護(hù)理文件書寫演示文稿

護(hù)理文件書寫演示文稿第一頁(yè)，共五十七頁(yè)。護(hù)理文件書寫第二頁(yè)，共五十七頁(yè)。

是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和。（一）護(hù)理病歷？第三頁(yè)，共五十七頁(yè)。1、體溫單2、醫(yī)囑單3、手術(shù)清點(diǎn)記錄單4、護(hù)理記錄單護(hù)理病歷包括？第四頁(yè)，共五十七頁(yè)。

1、符合“病歷書寫的基本規(guī)則和要求”2、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范3、應(yīng)與其它病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一4、均可采用表格式。5、可按規(guī)范要求使用電子病歷。書寫應(yīng)遵循的原則第五頁(yè)，共五十七頁(yè)。

隨著醫(yī)療糾紛的升級(jí)，對(duì)證據(jù)的要求越來(lái)越高，導(dǎo)致不少醫(yī)院總是試圖追求護(hù)理文書盡善盡美，越寫越多

為什么？第六頁(yè)，共五十七頁(yè)。各種數(shù)據(jù)表明，因護(hù)理記錄導(dǎo)致醫(yī)療糾紛案例極為少見，以護(hù)理文書大量增加去應(yīng)對(duì)發(fā)生率極低的糾紛，有“防衛(wèi)過渡之嫌”事實(shí)上——第七頁(yè)，共五十七頁(yè)。目的意義：衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”需要;減輕護(hù)士的書寫負(fù)擔(dān)，把精力放在護(hù)理病人身上;把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人;實(shí)現(xiàn)三貼近（貼近臨床、貼近患者、貼近社會(huì)）

二、注意點(diǎn)－－如何簡(jiǎn)化第八頁(yè)，共五十七頁(yè)。

簡(jiǎn)化要求（衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳）

1、減少表單

2、表格化

3、減少書寫4、每班書寫不超過30分鐘二、注意點(diǎn)——如何簡(jiǎn)化第九頁(yè)，共五十七頁(yè)。第十頁(yè)，共五十七頁(yè)。第十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。第十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。1、書寫基本要求2、護(hù)理記錄原則3、護(hù)理記錄范圍4、護(hù)理記錄方法（三）護(hù)理病歷書寫方法第十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。1、護(hù)理文件書寫基本要求：用藍(lán)黑鋼筆書寫量詞要用阿拉伯?dāng)?shù)字藥物不能用化學(xué)分子式代替；簽名和審簽：上級(jí)護(hù)士用紅筆修改并在前簽名。（三）護(hù)理病歷書寫方法第十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。1、護(hù)理文件書寫基本要求：錯(cuò)別字不能粘、涂、重描等去除原來(lái)字跡的做法，應(yīng)將錯(cuò)誤處用同色筆劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名記錄的時(shí)間要求每份記錄的起始時(shí)間應(yīng)包括年、月、日、時(shí)、分；同一頁(yè)相同的時(shí)間可以省略

（三）護(hù)理病歷書寫方法第十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。2、護(hù)理記錄原則：①

內(nèi)容確切：不能含糊描述。夜間睡眠差。---夜間睡眠幾點(diǎn)到幾點(diǎn)?、诳陀^真實(shí)：護(hù)理記錄要客觀的記錄護(hù)士觀察到的內(nèi)容，包括聽到的 、看到的、嗅到的。不能夾雜護(hù)理人員的主觀想象?；颊咔锌谝髁慷?。---患者切口引流管引流出鮮紅色血性液體約100ml,匯報(bào)醫(yī)生。

（三）護(hù)理病歷書寫方法第十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。2、護(hù)理記錄原則：③與醫(yī)療記錄協(xié)調(diào)一致

醫(yī)生----患者有高血壓病史10年。護(hù)士----患者有高血壓病史6年。

（三）護(hù)理病歷書寫方法第十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。3、護(hù)理記錄單記錄范圍

①

急、危、重患者②醫(yī)囑需監(jiān)測(cè)③病情變化……

？（三）護(hù)理病歷書寫方法第十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。3、護(hù)理記錄范圍：④入院評(píng)估要做，認(rèn)真填寫，陽(yáng)性情況要寫入護(hù)理記錄

（例：既往史：病人高血壓、糖尿病----有無(wú)服藥控制、服什么藥、怎么服、是否帶藥來(lái)院、現(xiàn)在血壓、血糖如何，現(xiàn)在控制在什么水平）

（三）護(hù)理病歷書寫方法第十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。3、護(hù)理記錄范圍：⑤住院過程中出現(xiàn)病情變化、重大心理變化、及突發(fā)事件時(shí)需要詳細(xì)記錄.1、外傷、急腹癥、跌倒、壓瘡、燙傷、高熱等

2、突發(fā)神志、生命體征、肌力等變化

3、頭暈、頭痛、胸悶、心慌、咳痰等

4、咯血、窒息、嘔血、便血、出血

5、血鉀、血?dú)?、血糖、血氧等變?/p>

6、心理突變

（三）護(hù)理病歷書寫方法第二十頁(yè)，共五十七頁(yè)。3、護(hù)理記錄范圍：⑥有創(chuàng)檢查或治療---胸腔穿刺、霧化吸入等⑦手術(shù)后患者病情不穩(wěn)定者⑧特殊藥物、護(hù)理措施⑨醫(yī)囑：生命體征、出入量、胎動(dòng)等。（三）護(hù)理病歷書寫方法第二十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。第二十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。4、護(hù)理記錄方法：

體溫單：不書寫計(jì)量單位，如體重：50血壓：120/80體溫單記錄清晰，病人外出、拒測(cè)要在體溫單上標(biāo)明長(zhǎng)期醫(yī)囑單：處理醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名臨時(shí)醫(yī)囑單：由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名（三）護(hù)理病歷書寫方法第二十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。4、護(hù)理記錄方法護(hù)理記錄單：①T、P、R、Bp血氧飽和度直接在表格內(nèi)填數(shù)據(jù)；②吸氧在相應(yīng)欄內(nèi)填寫數(shù)值；③吸痰、霧化欄內(nèi)填寫相應(yīng)次數(shù)；

（三）護(hù)理病歷書寫方法第二十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。4、護(hù)理記錄方法護(hù)理記錄單：④入量：ⅴ給藥；口服；鼻胃管、腸管內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液等例-----頭孢呋辛組補(bǔ)液500ml不需要詳細(xì)寫5%GS500ml+頭孢呋辛3.0出量：尿、便、嘔吐物、引流物等⑤管路護(hù)理：直接填寫“靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管”

（三）護(hù)理病歷書寫方法第二十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。4、護(hù)理記錄方法護(hù)理記錄單⑥病重患者每班至少記錄一次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄；⑦盡量在表格相應(yīng)欄目?jī)?nèi)打“√”或選擇簡(jiǎn)要文字描述⑧表格內(nèi)不能表達(dá)清楚時(shí)“病情觀察及護(hù)理措施”說明（三）護(hù)理病歷書寫方法第二十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。

護(hù)理病歷書寫方法分享第二十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵1、簡(jiǎn)化書寫要掌握“度”

護(hù)理記錄要根據(jù)患者病情，不能什么都記；也不能機(jī)械地理解為只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危病重的醫(yī)囑時(shí)才記。例：病人生命體征不平穩(wěn)時(shí),高于或低于正常值，匯報(bào)醫(yī)生后未作處理----無(wú)醫(yī)囑你還觀察、記錄嗎？

第二十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。2、病情觀察到位－－－案例休克病人觀察什么---1、血壓、脈搏了解微循環(huán)變化；2、脈搏：觀察脈率變化,如脈細(xì)速提示休克加重；3、呼吸：觀察呼吸的頻率,節(jié)律,深淺等,判斷病情變化.

4、意識(shí)與表情：了解腦組織的灌流情況；5、皮膚色澤,溫度,濕度；評(píng)估體表的灌流情況；6、尿量：了解腎臟血液灌流及組織器官血液管路情況；（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵第二十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。3、記錄與病情相符－－－案例1、新生兒產(chǎn)后回室面色青紫，經(jīng)匯報(bào)醫(yī)生予以吸氧、吸痰處理后面色好轉(zhuǎn)，但記錄為新生兒面色紅潤(rùn)、哭聲暢2、夜班時(shí)家屬主訴新生兒存在腹脹，吃奶少，在晨間交接班時(shí)也進(jìn)行口頭交接，到中班時(shí)才采取措施并記錄，日間毫無(wú)記錄（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵第三十頁(yè)，共五十七頁(yè)。4、重點(diǎn)突出－－－案例例：生理產(chǎn)后病人主要觀察——生命體征、宮底、惡露

會(huì)陰部切口？（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵第三十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。5、反映專科特點(diǎn)－－－案例例：產(chǎn)前病人觀察什么---醫(yī)囑數(shù)胎動(dòng)3次/天，記錄？胎心？宮縮有無(wú)？水腫？

（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵第三十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。6、陽(yáng)性檢驗(yàn)結(jié)果、更應(yīng)關(guān)注患者陽(yáng)性癥狀體征

（白細(xì)胞數(shù)、血壓、血糖、白蛋白量、血紅蛋白等）入院評(píng)估時(shí)查看化驗(yàn)單、B超否，是否有異常，是否記錄、有沒有相應(yīng)健康教育（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵第三十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。7、前后記錄要連貫－－－案例導(dǎo)管—在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)記錄“帶入””置入”通暢可以“√”拔出時(shí)記錄“拔除”導(dǎo)尿管拔除后—觀察小便自解情況（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵第三十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。8、和醫(yī)生要一致－－－案例例：搶救時(shí)間---

出血量估計(jì)---尊重客觀

科內(nèi)所有鐘的顯示時(shí)間調(diào)整

（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵第三十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。9、重要的?？平〗桃糜?

糖尿病飲食、骨科功能鍛煉等（四）記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵第三十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。神志描述：1、清2、意識(shí)模糊3、譫妄4、嗜睡5、昏睡6、昏迷①淺昏迷②深昏迷第三十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。生命體征正常值：T:≧37.5℃P:60-100次/分R:16-20次/分BP:≧140/90mmhg或≦90/60mmhg脈氧≦95%(不吸氧）或≦97%超過或小于以上值經(jīng)確認(rèn)（復(fù)測(cè)）后均匯報(bào)醫(yī)生第三十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。胎心----入院、異常及時(shí)記錄并有措施（左側(cè)臥位、吸氧）胎動(dòng)---據(jù)實(shí)記錄，醫(yī)囑要求就要記，病人未數(shù)就寫未數(shù)，但宣教到位，及時(shí)數(shù)---胎動(dòng)異常必須匯報(bào)醫(yī)生并記錄措施第三十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。宮縮----有、無(wú)如有宮縮則在病情欄內(nèi)記錄宮縮狀況：

1、宮縮為不規(guī)則（或有不規(guī)則宮縮）

2、規(guī)則第四十頁(yè)，共五十七頁(yè)。膝反射有無(wú)第四十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。水腫水腫多由踝部開始，漸延至小腿、大腿、外陰部、腹部，按之凹陷，稱“凹陷性水腫”?！?”踝部及小腿有明顯凹陷性水腫，經(jīng)休息后不消退者“++”水腫延及大腿“+++”水腫延及外陰及腹部“++++”全身水腫或伴有腹水第四十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。臥位：臀高位-----胎膜早破：防止臍帶脫垂膝胸臥位----臀位糾正胎位左側(cè)臥位----妊高癥：可減輕右旋的子宮對(duì)腹主動(dòng)脈和下腔靜脈的壓力，增加回心血量，改善腎血流量增加尿量，并有利于維持正常的子宮胎盤血液循環(huán)。第四十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。泌乳：無(wú)有正常多第四十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。子宮收縮情況------宮底以臍為標(biāo)準(zhǔn)第四十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。子宮收縮情況------子宮質(zhì)地軟---如嘴唇---說明子宮收縮差---及時(shí)匯報(bào)中---如鼻尖---說明子宮收縮好硬---如額頭---說明子宮強(qiáng)直性收縮--及時(shí)匯報(bào)第四十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。子宮收縮情況------流血量、性質(zhì)流血量多---記錄約多少ml，匯報(bào)醫(yī)生，少則不必記錄性質(zhì)---看到什么顏色記錄什么顏色（必須客觀）----鮮紅、暗紅、白色等血腥味屬正常情況，如有臭味為異常，匯報(bào)醫(yī)生第四十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。排尿情況保留導(dǎo)尿—帶入---寫“帶入”通暢在位----打“√”關(guān)閉-----寫“夾管”拔除-----寫“拔除”

尿量（ml）---倒一次記一次量（未倒不記）手術(shù)下來(lái)如未倒在病情觀察欄內(nèi)寫明約多少ml（未倒）第四十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。傷口情況手術(shù)患者----干燥滲液、滲血量多或異常及時(shí)匯報(bào)并記錄會(huì)陰分娩----紅、腫、硬結(jié)、分泌物、正常第四十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。鎮(zhèn)痛泵帶入---寫“帶入”通暢在位----打“√”關(guān)閉-----寫“關(guān)閉”拔除-----寫“拔除”第五十頁(yè)，共五十七頁(yè)。肛門排氣記錄于病情觀察第五十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。新生兒—面色紅潤(rùn)、黃-----打“√”其他----青紫、蒼白、口唇青紫、灰暗等第五十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。新生兒—哭聲正常----“√”異常-----“√”病情觀察欄內(nèi)注明：呻吟