護(hù)理不良事件安全警示教育

護(hù)理安全警示教育——2015年1-12月護(hù)理不良事件總結(jié)與分析

內(nèi)背景容護(hù)理不良事件相關(guān)知識(shí)概1-12月份護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)與分析要典型案例

護(hù)理不良事件定義（廣義）在護(hù)理服務(wù)中出現(xiàn)的由于護(hù)理以及患者等方面原因?qū)Щ蛘呋颊邆Φ氖录íM義）護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件

護(hù)理不良事件的分級(jí)0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理Ⅲ級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理Ⅳ級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理Ⅴ級(jí)：永久性功能喪失Ⅵ級(jí)：死亡

護(hù)理不良事件原因分析

2015年護(hù)理不良事件上報(bào)239例表1.2015年護(hù)理不良事件全年事件類(lèi)型分布表類(lèi)型跌倒非計(jì)劃性拔管查對(duì)不嚴(yán)藥物滲漏外走其他自殺自傷傷人毀物燙傷噎食窒息約束不良輸液反應(yīng)壓瘡例數(shù)643930282518121091111

表2.2015年1-12月護(hù)理不良事件上報(bào)239例，事件類(lèi)型構(gòu)成比例圖2015年護(hù)理不良事件討論定性（單位：例）合計(jì)輕

度中

度重

度223160239

表3.2015年度護(hù)理不良事件性質(zhì)分布表

14W、1W、21W全年上報(bào)護(hù)理不良事件例數(shù)排名

排名前三跌倒非計(jì)劃性拔管查對(duì)不嚴(yán)

跌倒/墜床典型案例分析

跌倒（Falls）是指突發(fā)、不自主、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面。64例

表6.2015年跌倒/墜床當(dāng)事人工作年限統(tǒng)計(jì)表工作年限

1-5年

6-10年

11-19年

20年以上

人

次

2722140占比例（%）42.8634.9222.22

表7.跌倒/墜床不良事件當(dāng)事人職稱(chēng)分析表職稱(chēng)分布主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士人

次103518占比例（%）15.8755.5628.57

表9.

跌倒/墜床不良事件發(fā)生地點(diǎn)分析表地點(diǎn)廁所病房床旁病房走廊食堂其他人次3418434占比例（%）53.6728.576.354.766.35

表10.

跌倒/墜床不良事件發(fā)生時(shí)間分析時(shí)間8：00-18：0018：00-21：0021：00-08：00人次30627占比例(%)47．629.5242.86

表8.跌倒/墜床不良事件患者年齡分析表患者年齡

30歲以下

30-40歲

40-60歲

60歲以上

人

次

491634占比例（%）6.3514.2925.4053.97

跌倒∕墜床不良事件發(fā)生原因分析

跌倒∕墜床整改及防范措施做好預(yù)防措施（防滑墊）重點(diǎn)科室高度關(guān)注（神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科，內(nèi)分泌科等），其他同樣重視重點(diǎn)時(shí)段高度關(guān)注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00）重點(diǎn)“入廁”高度關(guān)注，加強(qiáng)告知，強(qiáng)調(diào)家屬陪同

重視重點(diǎn)人群（＞60歲）開(kāi)拓有效告知的方法，監(jiān)督患者或家屬的行為，提高患者依從性加強(qiáng)對(duì)科室工作人員（醫(yī)、護(hù)、患、后勤等）進(jìn)行防跌倒知識(shí)培訓(xùn)，全員動(dòng)員，關(guān)注跌倒，降低跌倒發(fā)生率跌倒∕墜床整改及防范措施

非計(jì)劃性拔管典型案例分析

表5.2015年度非計(jì)劃性拔管管道類(lèi)型分布表（單位：例）胃管導(dǎo)尿管留置針T管胸腔引流股靜脈中心靜脈氣管導(dǎo)管傷口引流PIC/p>

非計(jì)劃性拔管整改及預(yù)防措施加強(qiáng)人員培訓(xùn)制定管理方案：加強(qiáng)健康宣教，做好心理護(hù)理，加強(qiáng)護(hù)患溝通，及早預(yù)防拔管及時(shí)評(píng)估，做好二次固定，做好交接班，及時(shí)檢查；進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，做好各種管道標(biāo)識(shí)、刻度，加強(qiáng)病人監(jiān)測(cè)，針對(duì)性的方案制定合理選擇固定工具及方法，制定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)煩躁患者做好鎮(zhèn)靜、約束

查對(duì)不嚴(yán)典型案例分析

藥物滲漏典型案例分析

外走典型案例分析

自殺/自傷典型案例分析

壓瘡典型案例分析

細(xì)節(jié)決定品質(zhì)，細(xì)節(jié)決定成敗

加強(qiáng)關(guān)鍵問(wèn)題的管理

海恩法則是渦輪機(jī)的發(fā)明者德國(guó)人海恩提出在航空界關(guān)于飛行安全的法則，海恩法則指出:每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次