【兒科學(xué)文獻(xiàn)知識(shí)】心肝病癥-癲　癎

第頁(yè)心肝病癥——癲癎癲癎是以突然仆倒，昏不識(shí)人，口吐涎沫，兩目上視，肢體抽搐，驚掣啼叫，喉中發(fā)出異聲，片刻即醒，醒后一如常人為特征，具有反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)的一種疾病。據(jù)我國(guó)1986年6省市調(diào)查，其發(fā)病率為35／10萬(wàn)／年，其中兒童癲癎的發(fā)病率約為成人的10倍。本病多發(fā)生于4歲以上的兒童，男女之比為（1.1～1.7）∶1。[病因病機(jī)]能夠引起癲癎發(fā)作的原因頗為復(fù)雜，歸納起來(lái)，不外乎頑痰內(nèi)伏、暴受驚恐、驚風(fēng)頻發(fā)、外傷血瘀等。其病位主要在心、肝、脾、腎。腎為先天之本，脾為后天之本，先天稟賦不足元陰虧乏，后天調(diào)攝失宜脾失運(yùn)化，均可造成氣機(jī)不利，津液運(yùn)行不暢，日久可使痰濁內(nèi)生，若復(fù)受于驚，驚則氣亂，痰隨氣逆，上蒙心竅則神昏，橫竄經(jīng)絡(luò)引動(dòng)肝風(fēng)則抽搐。1．頑痰內(nèi)伏痰之所生，常因小兒脾常不足，內(nèi)傷積滯，水聚為痰，痰阻經(jīng)絡(luò)，上逆竅道，阻滯臟腑氣機(jī)升降之路，致使陰陽(yáng)氣不相順接，清陽(yáng)被蒙，因而作癎。正如《醫(yī)學(xué)綱目·肝膽部》所言：“痰溢膈上，則眩甚仆倒于地，而不知人，名之曰癲癎?！?．暴受驚恐驚嚇是小兒癲癎的常見(jiàn)原因之一。小兒受驚有先、后天之分。先天之驚多指胎中受驚，兒在母腹之中，動(dòng)靜莫不隨母，若母驚于外，則胎感于內(nèi)，勢(shì)必影響胎兒，生后若有所犯，則引發(fā)癲癎。此如《素問(wèn)·奇病論》所云：“人生而有病顛疾者，病名曰何？安所得之？歧伯曰：病名為胎病。此得之在母腹中時(shí)，其母有所大驚，氣上而不下，精氣并居，故令子發(fā)為顛疾也。”后天之驚與小兒生理特點(diǎn)有關(guān)，小兒神氣怯弱，元?dú)馕闯?，尤多痰邪?nèi)伏，若乍見(jiàn)異物，卒聞異聲，或不慎跌仆，暴受驚恐，可致氣機(jī)逆亂，痰隨氣逆，蒙蔽清竅，阻滯經(jīng)絡(luò)，則發(fā)為癲癎。3．驚風(fēng)頻發(fā)外感瘟疫邪毒，化熱化火，火盛生風(fēng)，風(fēng)盛生痰，風(fēng)火相煽，痰火交結(jié)，可發(fā)驚風(fēng)。驚風(fēng)頻作，未得根除，風(fēng)邪與伏痰相搏，進(jìn)而擾亂神明，閉塞經(jīng)絡(luò)，亦可繼發(fā)癲癎?！蹲C治準(zhǔn)繩·幼科》曾有“驚風(fēng)三發(fā)便為癎”之論，所謂三發(fā)是指驚風(fēng)多次發(fā)作不愈而言，遷延可致癲癎。4．外傷血瘀難產(chǎn)手術(shù)或顱腦外傷，血絡(luò)受損，血溢絡(luò)外，瘀血停積，腦竅不通，以致精明失主，昏亂不知人，筋脈失養(yǎng)，一時(shí)抽搐頓作，發(fā)為癲癎。正如《普濟(jì)方·嬰孩一切癎門(mén)·候癎法》所論：“大概血滯心竅，邪氣在心，積驚成癎?！贝送?，先天元陰不足，肝失所養(yǎng)，克脾傷心，故小兒出生后亦可發(fā)為癲癎。誠(chéng)如《慎齋遺書(shū)·羊癲門(mén)》所云：“羊癲風(fēng)，系先天元陰不足，以致肝邪克土傷心故也?！卑d癎反復(fù)發(fā)作，次數(shù)頻繁，癥狀較重，病程遷延或失治誤治，致使寒痰凝滯，阻塞經(jīng)絡(luò)，蒙閉孔竅，可見(jiàn)虛證或虛實(shí)夾雜之證。一般以脾虛痰伏較為常見(jiàn)?！队子准伞ぐG疾證治》云：“從前攻伐太過(guò)，致中氣虛衰，脾不運(yùn)化，津液為痰，偶然有觸，則昏暈卒倒，良久方蘇。”脾虛日久可致腎虛，最后形成脾腎兩虛。[辨證論治]診斷要點(diǎn)（1）主癥：①卒然仆倒，不省人事。②四肢抽搐，項(xiàng)背強(qiáng)直。③口吐涎沫，牙關(guān)緊閉。④目睛上視。⑤瞳仁散大，對(duì)光反射遲鈍或消失。（2）反復(fù)發(fā)作，可自行緩解。（3）急性起病，經(jīng)救治多可恢復(fù)，若日久頻發(fā)，則可并發(fā)健忘、癡呆等證。（4）病發(fā)前常有先兆癥狀，發(fā)病可有誘因。（5）腦電圖表現(xiàn)異常。主癥中有①、②、⑤，并具備（2）、（3）兩項(xiàng)條件者，結(jié)合先兆、誘因、腦電圖等方面的特點(diǎn)，即可確定診斷。[辨證論治]1．辨證要點(diǎn)本病的發(fā)作期以病因辨證為主，常見(jiàn)的病因有驚、風(fēng)、痰、瘀血等。驚癎發(fā)病前常有驚嚇史，發(fā)作時(shí)多伴有驚叫、恐懼等精神癥狀；風(fēng)癎多由外感發(fā)熱誘發(fā)，發(fā)作時(shí)抽搐明顯，或伴有發(fā)熱等癥；痰癎發(fā)作以神識(shí)異常為主，常有失神，摔倒，手中持物墜落等；瘀血癎通常有明顯的顱腦外傷史，頭部疼痛位置較為固定。癲癎虛證的辨證，按病位分為脾虛痰盛與脾腎兩虛。2．治療原則癲癎的治療，宜分標(biāo)本虛實(shí)，實(shí)證以治標(biāo)為主，著重豁痰順氣、熄風(fēng)開(kāi)竅定癎；虛證以治本為重，宜健脾化痰，柔肝緩急；癲癎持續(xù)狀態(tài)可用中西藥配合搶救。對(duì)于反復(fù)發(fā)作，單純中藥治療效果欠佳者，可配合針灸、割治及埋線等方法綜合治療。本病治療時(shí)間較長(zhǎng)，一般認(rèn)為在臨床癥狀消失后，仍應(yīng)服藥2～3年，如遇青春期則再延長(zhǎng)1～2年，方可逐漸停藥，切忌驟?？拱d癎藥，以防引起反跳，加重癲癎發(fā)作。癲癎發(fā)作基本控制后，可將抗癲癎中藥湯劑改為丸劑、散劑或糖漿劑，服用較為方便，易于長(zhǎng)期用藥。3．證治分類(lèi)（1）驚癎證候起病前常有驚嚇史。發(fā)作時(shí)驚叫，吐舌，急啼，神志恍惚，面色時(shí)紅時(shí)白，驚惕不安，如人將捕之狀，四肢抽搐，大便粘稠，舌淡紅，舌苔白，脈弦滑，乍大乍小，指紋色青。辨證本證多有驚嚇病史，或較強(qiáng)的精神刺激（如父母離異等）。平時(shí)膽小易驚，煩躁易怒，寐中不安或坐起喊叫，發(fā)作時(shí)以驚叫急啼，精神恐懼為特點(diǎn)，神昏、抽搐癥狀較重。詳細(xì)詢問(wèn)家族史，部分患兒與遺傳因素有關(guān)。治法鎮(zhèn)驚安神。方藥鎮(zhèn)驚丸加減。常用茯神、棗仁、遠(yuǎn)志、朱砂、珍珠寧心安神；石菖蒲、半夏、膽南星豁痰開(kāi)竅；鉤藤、天麻熄風(fēng)止痙；水牛角、牛黃、黃連清火解毒；甘草調(diào)和諸藥。抽搐發(fā)作頻繁者加蜈蚣、全蝎、僵蠶、白芍柔肝熄風(fēng)；夜間哭鬧者加磁石、琥珀粉鎮(zhèn)驚安神；頭痛者加菊花、石決明清肝瀉火。上方中朱砂用量需慎重，一般以每日0.5～1g（沖服）為宜，服藥時(shí)間應(yīng)控制在1個(gè)月之內(nèi)，否則易致汞中毒。全蝎、蜈蚣、僵蠶等動(dòng)物類(lèi)藥物，以研末另沖服為宜。（2）痰癎證候發(fā)作時(shí)痰涎壅盛，喉間痰鳴，瞪目直視，神志恍惚，狀如癡呆、失神，或仆倒于地，手足抽搐不甚明顯，或局部抽動(dòng)，智力逐漸低下，或頭痛、腹痛、嘔吐、肢體疼痛，驟發(fā)驟止，日久不愈，舌苔白膩，脈弦滑。辨證本證由痰濁留滯，蒙蔽心竅而致，表現(xiàn)為抽搐較輕，但神識(shí)癥狀較重，如失神、平地摔倒等。亦有無(wú)神昏抽搐，僅見(jiàn)頭痛、腹痛、嘔吐、肢體疼痛，驟發(fā)驟止，久治不愈者，此為痰氣逆亂，擾腑阻絡(luò)，致使氣機(jī)阻滯，腑氣不通所致。治法豁痰開(kāi)竅。方藥滌痰湯加減。常用石菖蒲、膽南星、陳皮、清半夏、茯苓、青礞石豁痰開(kāi)竅；枳殼、沉香、川芎行氣降逆活血；朱砂、天麻安神熄風(fēng)。眨眼、點(diǎn)頭，發(fā)作頻繁者加天竺黃、琥珀粉、蓮子心清心逐痰；頭痛加菊花、苦丁茶疏風(fēng)清熱；腹痛加白芍、甘草、玄胡索、川楝子行氣止痛；嘔吐加代赭石、竹茹降逆止嘔；肢體疼痛加威靈仙、雞血藤祛風(fēng)通絡(luò)。（3）風(fēng)癎證候發(fā)作常由外感發(fā)熱引起。發(fā)作時(shí)突然仆倒，神志不清，頸項(xiàng)及全身強(qiáng)直，繼而四肢抽搐，兩目上視或斜視，牙關(guān)緊閉，口吐白沫，口唇及面部色青，舌苔白，脈弦滑。辨證多由急驚風(fēng)反復(fù)發(fā)作變化而來(lái)。初次發(fā)作多因外感高熱引起，年齡在５歲以下，尤其是３歲以下的嬰幼兒更為多見(jiàn)，以后逐漸發(fā)展為低熱抽搐、無(wú)熱抽搐。證候表現(xiàn)以抽搐為主，一般是先強(qiáng)直，后陣攣、抽搐，并伴有神志不清，口吐白沫，口唇色青等。發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)者，可危及到生命。治法熄風(fēng)止痙。方藥定癎丸加減。常用羚羊角粉、天麻、鉤藤、全蝎、蜈蚣熄風(fēng)止痙；石菖蒲、膽南星、半夏豁痰開(kāi)竅，遠(yuǎn)志、茯苓、朱砂鎮(zhèn)驚安神，川芎、枳殼活血行氣。伴高熱者加生石膏、連翹、黃芩清熱熄風(fēng)；大便秘結(jié)加大黃、風(fēng)化硝、蘆薈瀉火通便；煩躁不安者加黃連、竹葉清熱安神。久治不愈，出現(xiàn)肝腎陰虛、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象，可加用白芍、龜版、當(dāng)歸、生地黃滋陰柔肝止痙。（4）瘀血癎證候發(fā)作時(shí)頭暈眩仆，神識(shí)不清，單側(cè)或四肢抽搐，抽搐部位及動(dòng)態(tài)較為固定，頭痛，大便干硬如羊矢，舌紅或見(jiàn)瘀點(diǎn)，舌苔少，脈澀，指紋沉滯。辨證本證常有明顯的產(chǎn)傷或腦外傷病史。若因產(chǎn)傷發(fā)作者，初發(fā)年齡多在８?jìng)€(gè)月之內(nèi)；因顱腦外傷而致發(fā)作者，多在傷后２個(gè)月之內(nèi)。年長(zhǎng)女孩的發(fā)作，還與月經(jīng)周期有關(guān)，一般在行經(jīng)前或經(jīng)期血量較少時(shí)易于發(fā)作。發(fā)作的部位、癥狀每次大致相同，發(fā)作的時(shí)間有一定的周期性，證候有體外或體內(nèi)瘀血留滯癥狀。治法化瘀通竅。方藥通竅活血湯加減。常用桃仁、紅花、川芎、赤芍活血化瘀；老蔥、石菖蒲豁痰通竅；天麻、羌活熄風(fēng)止痙。頭痛劇烈、肌膚枯燥色紫者加參三七、阿膠、丹參、五靈脂養(yǎng)血活血；大便秘結(jié)加麻仁、蘆薈潤(rùn)腸通便；頻發(fā)不止者，加失笑散行瘀散結(jié)。（5）脾虛痰盛證候癲癎發(fā)作頻繁或反復(fù)發(fā)作，神疲乏力，面色無(wú)華，時(shí)作眩暈，食欲欠佳，大便稀薄，舌質(zhì)淡，苔薄膩，脈細(xì)軟。辨證本證多因反復(fù)發(fā)作，耗傷機(jī)體氣陰而致，臨床表現(xiàn)以脾胃損傷為主，脾為生痰之源，痰濁阻絡(luò)，滯而不去，癎久難愈。治法健脾化痰。方藥六君子湯加味。常用人參、白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣；陳皮、半夏行氣化痰；天麻、鉤藤、烏梢蛇平肝熄風(fēng)。大便稀薄者加山藥、扁豆、藿香健脾燥濕；納呆食少者加山楂、神曲、砂仁醒脾開(kāi)胃。（6）脾腎兩虛證候發(fā)病年久，屢發(fā)不止，瘛疭抖動(dòng)，時(shí)有眩暈，智力遲鈍，腰膝酸軟，神疲乏力，少氣懶言，四肢不溫，睡眠不寧，大便稀溏，舌淡紅，舌苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。辨證本證多因抽搐發(fā)作較重，經(jīng)久不愈，耗氣傷陽(yáng)，致使脾腎陽(yáng)虛。發(fā)作多以瘛疭、抖動(dòng)為主，體質(zhì)較差，智力發(fā)育遲滯較為明顯。治法補(bǔ)益脾腎。方藥河車(chē)八味丸加減。常用紫河車(chē)培補(bǔ)腎元；生地黃、茯苓、山藥、澤瀉補(bǔ)氣健脾利濕；五味子、麥冬、牡丹皮清熱養(yǎng)陰生津；肉桂、附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)。抽搐頻繁者加鱉甲、白芍滋陰熄風(fēng)；智力遲鈍者，加益智仁、石菖蒲補(bǔ)腎開(kāi)竅；大便稀溏者，加扁豆、炮姜溫中健脾。[其他療法]1.中藥成藥醫(yī)癎丸：每服1～2丸，1日2次。用于驚癎。2．藥物外治吳茱萸敷貼：將生吳茱萸研細(xì)末，加冰片少許，取生面粉適量，用凡士林調(diào)為膏狀。貼敷時(shí)，先將吳茱萸涂在穴位上，覆蓋紗布?jí)K，外用膠布固定（夏季紗布?jí)K宜小、透氣好）。風(fēng)癎者以吳茱萸敷神闕穴，痰癎者敷脾俞穴，驚癎者敷肝俞穴，其他或混合發(fā)作型以貼神闕為主，另可任選肝俞、脾俞穴之一。并根據(jù)癥狀適當(dāng)加穴，如痰多加膻中，夜晚多發(fā)者加涌泉，熱重者加大椎。隔日1次，每次12小時(shí)（從晚8時(shí)到早8時(shí)為佳）。治療1個(gè)月為1療程，連續(xù)治療12～16個(gè)療程。3．針灸療法（1）體針：實(shí)證取人中、合谷、十宣、涌泉，針刺，用瀉法；虛證取大椎、神門(mén)、心俞、豐隆，內(nèi)關(guān)。針刺，平補(bǔ)平瀉法。均隔日1次。癲癎持續(xù)狀態(tài)針刺取穴：①內(nèi)關(guān)、人中、風(fēng)府、大椎、后溪、申脈。②長(zhǎng)強(qiáng)、鳩尾、陽(yáng)陵泉、筋縮。②頭維透率谷、百會(huì)透強(qiáng)間。（2）耳針：選穴：胃、皮質(zhì)下、神門(mén)、枕、心。每次選用3～5穴，留針20～30分鐘，間歇捻針?；蚵襻?～7天。4．埋線療法常用穴：大椎、腰奇、鳩尾。備用穴：翳風(fēng)。每次選用2～3穴，埋入醫(yī)用羊腸線，隔20日1次，常用穴和備用穴輪換使用。5．西醫(yī)療法癲癎持續(xù)狀態(tài)：一次癲癎發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)30分鐘以上，或者雖有間歇期，但意識(shí)不能恢復(fù)，反復(fù)發(fā)作連續(xù)30分鐘以上者稱(chēng)為癲癎持續(xù)狀態(tài)。癲癎持續(xù)狀態(tài)的治療原則是：①控制驚厥發(fā)作，選用強(qiáng)有力的抗驚厥藥物，經(jīng)注射途徑給藥。②維持生命功能，預(yù)防和控制并發(fā)癥，特別應(yīng)注意避免腦水腫、酸中毒、過(guò)高熱、呼吸循環(huán)衰竭、低血糖等的發(fā)生。③積極尋找病因，針對(duì)病因處理。④發(fā)作停止以后，立即開(kāi)始長(zhǎng)期抗癲癎藥物治療。抗驚厥藥物：①地西泮（安定）：是治療各型癲癎持續(xù)狀態(tài)的首選藥物。劑量為每次0.25～0.5mg/Kg，或按每次1～2mg/歲，嬰兒期可按每次0.3mg/kg計(jì)算。原藥液不經(jīng)稀釋?zhuān)o脈慢推，注射速度每分鐘1mg，新生兒則需每分鐘0.1～0.2mg。必要時(shí)20分鐘后重復(fù)應(yīng)用1次，在24小時(shí)內(nèi)可重復(fù)應(yīng)用2～4次。②苯巴比妥鈉：每次5～10mg/kg，肌注。對(duì)于癲癎持續(xù)狀態(tài)的病兒要采取嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)措施，維持正常的呼吸、循環(huán)、血壓、體溫，并避免發(fā)生缺氧、缺血性腦損傷。[預(yù)防與調(diào)護(hù)]1．預(yù)防（1）孕期保健：孕婦宜保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定，避免精神刺激，避免跌仆或撞擊腹部。（2）預(yù)防產(chǎn)傷、外傷：孕婦應(yīng)定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，臨產(chǎn)時(shí)注意保護(hù)胎兒，及時(shí)處理難產(chǎn)，使用產(chǎn)鉗或胎頭吸引器時(shí)要特別慎重，避免窒息，注意防止顱腦外傷。（3）防受驚恐：禁止觀看恐怖性影視劇，避免驚嚇。（4）預(yù)防后遺癥：對(duì)于急驚風(fēng)，若是流行性乙型腦炎、中毒性菌痢等疾病治療必須徹底，除痰務(wù)盡，慎防留有痰濕阻絡(luò)擾心等后遺癥。2．調(diào)護(hù)（1）控制發(fā)作誘因，如高熱、驚嚇、緊張、勞累、情緒激動(dòng)等。在發(fā)作期禁止玩電子游戲機(jī)等。（2）囑咐患兒不要到水邊、火邊玩耍，或持用刀剪銳器，以免發(fā)生意外。（3）抽搐時(shí)，切勿強(qiáng)力制止，以免扭傷筋骨，應(yīng)使患兒保持側(cè)臥位，用紗布包裹壓舌板放在上下牙齒之間，使呼吸通暢，痰涎流出，避免咬傷舌頭或發(fā)生窒息。（4）抽搐發(fā)作后，往往疲乏昏睡，應(yīng)保證患兒休息，避免噪音，不要急于呼叫，使其正氣得以恢復(fù)。[醫(yī)案選讀]周某某，男，8歲。1983年12月3日初診?；純?年前無(wú)明顯誘因，突然昏倒，不省人事，四肢抽動(dòng)，約半分鐘緩解。曾到某醫(yī)院就診，診為“癲癎”，給予安定、丙戊酸鈉等藥治療，效果欠佳?，F(xiàn)仍每3～6個(gè)月發(fā)病1次，每次發(fā)病持續(xù)1周左右，在發(fā)病期間，每日發(fā)作7～8次，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為四肢抖動(dòng)，兩目直視，約30秒鐘緩解?；純好嫔S，