基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第十六章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄教學(xué)設(shè)計

安徽中醫(yī)學(xué)院課堂教學(xué)教案課程名稱基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教學(xué)對象護(hù)理學(xué)本科教材李小寒《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第四版授課內(nèi)容第十六章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄課時3教學(xué)目的與要求本課使學(xué)生掌握、熟悉和了解的內(nèi)容如下:掌握：體溫單的記錄方法；醫(yī)囑的種類熟悉：醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的原則；病歷排列順序了解：醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的意義；病歷的保管重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)：體溫單、醫(yī)囑的處理難點(diǎn)：體溫單的記錄方法課型新授課教學(xué)方法理論講授、討論、自學(xué)、提問、練習(xí)教學(xué)過程設(shè)計一、導(dǎo)入語（5min）二、主要教學(xué)內(nèi)容第一部分醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理記錄的意義（15min）；記錄的原則（15min）；醫(yī)療與護(hù)理文件的管理（30min）第二部分醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫體溫單（30min）醫(yī)囑單（20min）三、結(jié)語（5min）復(fù)習(xí)思考題1.試述住院病人病歷的排列順序？2.試述體溫單眉欄部分的填寫內(nèi)容？參考文獻(xiàn)1.Delmar’sfundamentalandadvancednursingskills,20032.姜安麗主編《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》雙語教材，人民衛(wèi)生出版社，20053.段功香等主編《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-基本知識和技能》英文版科學(xué)出版社，2004課后記安徽中醫(yī)學(xué)院課堂教學(xué)教案課程名稱基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教學(xué)對象護(hù)理學(xué)本科教材李小寒《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第四版授課內(nèi)容第十六章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄課時3教學(xué)目的與要求通過本次課的學(xué)習(xí)使學(xué)生掌握和了解的內(nèi)容如下:掌握：出入液量記錄單、特別護(hù)理記錄單、病室報告的記錄內(nèi)容及方法了解：計算機(jī)在醫(yī)囑處理中的應(yīng)用重點(diǎn)、難點(diǎn)出入液量記錄單、特別護(hù)理記錄單、病室報告的記錄內(nèi)容及方法課型新授課教學(xué)方法理論講授、討論、自學(xué)、提問、練習(xí)教學(xué)過程設(shè)計一、導(dǎo)入語（5min）二、主要教學(xué)內(nèi)容第一部分各種醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫出入液量記錄單（25min）、特別護(hù)理記錄單（25min）病室交班報告（20min）、護(hù)理病歷（20min）第二部分計算機(jī)在醫(yī)囑處理中的應(yīng)用（20min）三、結(jié)語（5min）復(fù)習(xí)思考題1.記錄出入量包括哪些？2.試述護(hù)理病歷的組成？3.病室交班報告上的交班內(nèi)容包括哪些？參考文獻(xiàn)1.Delmar’sfundamentalandadvancednursingskills,20032.姜安麗主編《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》雙語教材，人民衛(wèi)生出版社，20053.段功香等主編《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-基本知識和技能》英文版科學(xué)出版社，2004課后記教學(xué)過程設(shè)計/教學(xué)內(nèi)容教學(xué)活動時間分配【組織教學(xué)】【導(dǎo)入新課/引言】醫(yī)護(hù)記錄是醫(yī)院重要的檔案資料，也是教學(xué)、科研、管理以及法律上的重要資料。醫(yī)療文件記錄病人疾病的發(fā)生、診斷、治療、發(fā)展、康復(fù)或死亡的全過程，其中有一部分是由護(hù)士負(fù)責(zé)書寫。護(hù)理記錄是護(hù)理人員對病人病情觀察和實施護(hù)理措施的原始文字記錄，因此，醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫必須規(guī)范并妥善保管，以保持其原始性、正確性和完整性?！窘虒W(xué)目標(biāo)】★1.掌握體溫單的記錄方法；醫(yī)囑的種類?！?.熟悉醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的原則；病歷排列順序。3.了解醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的意義；病歷的保管?！?.掌握出入液量記錄單、特別護(hù)理記錄單、病室報告的記錄內(nèi)容及方法。5.了解計算機(jī)在醫(yī)囑處理中的應(yīng)用?！拘抡n教學(xué)】第一節(jié)醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄和管理醫(yī)療和護(hù)理文件包括病歷、醫(yī)囑本、整體護(hù)理記錄、護(hù)士交班報告等內(nèi)容。護(hù)士在醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄和管理中須認(rèn)真、細(xì)致、負(fù)責(zé)，并明確準(zhǔn)確記錄的重要意義，遵守專業(yè)技術(shù)規(guī)范。一、記錄的意義（一）溝通記錄最主要的目的是醫(yī)護(hù)人員通過閱讀記錄的資料，了解病人的治療護(hù)理全過程,利于彼此溝通。同時，記錄為各班次護(hù)理人員傳達(dá)病人信息，維持護(hù)理的連續(xù)性、完整性，從而確保護(hù)理質(zhì)量。交班報告可使值班護(hù)士在很短時間內(nèi)掌握病室動態(tài)、危重病人病情、治療護(hù)理和注意事項等，護(hù)理診斷／問題項目表則可使護(hù)理人員對當(dāng)班主管病人的健康問題一目了然。（二）評估由記錄得到的信息，如入院評估、住院評估等資料有助于醫(yī)護(hù)人員明確病人的需要、確定病人的健康問題和制定有針對性的護(hù)理計劃。又由于護(hù)士與病人的接觸最密切，可獲得其病情變化、對治療護(hù)理反應(yīng)的第一手資料，故護(hù)理記錄內(nèi)容，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、重危病人觀察記錄等，常是醫(yī)生了解病人的病情進(jìn)展、明確診斷、制定和調(diào)整治療方案的重要參考依據(jù)。（三）研究完整的醫(yī)療護(hù)理記錄是科研的重要資料，對回顧性研究更有參考價值。同時，它也為流行病學(xué)研究、傳染病管理、防病調(diào)查等提供了統(tǒng)計學(xué)方面的資料，是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定施政方針的重要依據(jù)。（四）教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、完整的醫(yī)療護(hù)理記錄體現(xiàn)出理論在實踐中的具體應(yīng)用，是教學(xué)的最好教材。一些特殊病例還可進(jìn)行個案分析與討論。（五）考核各項醫(yī)療護(hù)瑾記錄；如整體護(hù)理表格的填寫、危重病人護(hù)理觀察記錄等可在一定程度上反映出一個醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、學(xué)術(shù)及技術(shù)水平，它既是醫(yī)院護(hù)理管理的重要信息資料，又是藍(lán)幌縛緞評定、護(hù)理人員考核的參考資料。（六）法律依據(jù)醫(yī)療和護(hù)理記錄屬合法文件，為法律認(rèn)可的證據(jù)。其內(nèi)容反映了病人住院期間接受治療護(hù)理的具體情形，在法律上可作為醫(yī)療糾紛、人身傷害、保險索賠、犯罪刑事案件及遺囑查驗的證明。凡涉及以上訴訟案件，調(diào)查處理時都要將病案、護(hù)理記錄作為依據(jù)加以判斷，以明確醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員有無法律責(zé)任。因此，只有認(rèn)真對待各項護(hù)理書寫,對病人住院期間的病情、治療、護(hù)理做及時、完整、準(zhǔn)確的記錄，才能保護(hù)護(hù)士自身的合法權(quán)益。二、記錄的原則▲及時、準(zhǔn)確、完整、簡要、清晰為書寫各項護(hù)理記錄的基本原則。1、及時醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時效性，維持最新資料。2、準(zhǔn)確準(zhǔn)確指記錄的內(nèi)容必須在時間、內(nèi)容及可靠程度上真實、無誤，尤其對病人的主訴和行為應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實、客觀的描述，不應(yīng)為護(hù)理人員的主觀解釋和有偏見的資料，應(yīng)是臨床病人病情進(jìn)展的科學(xué)記錄，必要時可成為重要的法律依據(jù)，記錄者必須是執(zhí)行者。記錄時間時，應(yīng)為實際給藥、治療、護(hù)理的時間，而不是事先排定的時間。有書寫錯誤時應(yīng)在錯誤處用所書寫的鋼筆在錯誤字詞上劃線刪除，并在上面簽名。3、完整眉欄、頁碼須首先填寫。各項記錄，尤其護(hù)理表格應(yīng)按要求逐項填寫，避免遺漏。記錄應(yīng)連續(xù)，不留空白。每項記錄后簽全名，以示負(fù)責(zé)。如病人出現(xiàn)病情惡化、拒絕接受治療護(hù)理、自殺傾向、意外、請假外出、并發(fā)癥先兆等特殊情況，應(yīng)詳細(xì)記錄并及時匯報、交接班等。4、簡要記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡潔、流暢、重點(diǎn)突出。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修辭，以方便醫(yī)護(hù)人員快速獲取所需信息，節(jié)約時間。5、清晰按要求分別使用紅、藍(lán)鋼筆書寫。一般白班用藍(lán)鋼筆，夜班用紅鋼筆記錄。字跡清楚，字體端正，保持表格整潔，不得涂改、剪貼和濫用簡化字。三、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理醫(yī)療與護(hù)理文件是醫(yī)院重要的檔案資料。由門診病歷和住院病歷兩部分組成。門診病歷包括首頁、副頁和各種檢查報告單，多由病人自己保存。住院病歷包括醫(yī)療記錄、護(hù)理記錄、檢查記錄和各種證明文件等。由于它是醫(yī)護(hù)人員臨床實踐的原始文件記錄，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、法律等方面都至關(guān)重要，故無論是在病人住院期間還是出院后均應(yīng)妥善管理。（一）管理要求1、各種醫(yī)療與護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。2、必須保持醫(yī)療與護(hù)理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。3、病人及家屬不得隨意翻閱醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護(hù)理文件帶出病區(qū)。4、醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。各種記錄保存期限為：（1）體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單作為病歷的一部分隨病歷放置，病人出院后送病案室長期保存。（2）病區(qū)交班報告本保存1年，醫(yī)囑本保存2年，以備查閱。（二）病歷排列順序▲1、住院期間病歷排列順序（1）體溫單（按時間先后倒排）；（2）醫(yī)囑單（按時間先后倒排）；（3）入院記錄；（4）病史及體格檢查；（5）病程記錄（手術(shù)、分娩記錄單等）；（6）會診記錄；（7）各種檢驗和檢查報告；（8）護(hù)理記錄單；（9）住院病歷首頁；（10）門急診病歷。2、出院（轉(zhuǎn)院、死亡）后病歷排列順序（1）住院病歷首頁；（2）出院或死亡記錄；（3）入院記錄；（4）病史及體格檢查；（5）病程記錄；（6）各種檢驗及檢查報告單；（7）護(hù)理記錄單；（8）醫(yī)囑單（按時間先后順排；9）體溫單（按時間先后順排）；門診病歷交還病人保管。第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫，包括填寫體溫單、處理醫(yī)囑、記錄特別護(hù)理記錄單和書寫病室報告等。隨著整體護(hù)理的開展，填寫各類整體護(hù)理表格成為護(hù)理人員應(yīng)掌握的書寫項目。一、體溫單★體溫單用于記錄病人的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，如出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、或死亡時間，大便、小便、出入量、血壓、體重等，住院期間排在病歷最前面，以便于查閱。（一）眉欄1、用藍(lán)鋼筆填寫姓名、科別、病室、床號、住院號及日期、住院日數(shù)等項目。2、填寫“日期”欄時，每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余六天只寫日。如在六天中遇到新的年度或月份開始，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日。3、“住院日數(shù)”從入院后第一天開始寫，直至出院。4、用紅鋼筆填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日為第一日，依次填寫至十四天為止。若在十四天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)日數(shù)作為分母，第二次手術(shù)日作為分子填寫。（二）40-42℃線之間用紅鋼筆縱行在40-42℃橫線之間相應(yīng)時間格內(nèi)填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時間，時間應(yīng)使用24小時時間制，如“轉(zhuǎn)入于二十點(diǎn)三十分”。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入病室填寫。（三）體溫、脈搏、呼吸曲線1、體溫曲線的繪制（1）體溫符號：口溫為藍(lán)“●”、腋溫為藍(lán)“X”，肛溫為藍(lán)“○”。（2）每小格為0.1℃，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單35—42℃之間，相鄰的溫度用藍(lán)線相連，同在一平行線上可不連接。（3）體溫不升，于35℃線處用藍(lán)筆劃一藍(lán)“●”，并在藍(lán)點(diǎn)處向下劃箭頭“↓”，長度不超過兩小格，并與相鄰溫度相連。（4）物理降溫半小時后測量的體溫以紅“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前溫度相連，下次測得的溫度仍與降溫前溫度相連。（5）體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時，應(yīng)重復(fù)測試，無誤者在原體溫符號上方用藍(lán)筆寫上一小英文字母“v”（verified，核實）。（6）需每兩小時測體溫時，應(yīng)記錄在q2h體溫專用單上。2、脈搏曲線的繪制（1）脈搏符號：以紅“●”表示，每小格為2次／分，相鄰脈搏以紅線相連，同在一平行線上可不連接。（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在外劃“○”，表示為“⊙”。（3）脈搏短絀時，心率以紅“○”表示，相鄰心率用紅線相連，在脈搏與心率之間用紅筆劃線填滿。3、呼吸曲線的繪制呼吸符號：以藍(lán)“●”表示，每小格為1次／分，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連，在同一平行線上時可不連線。（四）底欄包括血壓、體重、尿量、大便次數(shù)、出入量、其他等。用藍(lán)鋼筆填寫。數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫計量單位。1、大便次數(shù)24h記錄一次，記前一日的大便次數(shù)，如未解大便記“0”，大便失禁以“※”表示，灌腸符號以“E”表示。例如，1／E表示灌腸后大便一次，0／E表示灌腸后無大便排出，11／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。2、尿量記前一日24h的總量。3、出入量記前一日24h的出入總量，分子為出量、分母為入量。4、體重以kg計算填入。一般新入院記錄體重，住院病人每周記錄體重一次。5、血壓以mmHg計算填入。新入院病人記錄，住院病人每周至少應(yīng)記錄血壓一次。一日內(nèi)連續(xù)測量血壓，則上午寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格內(nèi)，術(shù)前血壓寫在前面，術(shù)后血壓寫在后面。6、“其他”欄作為機(jī)動，根據(jù)病情需要填寫，如特別用藥、腹圍等。7、頁碼用藍(lán)鋼筆逐頁填寫。二、醫(yī)囑單★醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病人病情的需要，擬訂的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑單是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。（一）醫(yī)囑的內(nèi)容醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時間、床號、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時間等）、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備和醫(yī)生護(hù)士的簽名。（二）醫(yī)囑的種類1、長期醫(yī)囑有效時間在24h以上至醫(yī)囑停止。當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑失效。如一級護(hù)理、低鹽飲食、硝酸異山梨酯10㎎tid。2、臨時醫(yī)囑有效時間在24h以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st．），一般只執(zhí)行一次，如阿托品0.5mgHst．；有的需在限定時間內(nèi)執(zhí)行，如會診、手術(shù)、檢查、X線攝片及各項特殊檢查等。另外，出院、轉(zhuǎn)科、死亡等也列入臨時醫(yī)囑。3、備用醫(yī)囑根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種。（1）長期備用醫(yī)囑（prn）：指有效時間在24h以上；必要時用，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。如哌替啶50mgimq6hprn。（2）臨時備用醫(yī)囑（sos）：僅在醫(yī)生開寫時起12h內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)行則失效。如索米痛0.5gposos。需一日內(nèi)連續(xù)用藥數(shù)次者，也可按臨時醫(yī)囑處理。如奎尼丁0.2gq2hX5。（三）醫(yī)囑的處理1、長期醫(yī)囑處理寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi)，注明日期和時間。護(hù)士將長期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上（如服藥單、注射單、治療單、飲食單等），并在時間和醫(yī)囑之間劃紅色的對鉤為標(biāo)記。在執(zhí)行時間欄內(nèi)注明時間并簽全名。2、臨時醫(yī)囑處理寫在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)，護(hù)士在執(zhí)行后，必須寫上執(zhí)行時間并簽全名。3、備用醫(yī)囑處理（1）長期備用醫(yī)囑：寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi)，但須有執(zhí)行時間，如哌替啶50mgimq6hprn，護(hù)士每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)記錄執(zhí)行時間并簽全名，供下一班參考。（2）臨時備用醫(yī)囑：寫在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)，12h內(nèi)有效。如地西泮5mgposos，過時未執(zhí)行，則由護(hù)士用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字。4、停止醫(yī)囑處理停止醫(yī)囑時，應(yīng)把相應(yīng)的治療單、大小藥卡、飲食卡、注射卡上的有關(guān)項目注銷，并注明停止日期和時間，在標(biāo)記欄內(nèi)劃紅對鉤標(biāo)記，在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。5、重整醫(yī)囑處理凡長期醫(yī)囑欄或臨時醫(yī)囑欄寫滿時，或醫(yī)囑調(diào)整項目較多時要重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時，在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，在紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”，再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時間排列順序抄于紅線下。抄錄完畢須兩人核對無誤，并填寫重整者姓名。當(dāng)病人手術(shù)、分娩、或轉(zhuǎn)科后，也需重整醫(yī)囑。即在原醫(yī)囑最后一項下面劃一紅橫線，并在其下用紅筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”等，然后再開寫新醫(yī)囑，紅線以上的醫(yī)囑自行停止。（四）注意事項1、醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效。在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，并應(yīng)及時補(bǔ)寫醫(yī)囑。2、醫(yī)囑需每班、每日核對，每周總查對，查對后簽名。3、對有疑問的醫(yī)囑，必須核對清楚后方能執(zhí)行。4、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明。5、凡已寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項醫(yī)囑的標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名。各醫(yī)院醫(yī)囑的書寫方法不盡一致，目前，有些醫(yī)院仍在使用醫(yī)囑本，即由醫(yī)生將醫(yī)囑寫在醫(yī)囑本上，護(hù)士按不同的醫(yī)囑內(nèi)容轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑單及執(zhí)行單上，轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑本上劃藍(lán)筆鉤；有的則由醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫在執(zhí)行單上，護(hù)士執(zhí)行。三、護(hù)理觀察記錄單★重危、搶救、大手術(shù)后、特殊治療和需嚴(yán)密觀察病情者，須作好護(hù)理觀察記錄。以便及時了解和全面掌握病人情況，觀察治療或搶救后的效果。（一）記錄內(nèi)容包括病人的生命體征、出入量、病情動態(tài)、護(hù)理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等。（二）記錄方法1、用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項，包括姓名、科別、病室、床號、住院號、診斷及頁碼。2、日間用藍(lán)鋼筆記錄，夜間用紅鋼筆記錄。3、及時準(zhǔn)確地記錄病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等。計量單位應(yīng)寫在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。記錄出入量時，除填寫量外，還應(yīng)將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)，并將24h總量填寫在體溫單上。4、病情及處理欄內(nèi)要詳細(xì)記錄病人的病情變化、治療、護(hù)理措施以及效果，并簽全名。5、12h或24h就病人的總?cè)肓?、總出量、病情、治療護(hù)理做一次小結(jié)或總結(jié)。12h小結(jié)用藍(lán)鋼筆書寫,24h總結(jié)用紅鋼筆書寫。6、病人出院或死亡后，護(hù)理觀察記錄單應(yīng)歸人檔案保存。四、病室報告★病室報告是由值班護(hù)士書寫的書面交班報告，其內(nèi)容為值班期間病室的情況及病人的病情動態(tài)變化。通過閱讀病室報告，接班護(hù)士可全面掌握病人情況、明確繼續(xù)觀察的問題和實施的護(hù)理。（一）交班內(nèi)容1、出院、轉(zhuǎn)出、死亡病人出院者寫明離開時間；轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往何院、何科；死亡者簡明扼要記錄搶救過程及死亡時間。2、新入院及轉(zhuǎn)入病人應(yīng)寫明入院（轉(zhuǎn)入）的原因、時間、主要癥狀、體征、既往重要病史，尤其是過敏史，存在的護(hù)理問題，給予的治療和護(hù)理措施及效果等。3、危重病人和有異常情況、特殊檢查治療的病人應(yīng)寫明主訴、生命體征、神志、病情動態(tài)、特殊搶救及治療護(hù)理，下一班需重點(diǎn)觀察和注意的事項。4、手術(shù)病人當(dāng)天手術(shù)病人需寫明麻醉種類，手術(shù)名稱及過程，麻醉清醒時間，回病房后血壓、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。準(zhǔn)備手術(shù)病人應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥情況等。5、產(chǎn)婦應(yīng)報告胎次、產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口及惡露情況。6、老年、小兒和生活不能自理的病人應(yīng)報告生活護(hù)理情況，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理及飲食護(hù)理等。還應(yīng)報告上述病人的心理狀態(tài)和需要接班者重點(diǎn)觀察及完成的事項。夜間記錄應(yīng)注明病人睡眠情況。（二）書寫順序1、用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項，如病室、日期、時間、病人總數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、死亡病人數(shù)等。2、根據(jù)下列順序，按床號先后順序書寫報告。先寫離開病室的病人（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），再寫進(jìn)入病室的病人（入院、轉(zhuǎn)入），最后寫本班重點(diǎn)病人（手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的病人）。（三）書寫要求1、應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書寫。2、書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實、簡明扼要、重點(diǎn)突出。3、字跡清楚、不得隨意涂改，日間用藍(lán)鋼筆書寫，夜間用紅鋼筆書寫。4、填寫時，先寫姓名、床號、住院號、診斷，再簡要記錄病情、治療和護(hù)理。5、對新入院、轉(zhuǎn)、手術(shù)、分娩病人，在診斷的右下角分別用紅筆注明“新”“轉(zhuǎn)入”“手術(shù)”“分娩”，危重病人做紅色標(biāo)記“※”。6、寫完后，注明頁數(shù)并簽全名。7、護(hù)士長應(yīng)每班檢查，符合質(zhì)量后簽全名。五、護(hù)理病歷▲在臨床應(yīng)用護(hù)理程序過程中，有關(guān)病人的健康資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理記錄和效果評價等，均應(yīng)有書面記錄，這些記錄構(gòu)成護(hù)理病歷。各醫(yī)院護(hù)理病歷的設(shè)計不盡相同，一般包括入院評估表、住院評估表、護(hù)理診斷／問題項目表、護(hù)理計劃單、護(hù)理記錄單、出院指導(dǎo)和健康教育等。1、入院評估表用于對新入院病人進(jìn)行初步的護(hù)理評估，并通過評估找出病人的健康問題，確立護(hù)理診斷。目前國內(nèi)常用的入院評估表格有兩種，一種是以人的需求為理論框架設(shè)計的評估表；另一種是根據(jù)MaoryGordon的功能性健康形態(tài)設(shè)計的評估表。2、住院評估表為及時、全面掌握病人病情的動態(tài)變化，護(hù)士應(yīng)對其分管的病人視病情每班、每天或數(shù)天進(jìn)行評估。評估內(nèi)容可根據(jù)病種、病情不同而有所不同。3、護(hù)理診斷問題項目單護(hù)理診斷問題項目單用于對病人評估后，將確定的護(hù)理診斷／問題按優(yōu)先、主次順序列于表上，便于對病人的健康問題一目了然，及時提供護(hù)理措施。病人出現(xiàn)的新問題應(yīng)及時記入。4、護(hù)理計劃單護(hù)理計劃單是護(hù)理人員對病人實施護(hù)理的具體方案。內(nèi)容包括病人的護(hù)理級別、飲食護(hù)理、臥位、病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、出入量記錄等。為節(jié)約時間，護(hù)理人員以“標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃”的形式將每種疾病的護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施、預(yù)期目標(biāo)等預(yù)先編制，護(hù)士可參照它為自己負(fù)責(zé)的每一個病人實施護(hù)理。使用標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃最大的優(yōu)點(diǎn)是可減少常規(guī)護(hù)理措施的書寫，使護(hù)士將更多的時間和精力用于對病人的直接護(hù)理，但也可因護(hù)士照搬而取代個體化護(hù)理計劃。因此，使用時一定要根據(jù)病人需要恰當(dāng)選擇并進(jìn)行必要的補(bǔ)充。5、護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單是護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序的方法為病人解決問題的記錄。其內(nèi)容包括病人的護(hù)理診斷／問題、護(hù)士所采取的護(hù)理措施和執(zhí)行措施后的效果等。6、健康教育計劃和出院指導(dǎo)（1）健康教育計劃：其內(nèi)容可涉及與恢復(fù)和促進(jìn)病人健康有關(guān)的各方面的知識與技能。主要包括：①疾病的誘發(fā)因素、發(fā)生與發(fā)展過程；②可采取的治療護(hù)理方案；③有關(guān)檢查的目的及注意事項；④飲食與活動的注意事項；⑤疾病預(yù)防及康復(fù)措施。（2）出院指導(dǎo)：其內(nèi)容為對病人出院后活動、飲食、服藥、傷口、隨訪等方面進(jìn)行指導(dǎo)。教育和指導(dǎo)的方式可采用講解、示范、模擬、提供書面或視聽材料等。對于需要病人及家屬了解或掌握的有關(guān)知識和技能，護(hù)理專家已經(jīng)編制成標(biāo)準(zhǔn)健康教育計劃和標(biāo)準(zhǔn)出院指導(dǎo)。護(hù)理人員可參照其進(jìn)行健康教育和出院指導(dǎo)。護(hù)士使用時可就病人的文化程度、理解能力直接讓病人閱讀領(lǐng)會，有針對性的解答問題或給病人邊讀邊講邊示范，直至病人掌握。同時，對處于不同疾病階段的病人護(hù)士應(yīng)給予不同程度的指導(dǎo)。【小結(jié)】醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄一定要遵照其記錄的原則，即及時、準(zhǔn)確、完整、簡要、清晰的原則，不得有絲毫的涂改。大家從現(xiàn)在開始就要培養(yǎng)認(rèn)真寫字的習(xí)慣，位以后醫(yī)療和護(hù)理文件的正確記錄打下扎實的基礎(chǔ)?！緩?fù)習(xí)思考題】1、醫(yī)囑有哪幾種？如何處理。2、按照病室報告的內(nèi)容和順序，設(shè)計一份病室報告?！菊n堂練習(xí)】體溫單的繪制介紹講授結(jié)合病例舉例講解提問舉證倒置舉例討論提問講解提問講授圖片展示講授結(jié)合ppt中的體溫單進(jìn)行詳細(xì)講解放電教重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)講解講解結(jié)合ppt中的醫(yī)囑單進(jìn)行詳細(xì)講解配合圖提問小結(jié)注意事項案例討論配合ppt進(jìn)行講解自學(xué)小結(jié)教學(xué)內(nèi)容，明確重難點(diǎn)5min2min15min10min10min10min15min17min15min10min10min10min10min20min章第醫(yī)療和護(hù)理文件記錄-2教案首頁章節(jié)醫(yī)療和護(hù)理文件記錄講授內(nèi)容第二節(jié)醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫（醫(yī)囑單、護(hù)理觀察記錄單、病室報告、護(hù)理病歷）課時安排2學(xué)時教學(xué)目的能夠復(fù)述各種醫(yī)囑的種類說出醫(yī)囑處理的注意事項臨床見習(xí)后，能夠書寫一份整體護(hù)理病歷和一份特別護(hù)理記錄單重點(diǎn)能夠正確處理各種醫(yī)囑書寫整體護(hù)理病歷和特別護(hù)理記錄單難點(diǎn)正確處理醫(yī)囑教法舉要演示法·講授法·比較法·提問法·多媒體輔助教學(xué)法教具準(zhǔn)備計算機(jī)多媒體設(shè)備、自制課件、Powerpoint、圖片、word文檔教學(xué)參考資料《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》姜安麗上海二軍醫(yī)出版社《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》殷磊人民衛(wèi)生出版社《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》崔焱人民衛(wèi)生出版社《基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)》張新平科學(xué)出版社《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》白繼榮中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社教學(xué)后記通過本次授課學(xué)生能夠認(rèn)真完成教學(xué)大綱所規(guī)定的內(nèi)容及教學(xué)目標(biāo)的要求，并且具備了一定的將理論運(yùn)用于實踐的能力。教學(xué)過程教師活動教學(xué)內(nèi)容學(xué)生活動備注【引入】第三節(jié)課【講授新課】【幻燈顯示】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】【舉例】【幻燈顯示】【講述】【講述并舉例】【幻燈顯示】【舉例】【幻燈顯示】【舉例】【設(shè)問】【幻燈顯示】【講述】第四節(jié)課【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【引入下一問題】【總結(jié)并幻燈顯示】【幻燈顯示】【講述】【總結(jié)】布置作業(yè)第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫二、醫(yī)囑單1.醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病人病情的需要，擬定的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行2.醫(yī)囑單是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)3.醫(yī)囑的內(nèi)容4.醫(yī)囑的種類（1）長期醫(yī)囑（2）臨時醫(yī)囑（3）備用醫(yī)囑5．醫(yī)矚的處理方法（1）長期醫(yī)囑（2）臨時醫(yī)囑（3）備用醫(yī)囑a、長期備用醫(yī)囑b、臨時備用醫(yī)囑（4）停止的醫(yī)囑6．重整醫(yī)囑：長期醫(yī)囑（臨時不用）調(diào)整項目較多時，要重整醫(yī)囑（現(xiàn)已不需要醫(yī)生下醫(yī)囑，護(hù)理人員可直接重整）。在原醫(yī)囑欄最后一欄的下一欄寫“重整醫(yī)囑”，并在此欄下畫一紅橫線，將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時間排列順序抄于紅線下。抄錄完畢后，須兩人核對，無誤后，簽重整者姓名。當(dāng)病人手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科后，也需重整醫(yī)囑，即在原醫(yī)囑最后一項下面畫一紅橫線，然后再開寫新醫(yī)囑，紅線以上醫(yī)囑自行停止。病人出院時，在醫(yī)囑最下方畫一紅橫線封醫(yī)囑。7．注意事項(1)抄寫及處理醫(yī)囑時，思想要集中，做到認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確、及時。要求字跡清楚，護(hù)士不得任意涂改(2)醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時，護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，但事后仍需及時由醫(yī)生補(bǔ)寫在醫(yī)囑單上(3)醫(yī)囑須每班、每日核對，每周總查對，查對后簽名(4)不能機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)有疑問，必須核對清楚后方可執(zhí)行(5)凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄本上注明，如飲食、檢驗、x線透視攝片、會診單等應(yīng)及時轉(zhuǎn)送有關(guān)科室目前，有些醫(yī)院仍在使用醫(yī)囑本，即醫(yī)生將醫(yī)囑開寫在醫(yī)囑本上，再由護(hù)士按長期、臨時醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄在醫(yī)囑單上，轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑本上劃藍(lán)鉤，長期醫(yī)囑抄錄在各治療單上后，在醫(yī)囑本上劃紅鉤；臨時醫(yī)囑執(zhí)行后在醫(yī)囑本上劃鉛筆鉤，寫上執(zhí)行時間，并兩人簽名。如果取消醫(yī)囑，可在醫(yī)囑本上用紅筆寫"取消"二字，并簽上醫(yī)生全名。三、特別護(hù)理記錄單1．凡危重、大手術(shù)或特殊治療須嚴(yán)格觀察病情的病人，應(yīng)作好特別護(hù)理記錄，以便及時了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。2．記錄內(nèi)容：病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入液量、用藥、病情動態(tài)、給予的各種治療和護(hù)理措施及其效果等。給予一張臨床使用的特別護(hù)理記錄，讓學(xué)生觀看包括哪些內(nèi)容。3．記錄方法（1）眉欄各項及內(nèi)容均用用藍(lán)鋼筆填寫。（2）及時準(zhǔn)確的記錄病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量。（3）每班均要總結(jié)本班次出入量、病情、治療、護(hù)理情況。（4）各班交班前，應(yīng)將病人的病情動態(tài)、治療和護(hù)理措施，作一簡明扼要的小結(jié)，并簽全名。（5）24h出入液量應(yīng)于次晨總結(jié)，并填寫在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。四、病室報告1．病室報告(交班記錄)是由值班護(hù)士書寫的書面交班報告。閱讀病室報告，可了解病室全天工作動態(tài)和病人的心身狀況。2．書寫要求：

值班護(hù)士必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，深入病室，全面了解病