腹膜透析過程中應(yīng)以注意的臨床問題

腹膜透析過程中應(yīng)以注意的臨床問題第一頁，共七十二頁，2022年，8月28日提要透析充分性認(rèn)識問題PD與心血管系統(tǒng)合并癥糖尿病患者的腹膜透析如何合理制定透析處方如何減少病人掉隊率第二頁，共七十二頁，2022年，8月28日NKF-DOQITM:Guidelines

AdequacyRecommendationsClearanceGuidelinesforCAPD

-Kt/V>2.0and

-CrCl>60L/week/1.73m2BSAGuidelinesforAPD(CCPD)patients

-Kt/V>2.1and

-CrCl>63L/week/1.73m2BSAMonitoringAdequacyforPatientsonPDClearanceguidelinesshouldbeachievedanddocumentedaminimumoftwiceperyearResidualRenalfunctionshouldbemeasuredeveryfourmonthsNKFDOQIGuidelinesforPDAdequacy,AmJKidneyDis,1997第三頁，共七十二頁，2022年，8月28日Loetal(ISPD2001)322例CAPD病人按KT/V隨機(jī)分為、及＞2.0三組三組的2年生存率并無明顯差異，但在組退出的病例較多第四頁，共七十二頁，2022年，8月28日ADEMEXstudy第五頁，共七十二頁，2022年，8月28日ADEMEXstudy第六頁，共七十二頁，2022年，8月28日ADEMEXstudy第七頁，共七十二頁，2022年，8月28日

充分透析不僅是指充分清除小分子溶質(zhì)，達(dá)到目標(biāo)Kt/V和Ccr值，而且更為重要的是要維持最佳的液體平衡。ADEMEX的意義第八頁，共七十二頁，2022年，8月28日我們需要更多的注意病人的液體狀態(tài)、心血管疾病、炎癥情況、新型腹透液和新的透析整體方案透析清除率一旦達(dá)到某種水平，再增加透析劑量并不一定對預(yù)后帶來任何益處DOQI的目標(biāo)值設(shè)定的過高，需要重新審定腹膜KT/V達(dá)到1.7可能已經(jīng)足夠，無需為追求所謂的理想指標(biāo)而將腹透程序復(fù)雜化ADEMEX的意義第九頁，共七十二頁，2022年，8月28日提要透析充分性認(rèn)識問題PD與心血管系統(tǒng)合并癥糖尿病患者的腹膜透析如何合理制定透析處方如何減少病人掉隊率第十頁，共七十二頁，2022年，8月28日CVS合并癥的發(fā)生率并不較HD少，甚至還高平均血壓較HD患者高使用降壓藥物的種類及劑量較HD高透析初期35%發(fā)生心衰UCG檢查約75%合并有心肌病變CHF的發(fā)生率以7%/年的速度增長

CV合并癥已成為透析失敗及病人死亡的重要因素之一第十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日PD對CVS的影響體內(nèi)容量狀態(tài)始終處于飽和或超負(fù)荷狀態(tài)，常常導(dǎo)致以下現(xiàn)象：左心室體積(leftventricularmass,LVM)增大，其均值達(dá)158g/M2，明顯高于正常人群，通常還伴有室間隔增厚以及主動脈增寬等征象大多數(shù)患者合并有高血流動力學(xué)狀態(tài)的征象，尤以舒張期改變最為明顯，主要表現(xiàn)在舒張未期左室直徑增大，左心室容量/體積比例的下降，左心室的順應(yīng)性降低發(fā)現(xiàn)鈉離子排泄量不僅與收縮壓和舒張壓呈負(fù)相關(guān)外，也與存活率有明顯的關(guān)系

EAPOS對一組無尿的APD患者的前瞻性研究不僅觀察到類似的現(xiàn)象，同時還發(fā)現(xiàn)肌酐清除率的改變與預(yù)后無關(guān)

第十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日＊＃*與0月比較，P<0.05#與12月比較，P<0.05俞雨生等，2006（待發(fā)表）＊＃第十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日##

與0月比較，P<0.05俞雨生等，2006（待發(fā)表）

第十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日PD患者常見的CVS改變

心室體積(LVM)增大室間隔增厚以及主動脈增寬舒張未期左室直徑增大左心室的順應(yīng)性降低左心室射血分?jǐn)?shù)的下降左室收縮期容量上升左心室容量/體積比例的下降第十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日PD合并高血壓的患者在停用降壓藥物以后，僅通過嚴(yán)格控制食鹽的攝入，大多數(shù)患者不僅體重明顯下降，血壓仍可以保持正常水平PD患者在轉(zhuǎn)血透前及血透后3個月后平均體重下降4kg以上，舒張壓平均下降6mmHg以上WoodrowG：NephrolDialTransplant,2000第十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日心功能改變與透析方式有關(guān)？HD嚴(yán)格限水、限鹽重視透析間期（2－3天內(nèi)）的體重變化----故平時容量控制較好治療過程中體內(nèi)容量控制較為理想---隨著高容量、高血流動力學(xué)、高血壓及貧血被糾正后，左心室肥厚(LVH)能夠得到相應(yīng)的控制PD對水鹽攝入無明確要求透析呈持續(xù)，故體內(nèi)始終處于高容量負(fù)荷狀態(tài)隨著透析時間延長，尤其是RRF的下降，心臟可出現(xiàn)相應(yīng)的病理改變嚴(yán)格限水或增加超濾后心臟的這些結(jié)構(gòu)改變都能迅速逆轉(zhuǎn)

提示PD患者合并心臟病變并非完全由透析治療本身所致，而與對容量控制不得力有密切關(guān)系第十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日鈉排泄量對預(yù)后的影響96.1%＞23288.0%181-23271.4%131-18065%130存活率尿鈉及透析液鈉清除（mmol/1.73M2/24h）MenonMKetal,NephrolDialTransplant2001;16:2207–13.第十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日AtesK,KI2001(60):767-76液體排泄量對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響第十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日鈉排泄量對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響AtesK,KI2001(60):767-76第二十頁，共七十二頁，2022年，8月28日EAPOS:PatientSurvivalbyBaselineUFBrownE,JASN2003;14:2948-2957.Month24181260ProportionSurviving1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0>750mL

<750mL

P=.005第二十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日EAPOS:TechniqueSurvival:NotinfluencedbyCrCLMonth24181260ProportionSurviving1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0>60L/wk

<60L/wkP=.58BrownE,JASN2003;14:2948-2957.第二十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日

PD作為糾正容量失衡的一種治療方式，其作用還未受到人們的普遍重視。由于臨床運(yùn)用不合理，常常導(dǎo)致不少患者在透析過程中容量負(fù)荷超載及頑固性高血壓，這些因素是導(dǎo)致CVD及PD中斷的重要因素之一第二十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日DecreasedRRFTimeondialysisLowDPINewhomeostasisHighRRFHighDPIAdequateWellnourishedStartPDdeathinflammationCVDIncreasedPCRInfection,etcMalnutritionVolumeoverload第二十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日容量負(fù)荷增加高血壓貧血繼發(fā)性甲旁亢心肌纖維化和鈣化代謝性酸中毒植物神經(jīng)紊亂

此外，冠心病、鋁、鐵中毒、B2微球蛋白沉積、糖尿病等也可以促進(jìn)心血管系統(tǒng)合并癥的發(fā)生導(dǎo)致CVS病變的因素第二十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日低鹽飲食，恰當(dāng)限水利尿劑調(diào)整透析處方多聚糖透析液低鈉透析液CVS合并癥的預(yù)防第二十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日鹽及水的攝入透析初期合并有RRF的患者，只要血壓正常，每天食鹽不超過6－7g（100－120mEq鈉）根據(jù)尿量決定飲水量當(dāng)RRF下降、透析時間＞1年或高腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)以及APD的患者必須適當(dāng)限制鈉鹽攝入，每日鈉鹽攝入<3g第二十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日利尿劑只要PD患者尿量＞100ml/天，就應(yīng)該常規(guī)使用利尿劑，以增加利鈉排水。藥物以袢利尿劑為首選，但其劑量應(yīng)根據(jù)患者的利尿反應(yīng)來定當(dāng)利尿反應(yīng)較差時（尿量＜100ml/24h），可靜脈使用袢利尿劑第二十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日調(diào)整透析處方當(dāng)腹透患者RRF喪失或?qū)騽┓磻?yīng)較差時，應(yīng)及時行PET并調(diào)整透析處方及留腹時間若調(diào)整后透析液超濾量＜1250ml/天或超濾量＜400ml/4h時，可以使用高滲透析液來增加透析液超濾量減少體內(nèi)容量負(fù)荷第二十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日多聚糖透析液（icodextrin）大分子（＞葡萄糖10倍）腹腔停留時間長（12小時）不吸收，不發(fā)生肥胖，也不會出現(xiàn)糖基化終末產(chǎn)物沉積超濾功能下降者心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定高腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)者第三十頁，共七十二頁，2022年，8月28日低鈉透析液

在葡萄糖濃度分別為1.36%及2.27%的透析液中將鈉含量調(diào)整為120mmol/L，除其鈉濃度低于普通透析液（132mOsm/L）外，滲透壓濃度接近或略高于血液滲透壓(分別為322mOsm/L及372mOsm/L)第三十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日提要PD與心血管系統(tǒng)合并癥糖尿病患者的腹膜透析如何合理制定透析處方如何減少病人掉隊率第三十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日患病率T1DM：0.57／10萬（1996年），全國約300萬T2DM：1979 1.00％1996 3.21％2002 4.37％年增0.1％以上,全國約4000萬第三十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日具有獨特的臨床病理生理改變年齡大、病程長病情涉及范圍廣合并癥多小血管、LVH、NS病變及脂質(zhì)代謝紊亂透析過程中的頑固性高血壓不僅發(fā)生率高，而且更難控制殘余腎功能也較非DN病人喪失的更快由于長期的飲食控制，營養(yǎng)狀態(tài)普遍較透析液本身對疾病的發(fā)展有促進(jìn)作用在治療過程中常常出現(xiàn)的高粘滯狀態(tài)而誘發(fā)或加重栓塞病變第三十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日俞雨生等，2006待發(fā)表第三十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日俞雨生等，2006待發(fā)表第三十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日

糖尿病腎病是一個特殊群體，應(yīng)與其它ESRD區(qū)別對待，尤其要把握好PD的適應(yīng)癥年齡有無CVS及小血管合并癥營養(yǎng)狀態(tài)殘余腎功能狀況血糖控制情況第三十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日提要PD與心血管系統(tǒng)合并癥糖尿病患者的腹膜透析如何合理制定透析處方如何減少病人掉隊率第三十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日存在問題透析劑量缺乏個體化體表面積代謝狀態(tài)殘余腎功能狀態(tài)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)能力透析處方經(jīng)驗化缺乏合理的處方指南對鈣磷代謝異常缺乏足夠的重視第三十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日

透析劑量過大并不一定會增加透析效能，反而會因透析容量上升而引起RRF的減少，最終導(dǎo)致透析效能的下降透濾量過多,引起蛋白質(zhì)及其它營養(yǎng)物質(zhì)丟失量增加透析劑量不足難以將機(jī)體每日產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物排出體外

所以，每一位病人應(yīng)根據(jù)具體情況個體化地制定透析處方，否則同樣的透析方案在不同的病人會產(chǎn)生截然不同的效果第四十頁，共七十二頁，2022年，8月28日俞雨生等，中華內(nèi)科雜志1998第四十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日俞雨生等，中華內(nèi)科雜志1998第四十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日如何確定合理的透析劑量？RRF

RRF)BSA

若以此公式推斷透析劑量，既能充分發(fā)揮RRF的作用，絕大多數(shù)病人能保持較好的透析效能，并對RRF起很好的保護(hù)作用俞雨生等，中華內(nèi)科雜志1998第四十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日重視生理鈣透析液（PD4）的運(yùn)用第四十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日腎功能不全進(jìn)一步發(fā)展P↑↑↑Ca↓PTH↑↑↑P↑

Ca↓高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病第四十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日導(dǎo)致腎病骨病發(fā)病譜變化的原因PhosphateControl

Diet PhosphateBinders CaCarbonate CaAcetate AluminumHydroxide1,25VitD

IVvsPOvsPulsevsContinuous第四十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日腎性骨病的發(fā)病譜開始腹透12月后24月后SherrardDJ:KidneyInt.1993第四十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日PD2使用理念

由于低血鈣是慢性腎功能衰竭（CRF）患者普遍存在的一個特征，因此將常規(guī)使用透析液的鈣濃度調(diào)整至1.75mmol/L，有利于糾正低血鈣并降低甲狀旁腺激素（PTH）水平。第四十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日PD2使用面臨的問題

隨著1,23(OH)2D3在臨床上的普遍應(yīng)用，特別是２０世紀(jì)８０年代以來含鈣的磷結(jié)合劑逐漸取代含鋁的磷結(jié)合劑，終末期腎臟病（ＥＳＲＤ）及透析患者的血鈣水平發(fā)生了改變。PD2導(dǎo)致高鈣血癥及其合并癥的發(fā)生率日趨增多。第四十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日鈣攝入多

磷清除不足低動力學(xué)骨病的發(fā)生率逐年增加轉(zhuǎn)移性鈣化發(fā)生率增加第五十頁，共七十二頁，2022年，8月28日

為避免高血鈣的發(fā)生，透析患者每日總離子鈣的攝入（包括藥物及飲食）不要超過2000mg，血鈣水平正常或升高的患者最好使用不含鈣的磷結(jié)合劑，并使用低鈣透析液（1.25mmol/L）(PD4)

美國NKFK/DOQI臨床實踐指南建議第五十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日鈉氯乳酸鎂鈣腹透液13298400.251.25PD4(mmol/L)13298400.251.75PD2

(mmol/L)什么是PD4?第五十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日Source:1995BaxterInternalReport歐洲北美日本PD2PD4歐美等國家的情況第五十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日提要PD與心血管系統(tǒng)合并癥糖尿病患者的腹膜透析如何合理制定透析處方如何減少病人掉隊率第五十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日與HD相比，目前PD面臨的最大問題是技術(shù)失敗和病人中途退出。1990年7個透析中心所統(tǒng)計的5年腹透技術(shù)生存率為30-50%導(dǎo)致腹透中斷的主要原因很大程度上與腹膜在長期透析后發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能改變以及合并癥有關(guān)第五十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日Davies(1990)南京（2006）腹膜炎36%19%CVD22%不充分25%8%導(dǎo)管相關(guān)5%3%經(jīng)濟(jì)因素19%其它或改移植14%28%不詳，未記錄20%第五十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日如何減少掉隊率?DecreaseDropoutrateTechnicalsurvivalPatentsurvival早期轉(zhuǎn)診早期教育系統(tǒng)化培訓(xùn)和病人管理PDgrowth經(jīng)驗積累劉軼盈:腹透中心的管理2005第五十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日透析前的評估：對患者進(jìn)行透析前教育，并進(jìn)行整體的評估，為患者選擇適合的透析方案我院PD病人管理流程第五十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日二.插管后培訓(xùn)腎病、腎衰竭及腹透的基礎(chǔ)知識了解PD流程及規(guī)范（影像及操作）無菌技術(shù)腹透操作步驟出口處護(hù)理日常問題的處理居家治療記錄，并發(fā)癥處理，加藥步驟飲食知識和液體平衡出院考試第五十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日三.出院后繼續(xù)教育第六十頁，共七十二頁，2022年，8月28日第六十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日腹膜透析患者

家庭透析教育指南第六十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日

1、透析處方

使用Baxter公司

型腹膜透析液，透析劑量及透析液含葡萄糖濃度如下：

葡萄糖濃度（％）24h透析頻次24h透析劑量（ml）24h透析總劑量（ml）晚間留腹1.5總量4000是否2.560004.258000第六十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日2、日常飲食原則

增加攝入正常攝入減少攝入適當(dāng)控制嚴(yán)格控制飲水量不限制飲水尿量＋300ml約等于尿量食鹽量6-8g/d4-6g/d<4g/d淀粉類（主食）優(yōu)質(zhì)蛋白（肉、魚、蛋）0.8g/kg/d0.6-0.8g/kg/d<0.6g/kg/