腦出血后抗血小板治療

腦出血后抗血小板治療第一頁，共二十六頁，2022年，8月28日目錄1.腦出血后是否可以抗血小板治療？2.目前研究現(xiàn)狀與指南3.治療方案的選擇第二頁，共二十六頁，2022年，8月28日腦出血：原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。抗血小板聚集治療：屬于抗血栓形成的治療。第三頁，共二十六頁，2022年，8月28日?是否這么簡單第四頁，共二十六頁，2022年，8月28日由于腦出血后幸存患者通常存在需要進行治療的缺血性卒中危險因素（如：高血壓?。虼艘裁媾R缺血性卒中風(fēng)險。腦出血高血壓病顱內(nèi)動脈瘤腦動脈畸形腦動脈炎腦底異常血管網(wǎng)癥血液病抗凝及溶栓治療淀粉樣血管病…腦梗塞高血壓病動脈粥樣硬化糖尿病高血脂冠心病…

第五頁，共二十六頁，2022年，8月28日兩難：抗血小板治療增高腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險不抗抗血小板治療增高腦梗塞風(fēng)險如何去選擇治療方案？查資料與臨床治療指南第六頁，共二十六頁，2022年，8月28日目錄1.腦出血后是否可以抗血小板治療？2.目前研究現(xiàn)狀與指南3.治療方案的選擇第七頁，共二十六頁，2022年，8月28日反對支持1.腦出血（ICH）幸存者始終面臨ICH復(fù)發(fā)的巨大風(fēng)險。2.不同部位ICH的病因存在差異。幕上深部結(jié)構(gòu)(基底節(jié)和丘腦)ICH以長期高血壓導(dǎo)致深穿支慢性血管損傷為主要病因，而腦葉ICH(尤其是老年腦葉ICH)通常提示與腦淀粉樣血管病(CAA)有關(guān)。3.雖然大量證據(jù)提示CAA可導(dǎo)致缺血性和出血性卒中，但并無支持抗血小板藥能有效預(yù)防CAA相關(guān)性缺血生卒中的強有力證據(jù)。4.阿司匹林治療會使確診或高度疑似CAA患者的ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險增高4倍。5.在ICH發(fā)病前曾經(jīng)服用阿司匹林的患者基線血腫體積增大27％。6.目前始終缺乏針對CAA患者服用阿司匹林與ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險的基于人群的前瞻性隨機試驗資料。7.Gathier等對一個小樣本抗凝治療相關(guān)性ICH患者隊列進行的隨訪表明，不論是重啟抗凝治療，還是開始抗血小板治療，均有導(dǎo)致包括ICH在內(nèi)的任何卒中風(fēng)險增高的趨勢。8.基于社區(qū)的大樣本鹿特丹研究顯示，抗血小板治療會顯著增高CMBs風(fēng)險。針對ICH患者進行的研究顯示，服用阿司林者深部CMBs風(fēng)險顯著增高。9.

Soo等對接受單一抗栓藥治療的908例急性缺血性卒中患者隨訪26個月發(fā)現(xiàn)，基線CMBs陽性患者后來發(fā)生ICH的比率顯著高于基線CMBs陰性患者。第八頁，共二十六頁，2022年，8月28日反對支持第九頁，共二十六頁，2022年，8月28日反對支持1.高血壓性ICH患者應(yīng)長期服用阿司匹林已達成共識，只是CAA患者(尤其是罹患ICH的患者)是否應(yīng)用阿司匹林一直存在爭論。2.雖然服用阿司匹林的腦葉ICH幸存者的ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險非常高，但與腦葉ICH后幸存患者的ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險增高并無肯定的相關(guān)性。3.CAA未必會導(dǎo)致ICH，而且CAA患者發(fā)生的ICH并非總是由CAA所致。4.服用阿司匹林與ICH風(fēng)險增高相關(guān)，但這種增高的風(fēng)險似乎很低(阿司匹林治療10000例患者可增加12例出血性卒中).5.盡管現(xiàn)有的資料支持應(yīng)限制CAA患者服用阿司匹林，但這種支持不具壓倒性。6.Flynn等對417例ICH幸存患者出院后應(yīng)用抗血小板藥與預(yù)后事件進行了隨訪分析。結(jié)果顯示，這些患者的繼發(fā)性缺血事件(缺血性卒中和心肌梗死)比復(fù)發(fā)性ICH更多見，提示抗血小板治療帶來的預(yù)防缺血事件的益處可能超過ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險的增高。7.日本的一項研究顯示，盡管服用阿司匹林與CMBs顯著增高相關(guān)，但這種相關(guān)性在校正高血壓后消失8.由Kwa等完成的一項研究則得出了不同的結(jié)論，對397例TIA和小卒中患者進行為期3．8年的隨訪顯示，雖然抗凝或抗血小板治療可使基線CMI3s陽性患者的卒中風(fēng)險進一步增高，但有癥狀I(lǐng)CH風(fēng)險的增高并未達到統(tǒng)計學(xué)意義。9.，ICH后服用阿司匹林并不會顯著增高有癥狀I(lǐng)CH風(fēng)險。在ICH發(fā)病后重啟阿司匹林治療不會顯著增高ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險。10.Chong等的研究顯示，在任何ICH發(fā)病后重新開始阿司匹林治療的患者全部血管事件(缺血性和出血性)減少一半。11.對104例腦葉ICH患者隨訪3年，期間共發(fā)生29例復(fù)發(fā)性ICH，多變量分析顯示在ICH發(fā)病后服用阿司匹林與ICH復(fù)發(fā)相關(guān)，但這種相關(guān)性主要源于CMBs的增加。12.賈偉華等研究，既往有過腦出血的缺血性卒中患者，通過APD進行缺血性卒中二級預(yù)防可獲益，再發(fā)腦出血未見增多。13.美國麻省總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的Viswanathan等進行了一項單中心前瞻性隊列研究，腦出血后的抗血小板藥應(yīng)用較為普遍，并且似乎不會增加腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險。14.王志敏等認(rèn)為既往腦出血患者發(fā)生腦梗死后，急性期及二級預(yù)防中使用抗栓藥物不增加腦出血風(fēng)險及病死率。第十頁，共二十六頁，2022年，8月28日均未提及腦出血后的抗血小板治療，同時很多抗血小板治療的臨床研究試驗中，都將腦出血患者排除在入選標(biāo)準(zhǔn)之外第十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日指南意見：推薦使用硫酸魚精蛋白治療普通肝素相關(guān)性腦出血；INR值升高的口服抗凝藥相關(guān)的腦出血應(yīng)終止抗凝藥的使用，接受維生素K依賴的凝血因子治療糾正INR值，可靜脈使用維生素K；凝血酶原復(fù)合物(PCC)可以作為新鮮冰凍血漿的替代治療；如缺血性卒中的風(fēng)險小，而淀粉樣腦血管病風(fēng)險高，或者神經(jīng)系統(tǒng)功能差，抗血小板聚集藥物治療可能使其獲益更多；如血栓性疾病風(fēng)險大，可在腦出血的第7～10天重新使用華法林；治療溶栓相關(guān)腦出血的方法包括輸注凝血因子和血小板。第十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日急性腦出血治療推薦意見抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見：是否恢復(fù)抗血栓治療取決于繼發(fā)血栓風(fēng)險，腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險及患者的總體狀態(tài)如缺血性卒中風(fēng)險小，出血風(fēng)險高（如淀粉樣腦血管?。ㄗh抗血小板治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))如血栓性疾病風(fēng)險大，可在腦出血的第7~10天重新使用華法林(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；也未對抗血小板治療做出具體建議第十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日自發(fā)性腦葉出血的復(fù)發(fā)風(fēng)險相對較高，因此建議避免使用長期抗凝治療作為非瓣膜性心房顫動的治療方法(IIa級推薦，B級證據(jù))。非腦葉出血后可考慮抗凝治療，所有ICH后均可考慮抗血小板治療，特別是在有確切適應(yīng)證需要這些藥物治療時(IIb級推薦，B級證據(jù))。(與前版指南相同)第十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日腦內(nèi)出血包括腦葉和腦深部出血兩種腦葉出血腦深部出血指發(fā)生于大腦皮下的白質(zhì)出血主要病因：腦淀粉樣血管病(CAA)指基底節(jié)、腦干出血主要病因：高血壓病第十五頁，共二十六頁，2022年，8月28日高血壓腦出血因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內(nèi)小動脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占６０％左右。第十六頁，共二十六頁，2022年，8月28日高血壓性腦出血的兩大病理基礎(chǔ)一方面，高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂；另一方面，高血壓病的長期慢性血壓增高，可導(dǎo)致腦動脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，如形成微小動脈瘤（沒有患高血壓病的患者的腦動脈中很少發(fā)現(xiàn)）、小動脈的脂肪玻璃樣變、小動脈壁形成夾層動脈瘤等，可在血壓驟然升高時破裂出血第十七頁，共二十六頁，2022年，8月28日腦淀粉樣血管病性腦出血自身免疫性疾病有人稱為“免疫性血管病”腦組織局限性炎性病變，退行性變及老化，使小動脈與毛細血管的通透性發(fā)生改變，促使血清中淀粉樣物質(zhì)沉積在腦組織中與血管壁上。第十八頁，共二十六頁，2022年，8月28日好發(fā)老年人，但家族性CAA除外年齡依賴性，50歲后增多，40%伴發(fā)AD，而AD中82-96%有CAA。輕度CAA常存在于正常的老年腦中，而無癥狀，重度CAA可反復(fù)多發(fā)腦葉出血，癡呆及其他神經(jīng)系統(tǒng)綜合征70歲以上的顱內(nèi)出血占15-20%，在腦葉出血中占1/3-1/2是高血壓和動脈瘤之后的第三位自發(fā)腦出血病因臨床可表現(xiàn)為：腦出血、癡呆、腦梗塞腦淀粉樣血管病性腦出血第十九頁，共二十六頁，2022年，8月28日第二十頁，共二十六頁，2022年，8月28日腦葉出血腦深部出血特別是合并認(rèn)知功能下降的患者抗凝治療特別是合并高血壓、糖尿病、冠心病的患者抗血小板治療避免可考慮可考慮建議第二十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日目錄1.腦出血后是否可以抗血小板治療？2.目前研究現(xiàn)狀與指南3.治療方案的選擇第二十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日何時進行抗血小板治療指南上均未找到明確建議，我們的經(jīng)驗：1.腦出血后一個月2.復(fù)查頭顱CT未見新發(fā)出血ICH患者發(fā)生血栓栓塞性疾病的風(fēng)險很高。在證實出血停止之后，臥床的ICH患者在發(fā)病1～4d后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素，以預(yù)防靜脈血栓栓塞(11b級推薦，B級證據(jù))。(修訂自前版指南)第二十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日在一項ICH神經(jīng)保護研究的安慰劑組中，抗血小板藥的使用與血腫增大和臨床轉(zhuǎn)歸無關(guān)。然而，其他研究卻提示，根據(jù)血小板功能分析測定的血小板功能異?？赡芘c血腫增大和臨床轉(zhuǎn)歸有關(guān)。在血小板計數(shù)正常但正在服用抗血小板藥或血小板功能異常的患者中，輸血小板或其他制劑的安全性和療效尚不清楚。有關(guān)先前使用抗血小板藥或血小板功能障礙對ICH血腫增大和臨床轉(zhuǎn)歸影響的研究得出了相互矛盾的結(jié)果。第二十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日指南意見：推薦使用硫酸魚精蛋白治療普通肝素相關(guān)性腦出血；INR值升高的口服抗凝藥相關(guān)的腦出血應(yīng)終止抗凝藥的使用，接受維生素K依賴的凝血因子治療糾正INR值，可靜脈使用維生素K；凝血酶原復(fù)合物(PCC)可以作為新鮮冰凍血漿的替代治療；如缺血性卒中的風(fēng)險小，而淀粉樣腦血管病風(fēng)險高，或者神經(jīng)系統(tǒng)功能差，抗血小板聚集藥物治療可能使其獲益更多；如血栓性疾病風(fēng)險大，可在腦出血的第7～10天重新使用華法林；治療溶栓相關(guān)腦出血的方法包括輸注凝血因子和血小板。第二十五頁，共二十六頁，2022年，8月28日口服抗凝治療與ICH轉(zhuǎn)歸不良和復(fù)發(fā)風(fēng)險增加有關(guān)，由此提出了在初次ICH發(fā)病后應(yīng)用抗凝治療