藥師合理用藥的使者

藥師合理用藥的使者第一頁，共四十三頁，2022年，8月28日

男，55歲，2010年6月24日上午7:30因上呼吸道感染醫(yī)囑給予頭孢拉定4克加入100ml生理鹽水中靜滴，8:50接著輸注20ml雙黃連加入10%葡萄糖25oml，8:55患者忽然神志不清，面色蒼白查體：血壓未測(cè)到，脈搏未觸及，立即給予腎上腺素1mg靜推，多巴胺20mg、尼可剎米0.3g靜脈滴注及胸外心臟按壓，呼吸道正壓通氣，于10:55給予電除顫治療，病人于11:10心跳、呼吸停止，心電圖顯示呈直線形，于11:15大腦呈不可逆性死亡。第二頁，共四十三頁，2022年，8月28日

女41歲2010年9月2日晚餐后感面部發(fā)熱，伴畏冷、寒戰(zhàn)、頭昏、肌肉酸痛，第二天上午到村衛(wèi)生室就診，作為重癥感冒治療，應(yīng)用第一組藥物為：5%葡萄糖氯化鈉注射液+注射用頭孢拉定+穿琥寧注射液靜脈滴注，用藥畢應(yīng)用第二組藥物為：10%葡萄糖氯化鈉注射液+克林霉素磷酸酯注射液+利巴韋林注射液靜脈滴注，應(yīng)用第三組藥物為：安基比林巴比妥注射液+馬林呱注射液肌肉注射。第三頁，共四十三頁，2022年，8月28日

藥物的合理應(yīng)用合理用藥系指在明確指征下選用適宜的藥物，并采用適當(dāng)?shù)膭┝?、適當(dāng)?shù)膭┬?、適當(dāng)?shù)慕o藥途徑和療程，以達(dá)到消除臨床癥狀和治愈疾病的目的，同時(shí)采用各種措施防止和減少各種不良反應(yīng)的發(fā)生。第四頁，共四十三頁，2022年，8月28日一、合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)

1、根據(jù)患者的病情并結(jié)合患者的全身情況，選用適當(dāng)?shù)乃幬铮瑧?yīng)用適當(dāng)?shù)膭┝亢瓦m當(dāng)?shù)寞煶蹋?/p>

2、長期用藥時(shí)，選用的藥物必須是既能減輕癥狀，又能改善預(yù)后，至少對(duì)預(yù)后無不利的影響。第五頁，共四十三頁，2022年，8月28日

3、多種藥物合用時(shí)，要注意藥物之間的相

互作用，應(yīng)盡量避免增加不利的副作用

和減弱療效。

4、考慮到藥物的價(jià)格效益比，盡量選用療

效相似而價(jià)格低廉的藥物。應(yīng)用藥物經(jīng)

濟(jì)學(xué)原理選擇合適的藥物。第六頁，共四十三頁，2022年，8月28日二、醫(yī)院藥師參與臨床診療的方式：

1.用藥咨詢門診：面對(duì)門診患者;2.參與醫(yī)院行政查房：處理藥品管理和合理用藥的一般性問題；

3.參與醫(yī)院各類會(huì)診：主要是有針對(duì)性的進(jìn)行用藥討論

4.參與日常查房.第七頁，共四十三頁，2022年，8月28日三、臨床藥師應(yīng)具備的基本素質(zhì)：

1、扎實(shí)的藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)：包括藥劑、生物藥劑、藥理等；

2、基本的醫(yī)學(xué)知識(shí)：病理生理，診斷學(xué)等

3、了解醫(yī)生和病人的需求；

4、學(xué)會(huì)與醫(yī)生交流。第八頁，共四十三頁，2022年，8月28日四、藥師在合理用藥中的作用1、審核、監(jiān)督醫(yī)師處方，管理處方藥調(diào)配、銷售;2、指導(dǎo)甲類非處方藥的購買、銷售和使用；3、向病人及醫(yī)護(hù)人員提供用藥咨詢和保健咨詢，與醫(yī)師合作為特殊病人制定安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的用藥方案，4、管理藥品質(zhì)量和藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)藥物使用情況。第九頁，共四十三頁，2022年，8月28日五、藥師工作的相關(guān)知識(shí)（一）處方藥與非處方藥處方藥即必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師開出處方才可以調(diào)配、購買，并且要在醫(yī)師、護(hù)士、藥師以及其它醫(yī)療專業(yè)人員的監(jiān)督和指導(dǎo)下才可使用的藥品。非處方藥是指不需要憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方即可自行判斷、購買和使用的藥品。最初源于美國的柜臺(tái)發(fā)售藥品，簡稱OTC。第十頁，共四十三頁，2022年，8月28日非處方藥的特點(diǎn):1藥品外包裝上有“OTC”標(biāo)識(shí)甲類非處方藥乙類非處方藥OTCOTC紅白綠白非處方藥分類圖案

第十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日2適應(yīng)癥應(yīng)用是病人能自我診斷的疾病。藥品起效迅速，療效確切，質(zhì)量穩(wěn)定。3能減少疾病的初始癥狀或防止病情惡化，減輕已確診的疾病的癥狀或延緩病情發(fā)展，不掩蓋嚴(yán)重疾病。4有助于保持并促進(jìn)健康。5不含有毒性或成癮成分，安全性高，毒副反應(yīng)低，不在體內(nèi)蓄積，不誘導(dǎo)耐藥性或抗藥性。6兒童、成人應(yīng)用的非處方藥包裝表示清楚。7在一般條件下儲(chǔ)存藥品質(zhì)量穩(wěn)定。第十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日第十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日（二）藥物常用量、極量、中毒量和安全范圍常用量：指臨床常用的有效劑量范圍，既可獲得良好療效而又較安全的用量；極量：藥物治療應(yīng)用的劑量限制，即指安全用藥的極限，超過極量就有發(fā)生中毒的危險(xiǎn)；最小中毒量：是指產(chǎn)生中毒癥狀的最小劑量；安全范圍：表明藥物的安全性大小，常以藥物產(chǎn)生療效的最小有效量至最小中毒量之間距離表示。第十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日（三）藥品適應(yīng)證

或稱作用與用途。也就是此藥能治療哪些疾病。此項(xiàng)在一些中成藥的說明書中常用“功能與主治”表示。這一部分通常含有較多的醫(yī)學(xué)術(shù)語，有一定的醫(yī)學(xué)常識(shí)還是不難讀懂。

第十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日（四）藥品的用注意以下幾個(gè)概念1、服藥間隔：

每天三次：表示每8小時(shí)服一次。每天兩次：表示每12小時(shí)服一次。這樣可避免藥物在血液中的濃度出現(xiàn)較大波動(dòng)，獲得最佳的治療效果和減少藥物的不良反應(yīng)，所以藥物一定要按時(shí)服用。第十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日

每天一次：服藥時(shí)間根據(jù)具體病情而定。高血壓病人的血壓通常在上午比較高，后半夜到早晨比較低，所以上午服降壓藥比較好。顯然鎮(zhèn)靜安眠藥在睡前服效果最好。所以應(yīng)遵循醫(yī)生或藥師的囑咐，按點(diǎn)正時(shí)服藥。第十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日2、飯前或空腹：飯前或空腹服一般是指在飯前10～30分鐘服。服用后能充分吸收，迅速發(fā)揮作用。如止瀉藥、胃粘膜保護(hù)藥宜飯前或空腹服，可使藥物充分覆蓋在胃腸表面，發(fā)揮最大藥效。另外胃腸動(dòng)力藥、降血糖藥，宜飯前30分鐘服，這樣患者吃飯時(shí)體內(nèi)藥物濃度最高，藥效最強(qiáng)。第十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日3、飯中服：助消化藥如酵母片在飯時(shí)服可及時(shí)發(fā)揮作用，幫助消化。4、飯后服：一般指飯后15～30分鐘。大部分藥物均可飯后服。這時(shí)胃中有食物，可減輕藥物對(duì)胃的刺激性，特別是解熱鎮(zhèn)痛藥如：阿司匹林、雙氯酚酸鈉等。

第十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日5、掰開服：特別需要注意的是有些劑型的藥物不能掰開服用，如緩釋片、控釋片，掰開后破壞了片劑的特殊結(jié)構(gòu)，使藥物的釋放速度達(dá)不到緩慢釋放和控制釋放的效果。但緩釋膠囊可以掰開服用，因?yàn)槟z囊殼不具備控制藥物釋放速度的作用，藥物的釋放速度是以膠囊內(nèi)的小顆粒為單位控制的。第二十頁，共四十三頁，2022年，8月28日6、忌口：茶、牛奶、酒及某些飲料（葡萄汁、柚汁）可能與藥物發(fā)生化學(xué)或物理反應(yīng)或影響體內(nèi)代謝酶的正常功能，從而使藥物療效降低或毒性增加，使藥物治療達(dá)不到應(yīng)有的效果。服藥時(shí)一定注意忌口。第二十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日（五)藥品的不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)是指藥品在正常用法用量的情況下，出現(xiàn)對(duì)人體有害或意外的反應(yīng)。讀藥品說明書時(shí)應(yīng)重視藥物不良反應(yīng)。人們常見的認(rèn)識(shí)誤區(qū)是：藥品說明書上列出的藥物不良反應(yīng)越少越安全。其實(shí)不然，第二十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日相反，不良反應(yīng)列出越詳細(xì)越對(duì)患者有利，一旦出現(xiàn)不適，患者或醫(yī)生可立即對(duì)照說明書上所列的已知不良反應(yīng)，采取停藥和對(duì)癥處理就可消除不適。但如果是藥物引起的不良反應(yīng)，而說明書沒有寫出來，就可能導(dǎo)致醫(yī)生診斷時(shí)走彎路，給患者帶來身體上的痛苦和加重經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，甚至更嚴(yán)重的后果。第二十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日

發(fā)生藥品不良反應(yīng)的原因1.藥品方面的原因：

1)藥物本身的作用；

2)藥品上市前對(duì)其安全性的評(píng)價(jià)具有一定的片面性；動(dòng)物與人有種別差異；一般不包括老人、幼兒、哺乳期婦女及病情嚴(yán)重者；也不包括合并用藥或其它療法對(duì)安全性的影響；

Ⅱ期臨床實(shí)驗(yàn)有300列則可上市，有局限性。第二十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日3)用藥方法和劑量的影響：口服氯霉素應(yīng)用較多，再障貧血發(fā)生率也高，胃腸外給藥較少應(yīng)用，發(fā)生率也少。用藥劑量大不良反應(yīng)發(fā)生率高，口服阿司匹林的劑量600~899mg/d時(shí)，耳聾發(fā)生率0.1%，當(dāng)劑量為900~1199mg/d時(shí)，發(fā)生率可達(dá)4.5%。第二十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日4).藥品的相互作用可引起不良反應(yīng)：某些藥物通過影響另一些藥品的吸收、分布、代謝、排泄、與血漿蛋白結(jié)合率等機(jī)制，使藥效變化產(chǎn)生毒性。第二十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日5).藥品質(zhì)量的影響：藥品在生產(chǎn)、運(yùn)輸、保管過程中混入雜質(zhì)，如青霉素中的聚合物（青霉稀酸、青霉噻唑蛋白等）是致敏物（半抗原）。氯貝特不純，所含氯苯酚是致皮炎的物質(zhì)；某些膠囊的著色劑可引起固定藥疹等。第二十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日6)藥品的劑型和賦形劑對(duì)不良反應(yīng)的影響劑型不同，生物利用度不同，血藥濃度不同，藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率亦有所不同。如1968年澳大利亞發(fā)生苯妥英鈉膠囊中毒事件，其原因是制藥廠將乳糖替代硫酸鈣作為填充劑，由于乳糖加快了苯妥英鈉在胃腸道中的溶解速度，使吸收過快過多，形成血藥濃度過高而中毒。第二十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日

2、機(jī)體方面的原因：

1)年齡：不同年齡，特別是新生兒和老人對(duì)藥品的處置和效應(yīng)與成年人有所不同；

2)性別：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明性別對(duì)藥物代謝和效應(yīng)均有一定的影響；

3)病理：正常人和病人對(duì)多種藥品反應(yīng)存在明顯的區(qū)別；

4)種族：對(duì)藥物毒性敏感程度，可因人種不同而異；

5)依從性差；第二十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日

3醫(yī)務(wù)人員因素

1)醫(yī)師；

2)藥師；

3)護(hù)士；第三十頁，共四十三頁，2022年，8月28日（六）藥物的相互作用:

很多聯(lián)用時(shí)藥物之間可發(fā)生相互作用,服用時(shí)要特別注意。第三十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日（七)、用藥注意事項(xiàng)對(duì)說明書上列出的慎用、忌用和禁用對(duì)象?；颊邞?yīng)仔細(xì)對(duì)照，權(quán)衡利弊后小心使用。

“慎用”指應(yīng)用藥品時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎小心，凡用藥對(duì)象在“慎用”之列，用藥時(shí)應(yīng)觀察有無不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)問題，必須立即停藥。第三十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日

“禁用”指藥品對(duì)某種疾病或過敏體質(zhì)的人禁止使用，凡屬禁用范圍的人群一定要嚴(yán)格遵照說明書不用該藥。

“忌用”即不適宜或避免使用之意，如患有耳蝸、前庭和腎功能障礙者忌用慶大霉素，就應(yīng)盡量避免使用。第三十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日

合理用藥舉例感冒的合理用藥

感冒的概念：急性上呼吸道感染：是指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。是呼吸道最常見的一種傳染病。常見病因?yàn)椴《荆贁?shù)由細(xì)菌引起?；颊卟环帜挲g、性別、職業(yè)和地區(qū)。第三十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日

病因?qū)W

急性上呼吸道感染約有70％－80％由病毒引起。主要有流感病毒（甲、乙、丙）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒、麻疹病毒、風(fēng)疹病毒。細(xì)菌感染可直接或繼病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈球菌為多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎球菌和葡萄球菌等。偶見革蘭陰性桿菌。其感染的主要表現(xiàn)為鼻炎、咽喉炎或扁桃腺炎。

第三十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日

感冒可能會(huì)引發(fā)細(xì)菌感染，但是千萬不可隨便使用藥物治療。在人體免疫系統(tǒng)殺死病毒后，絕大部分感染會(huì)自動(dòng)痊愈。盲目藥物治療會(huì)增強(qiáng)細(xì)菌抗藥性，也不利于人體免疫系統(tǒng)發(fā)揮正常的作用。第三十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日感冒的藥物治療

由于感冒發(fā)病急，癥狀復(fù)雜多樣，因而至今沒有一種藥物能解決所有問題，因此，治療感冒用藥復(fù)方制劑較多。市場(chǎng)上出售的感冒用藥主要有三類：一類是純中藥復(fù)方制劑，另一類是中西藥結(jié)合復(fù)方制劑，第三類是純化學(xué)藥物復(fù)方制劑。第三十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日

純中藥復(fù)方制劑中醫(yī)將感冒分為風(fēng)寒型感冒、風(fēng)熱型感冒、暑濕型感冒和時(shí)行感冒（流行性感冒）四種類型。根據(jù)辨證施治的原則，不同類型的感冒應(yīng)選用不同的中成藥治療。

第三十八頁，共四十三頁，2022年，8月2