍵結(jié)合兔抗人免疫球蛋白（IgGIgA）與被測(cè)精子一起孵育后鏡下觀(guān)察帶有免疫微球活動(dòng)精子的比例，以確定精子免疫對(duì)被檢者生育力的影響。正常值：小于５０％的活動(dòng)精子結(jié)合有微球。精子尾尖部結(jié)合有微球無(wú)臨床意義。

混合抗球蛋白反應(yīng)試驗(yàn)（Mixedantiglobulinreactiontest,MARtest）

被測(cè)精液加包裹有IgG或IgA的乳膠顆粒（或紅血球），再加單一抗人IgG抗血清。鏡下觀(guān)察帶有乳膠顆粒（或紅血球）的活動(dòng)精子比例。正常值：小于５０％的活動(dòng)精子攜帶有乳膠顆粒（或紅血球）。本試驗(yàn)只能測(cè)定精子帶有IgG的狀況。而精液中IgA抗精子抗體的存在較IgG更有臨床意義。因此，若檢查結(jié)果異常者應(yīng)作精子－宮頸黏液相互作用的檢測(cè)。

精子免疫的檢測(cè)已被WHO列入精液常規(guī)檢查項(xiàng)目。三、畸形精子癥指數(shù)（TeratozoospermiaIndex,TZI）及精子畸形指數(shù)（SpermDeformityIndex,SDI）測(cè)定

TZI總精子畸形頻數(shù)（頭畸頻數(shù)＋體畸頻數(shù)＋尾畸頻數(shù)）／畸形精子數(shù)

SDI總精子畸形頻數(shù)／觀(guān)察之精子數(shù)正常值：TZI≤1.6

體外受精正常值：SDI≤1.6

四、精子低滲腫脹試驗(yàn)（Hypo-osmoticswellingtest,HOS）

被測(cè)精子置于低滲溶液中３０－１２０分鐘后檢測(cè)尾部腫脹精子的比例。正常值：尾部腫脹精子比例大于６０％?？勺鳛橐环N活精子率的測(cè)定方法，也可通過(guò)它獲得精子尾部細(xì)胞膜完整性的信息。五、精液培養(yǎng)（Semenculture）

檢測(cè)附性腺之需氧和厭氧微生物感染情況。支原體感染有特別的臨床意義。解脲支原體附著在精子上攝取精子的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。它產(chǎn)生活性氧損害精子的脂質(zhì)、蛋白和DNA，可造成精子活動(dòng)力下降，精子數(shù)降低和畸形精子率升高。六、附性腺功能生化試驗(yàn)

通過(guò)測(cè)定各附性腺功能的特定標(biāo)記物來(lái)評(píng)估各附性腺的分泌功能。前列腺鋅（≧2.4μmol／一次射精）、枸櫞酸、酸性磷酸酶精囊腺果糖（≧13μmol／一次射精）附睪

中性α-糖苷酶（≧20mU／一次射精）、L-肉毒堿

有研究發(fā)現(xiàn)精漿中α-糖苷酶與精子活動(dòng)力和精子的受精能力成正相關(guān)。五、電腦輔助精液分析（Computer-aidedspermanalysis,CASA）

現(xiàn)已廣泛使用。優(yōu)點(diǎn)：較之常規(guī)精液分析對(duì)精子活動(dòng)力的檢測(cè)有客觀(guān)性強(qiáng)、準(zhǔn)確、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)：目前使用的CASA，由于它是根據(jù)精子頭的大小和顯微鏡下的灰度來(lái)識(shí)別精子的，所以與精液中類(lèi)似大小和灰度的非精子顆粒難以準(zhǔn)確的區(qū)分，致使精子密度的測(cè)定會(huì)發(fā)生較大的誤差，同時(shí)也影響精子活動(dòng)力檢測(cè)的正確性。特別是對(duì)那些“垃圾”比較多的精液標(biāo)本。建議：用常規(guī)分析中的方法測(cè)定精子密度。若測(cè)定結(jié)果小于CASA

的測(cè)定值，應(yīng)對(duì)CASA測(cè)定的活動(dòng)力進(jìn)行校正?；蛘咴谛?/p>

CASA檢測(cè)前對(duì)標(biāo)本作初步觀(guān)察，僅對(duì)那些“垃圾”較多的標(biāo)本采用常規(guī)方法檢測(cè)精子密度和校正活動(dòng)力。研究用試驗(yàn)七、活性氧測(cè)定（化學(xué)發(fā)光法）

理論上，精子發(fā)育過(guò)程中體部留存過(guò)多的胞漿，如不成熟精子會(huì)產(chǎn)生過(guò)多的活性氧（ROS），如過(guò)氧化陰離子、過(guò)氧化氫、羥基等。活性氧可氧化損傷精子膜的脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和精子的DNA。所以，通過(guò)檢測(cè)精子產(chǎn)生活性氧的情況可以了解精子的質(zhì)量。有人通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)赴不育門(mén)診就診的病人中有４０％的人的精液中可測(cè)到活性氧，為活性氧的測(cè)定提供了臨床依據(jù)。八、人卵透明帶結(jié)合試驗(yàn)（Humanzonapellucidabindingtests）

將試驗(yàn)用人卵切成兩半，分別與等精子濃度的被檢測(cè)標(biāo)本的精子懸液和正常對(duì)照標(biāo)本的精子懸液一起孵育一定時(shí)間后，觀(guān)察記錄各半卵透明帶上結(jié)合的精子數(shù)。兩精子數(shù)之比為檢測(cè)結(jié)果。有研究報(bào)導(dǎo)顯示該試驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果與體外受精率呈正相關(guān)。本法所需材料－人卵透明帶的來(lái)源困難是該試驗(yàn)廣泛應(yīng)用的最大障礙。

六、去透明帶倉(cāng)鼠卵穿透試驗(yàn)（Zona-freehamsteroocytetest）把去除透明帶的倉(cāng)鼠卵與獲能后的被檢標(biāo)本的精子一起孵育

3小時(shí),固定后相差顯微鏡下觀(guān)察。檢測(cè)指標(biāo)：有精子穿入的卵與試驗(yàn)置入的卵的比例和穿入卵的平均精子數(shù)及卵外附著的精子數(shù)。正常值指標(biāo)：以往曾將檢測(cè)結(jié)果設(shè)定在穿透率大于１０％為正常。（WHO沒(méi)有提出正常指標(biāo)）

由于有不少假陰性的報(bào)導(dǎo)，即本試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果異常，但體內(nèi)或人卵體外受精正常，使本試驗(yàn)的臨床意義受到質(zhì)疑。出現(xiàn)假陰性的原因可能是因?yàn)樵囼?yàn)中精子頂體反應(yīng)的啟動(dòng)并非是通過(guò)與透明帶結(jié)合引起，與體內(nèi)和人卵體外受精的頂體反應(yīng)的啟動(dòng)機(jī)制不同，致使實(shí)驗(yàn)精子與卵膜融合的能力較差所致。七、頂體反應(yīng)的評(píng)估（Assessmentofacrosomereaction)

體外用鈣離子載體誘發(fā)精子的頂體反應(yīng)可檢測(cè)精子獲能后的體反應(yīng)能力。

試驗(yàn)基本步驟：被檢標(biāo)本作相應(yīng)初步處理后制成活動(dòng)精子濃度為

1x106/ml的精子懸液。將一定量的懸液分裝兩個(gè)試管，試驗(yàn)管和對(duì)照管，孵育３小時(shí)獲能后，在試驗(yàn)管中加入鈣離子載體誘發(fā)頂體反應(yīng)，對(duì)照管中不加鈣離子載體，兩管繼續(xù)孵育１５分鐘。固定、制片、染色后鏡下（若用熒光標(biāo)記染色，則用熒光顯微鏡）觀(guān)察、計(jì)算已頂體反應(yīng)精子所占比例，試驗(yàn)管T％AR和對(duì)照管

C％AR.

結(jié)果評(píng)估:T％AR－C％AR

>15%

正常

T％AR－C％AR

10%異常

C％AR>20%過(guò)早頂體反應(yīng)

評(píng)價(jià)上述精液檢查方法雖較之常規(guī)分析可使我們對(duì)精子和精液漿的與生育有關(guān)的功能特性有更深入的了解。然而這些方法依然存在著不少的不足之處和缺點(diǎn)，使它們還不能滿(mǎn)足臨床的需要。１、不能在分子水平上直接檢測(cè)精子的全部“基本特性”，相當(dāng)部分試驗(yàn)是通過(guò)建立生育過(guò)程中某個(gè)環(huán)節(jié)的體外模式來(lái)間接地測(cè)試精液標(biāo)本中精子的某些“基本特性”。由于所建立的體外模式往往難以與體內(nèi)的實(shí)際狀況完全一致（如精子－去透明帶倉(cāng)鼠卵穿透試驗(yàn)），從而得不到臨床實(shí)踐的支持，使它缺乏臨床意義。２、大部分是生物學(xué)試驗(yàn)，如精子－宮頸黏液相互作用的試驗(yàn)，人卵透明帶結(jié)合試驗(yàn)等，很難定量只能定性，準(zhǔn)確性差，影響了它們的臨床應(yīng)用價(jià)值。３、有些試驗(yàn)耗時(shí)，技術(shù)要求高，實(shí)驗(yàn)成本貴使它們難以在臨床廣泛使用。精液檢查的新進(jìn)展一、流式細(xì)胞術(shù)（FCM）以往的精液檢查結(jié)果往往只能提供一群精子（抽樣）的某一基本特性的平均值。而精子群中究竟有多少具備所有“正常特性”精子則不得而知。而后者則更有臨床價(jià)值。結(jié)合熒光探針及染色與應(yīng)用流式細(xì)胞儀可在復(fù)雜的細(xì)胞群中測(cè)定每個(gè)細(xì)胞的大小、胞質(zhì)內(nèi)顆粒的多少、ＤＮＡ及ＲＮＡ含量、細(xì)胞表面標(biāo)志、胞膜上及胞質(zhì)內(nèi)受體、細(xì)胞蛋白質(zhì)及酶的質(zhì)和量等多種參數(shù)。所以，可用FCM來(lái)檢測(cè)精子與受精有關(guān)的各個(gè)基本特性，如膜脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、頂體和各種酶的質(zhì)量，生精細(xì)胞的凋亡情況，精子的形態(tài)學(xué)等。

FCM用于精液檢查的優(yōu)點(diǎn)：１、檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確。２、檢查結(jié)果更具代表性、更可靠。３、可獲被檢精子群中具備全部“基本特性”的精子