肝膽胰外科快速康復理念

第一頁，共三十頁，2022年，8月28日快速康復外科的概念快速康復外科（fasttracksurgery,FTS)是指通過優(yōu)化圍手術(shù)期處理的諸多措施，以緩解手術(shù)創(chuàng)傷應激反應，從而減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間，達到患者的快速康復。第二頁，共三十頁，2022年，8月28日快速康復外科的要點

減少創(chuàng)傷應激減少并發(fā)癥

促進器官、功能縮短患者住院時間早期康復要點第三頁，共三十頁，2022年，8月28日1.術(shù)前宣傳教育手術(shù)前患者會產(chǎn)生焦慮和恐懼，增加手術(shù)刺激產(chǎn)生的應激反應和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)生和護士應針對患者不同的心理狀態(tài)給予相應的疏導。注意耐心傾聽患者的想法和要求，進行充分的術(shù)前宣教。術(shù)前項目第四頁，共三十頁，2022年，8月28日2.術(shù)前腸道準備

傳統(tǒng)術(shù)前腸道準備包括機械性腸道準備和口服抗菌藥物清除腸道細菌,多個領(lǐng)域的FTS方案均不建議術(shù)前行腸道準備。機械性腸道準備可導致患者脫水、電解質(zhì)紊亂,尤其是老年患者。針對胰十二指腸手術(shù)的回顧性研究結(jié)果表明:腸道準備并不能使患者獲益。推薦：術(shù)前不必常規(guī)行腸道準備。術(shù)前項目第五頁，共三十頁，2022年，8月28日3.術(shù)前禁食傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方案提倡術(shù)前禁食12h、禁水6h,認為可降低術(shù)后吸入性肺炎的發(fā)生率,但缺乏相應證據(jù)。同時有研究結(jié)果表明:禁食過夜可引起胰島素抵抗和術(shù)后不適。Meta分析結(jié)果表明:術(shù)前2h進流質(zhì)食物并未增加并發(fā)癥發(fā)生率。且術(shù)前避免長時間禁食可減輕術(shù)前不適。

推薦：術(shù)前禁食6h、禁水和清流質(zhì)食物2h術(shù)前項目第六頁，共三十頁，2022年，8月28日在胃功能正常的情況下，進固體食物6h后胃可排空，而液體2h內(nèi)即可排空，術(shù)前可給予碳水化合物,目的是促進病人體內(nèi)胰島素的釋放，增加胰島素的敏感性。這對于幫助病人耐受手術(shù)是非常有利的。同時，研究證明進食含糖液90分鐘后，胃已排空。所以，術(shù)前2小時可給予等滲糖液，麻醉時也不增加嘔吐和誤吸的危險。

術(shù)前項目第七頁，共三十頁，2022年，8月28日4.術(shù)前營養(yǎng)支持治療

雖無確切證據(jù)支持術(shù)前常需規(guī)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療,但有研究結(jié)果顯示:明顯的營養(yǎng)不良會增加腹部大手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。推薦：術(shù)前應對所有患者進行全面的營養(yǎng)風險篩查,針對營養(yǎng)風險評分≥3分的患者可行營養(yǎng)支持治療,首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療術(shù)前項目第八頁，共三十頁，2022年，8月28日術(shù)前項目第九頁，共三十頁，2022年，8月28日5.術(shù)前抗焦慮用藥

麻醉前焦慮會增加術(shù)后疼痛管理難度,因此,傳統(tǒng)上術(shù)前常規(guī)使用抗焦慮藥物。但并無證據(jù)表明麻醉前使用抗焦慮藥物能使術(shù)后疼痛減輕,反而使麻醉復蘇困難或復蘇后處于嗜睡狀態(tài)。推薦：術(shù)前不必常規(guī)應用抗焦慮藥物。術(shù)前項目第十頁，共三十頁，2022年，8月28日6.預防性抗菌藥物使用有充分的研究證據(jù)支持術(shù)前預防性使用抗菌藥物,認為其可降低手術(shù)部位感染發(fā)生率。主張切開皮膚前0.5~1.0h或麻醉開始時給予抗菌藥物,推薦靜脈給藥,且抗菌藥物有效覆蓋時間應包括整個手術(shù)過程。如手術(shù)時間>3h或超過所用抗菌藥物半衰期的2倍,或成年患者術(shù)中出血量>1500mL,術(shù)中應追加單次劑量推薦：除I類切口外,其余手術(shù)均建議術(shù)前常規(guī)預防性應用廣譜抗菌藥物術(shù)前項目第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日1.術(shù)中預防低體溫

多項Meta分析和臨床隨機對照研究結(jié)果均表明:避免術(shù)中低體溫能降低切口感染、心臟并發(fā)癥、出血和輸血等發(fā)生率。術(shù)中低體溫會影響藥理及藥代動力學,影響麻醉復蘇。推薦：術(shù)中應積極預防低體溫:每30min監(jiān)測并記錄體溫;采取必要措施維持體溫≥36℃術(shù)中項目第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日2.術(shù)中入路和切口選擇

手術(shù)入路和切口以能良好顯露手術(shù)野為準,開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)都適用。推薦：手術(shù)入路和切口的選擇以能良好顯露手術(shù)野和便于精確完成手術(shù)操作為準術(shù)中項目第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日3.手術(shù)區(qū)引流管放置無高級別證據(jù)支持肝膽胰外科術(shù)后常規(guī)放置引流管。雖有研究結(jié)果顯示:在肝臟手術(shù)中,放置術(shù)中引流管并不能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但類似研究多存在選擇性偏倚。在胰腺手術(shù)中,有研究結(jié)果表明:術(shù)中未放置引流管的患者雖未導致術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率增加,但術(shù)后再次腹腔穿刺引流發(fā)生率顯著升高。推薦：肝膽外科手術(shù)酌情放置手術(shù)區(qū)引流管,胰腺手術(shù)常需放置引流管術(shù)中項目第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日1.術(shù)后鎮(zhèn)痛80%的患者術(shù)后經(jīng)歷中重度疼痛,術(shù)后良好鎮(zhèn)痛可提高患者生命質(zhì)量,緩解緊張和焦慮,且提高早期進食、早期活動等依從性,加快機體機能恢復。術(shù)后項目第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日術(shù)后鎮(zhèn)痛不足危害:疼痛所致的免疫抑制及其不良后果,如延緩傷口愈合、延長恢復時間、增加術(shù)后感染風險等;影響心理健康,如增加焦慮和抑郁風險;影響早期活動,延遲下床時間;影響腸功能恢復;延長住院時間、增加靜脈血栓栓塞風險等;增加再入院風險；鎮(zhèn)痛不足,>10%的患者可能會出現(xiàn)慢性疼痛術(shù)后項目第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日術(shù)后鎮(zhèn)痛是FST的重要環(huán)節(jié),而“手術(shù)無痛”被視作FST的終極目標之一！術(shù)后項目術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日2.藥物調(diào)控炎癥反應

術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生的主要機制之一是人體對手術(shù)本身應激造成的炎癥反應。

因此,通過藥物調(diào)控降低機體炎癥性反應,可降低并發(fā)癥和器官功能失常發(fā)生風險。術(shù)后項目第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日

抗炎藥物有糖皮質(zhì)激素、水解酶抑制劑等。1.糖皮質(zhì)激素：圍術(shù)期應用糖皮質(zhì)激素有助于減輕手術(shù)應激和疲勞從而促進恢復;然而,也會增加切口愈合不良、應激性潰瘍、高血糖、感染等風險,臨床應采取謹慎態(tài)度。術(shù)后項目第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日2.烏司他?。簭V譜水解酶抑制劑,能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放,如TNF、IL-1、IL-6等,達到減輕炎癥反應的效果;同時能夠增加肝細胞溶酶體膜穩(wěn)定性,防止肝臟脂質(zhì)過氧化,減輕肝臟缺血再灌注損傷。

目前已被推薦用于肝切除術(shù)圍手術(shù)期管理。因此，術(shù)后可酌情使用藥物調(diào)控炎癥反應！術(shù)后項目第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日3.預防性抗血栓栓塞

肝膽胰外科中涉及惡性腫瘤的大手術(shù)居多,增加了深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞風險。預防性抗凝是降低這一嚴重并發(fā)癥的有效手段。術(shù)后項目第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日

預防性抗血栓形成措施包括基礎(chǔ)預防、機械預防和藥物預防。1.基礎(chǔ)預防：早期活動2.機械預防常用措施：間歇性空氣加壓3.藥物預防有普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等。

建議:在排除出血風險的情況下,建議使用低分子肝素至術(shù)后可活動為止;對惡性腫瘤患者建議使用4周。術(shù)后項目第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日4.預防惡心嘔吐

術(shù)后惡心嘔吐為常見麻醉不良反應。具備女性、不吸煙、暈車中2個因素的患者,可在麻醉誘導期應用地塞米松,或手術(shù)結(jié)束時應用5-羥色胺受體拮抗劑;

同時具備3個因素的患者,采用全身麻醉并使用異丙酚,手術(shù)開始時應用地塞米松,或手術(shù)結(jié)束時應用5-羥色胺受體拮抗劑。

推薦：術(shù)后可應用甲氧普胺（胃復安）或聯(lián)合5-羥色胺受體拮抗劑（司瓊類）預防惡心嘔吐術(shù)后項目第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日5.目標導向性靜脈補液

對于圍手術(shù)期患者,既應避免因低血容量導致的組織灌注不足和器官功能損害,也應注意容量負荷過多所致的組織水腫和心臟負荷增加。針對不同患者的個性化目標導向性補液治療(goaldirectedfluidtherapy,GDFT)可維持患者合適的循環(huán)容量和組織氧供,達到加快術(shù)后康復的目的。術(shù)后項目第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日

GDFT的臨床參考指標

血壓下降幅度≤正常值的20%；心率加快幅度≤正常值的20%CVP為4~12mmHg(1mmHg=0.133kPa)

尿量維持在>0.5mL/(kg·h)

血乳酸≤2mmol/L

中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)>65%

每搏出量變異度≤13%術(shù)后項目第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日傳統(tǒng)：手術(shù)當天輸入3500-5000ml液體，隨后的2-3d輸入約2000ml/d液體。

FTS：在維持生命體征正常的情況下減少液體輸入量，可減少術(shù)后并發(fā)癥并縮短住院時間。推薦：術(shù)后行個體化GDFT,維持患者合適的血容量術(shù)后項目第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日6.引流管拔除

有研究結(jié)果顯示:長期留置胃管患者發(fā)熱、肺不張、肺炎、胃食管反流等并發(fā)癥發(fā)生率較高,而不留置胃管患者胃腸功能恢復較快;長期留置導尿管增加尿路感染等風險。推薦：術(shù)后第1~2天拔除導尿管；

未行胃腸道重建患者可不放置胃管或于手術(shù)結(jié)

束時拔除;

行胃腸道重建患者(如胰十二指腸切除術(shù))根據(jù)引流情況于術(shù)后第1~2天拔除胃管。術(shù)后項目第二十七頁，共三十頁，2022年，8月28日7.術(shù)后早期進食和營養(yǎng)支持治療

術(shù)后早期拔除胃管、早期進食及營養(yǎng)支持治療都能促進患者胃腸功能恢復及全身營養(yǎng)狀態(tài)提升,這在外科許多領(lǐng)域中都已得到證實。

推薦：術(shù)后2小時可進清水，6小時進流食。拔除胃管后當天開始進流質(zhì)食物,逐漸由半流質(zhì)、軟食等過渡到正常飲食。術(shù)后項目第二十八頁，共三十頁，2022年，8月28日8.術(shù)后刺激腸功能恢復無高級別證據(jù)支持某種特定刺激腸功能恢復的藥物?？诜蛩徭V、比沙可啶、乳果糖咀嚼口香糖的“假飼”治療，可促進腸