股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療第一頁，共五十七頁，2022年，8月28日概述

轉(zhuǎn)子間骨折臨床非常常見，治療方法很多，手術(shù)來講髓內(nèi)\髓外\外固定\關(guān)節(jié)置換等等，然而沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)如何選擇手術(shù)方式。手術(shù)方式的選擇是仍然存在爭議的話題。目前雖然絕大多數(shù)病例每個醫(yī)生都有自己喜歡的術(shù)式，都能取得良好的臨床結(jié)果，但出現(xiàn)問題的病例也并不少見。

與股骨頸骨折相比較而言，轉(zhuǎn)子間骨折更易發(fā)生于高齡人群。老年人更易受骨質(zhì)疏松和醫(yī)療條件的影響，而且他們的行動比較困難，更不穩(wěn)定的、粉碎的骨折發(fā)生率正在增加，這與世界人口老齡化是成正比的。當(dāng)轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生在年輕的患者，或由于高處墜落、交通傷所致時，需要按照高能量損傷來處理。比如年輕人下肢股骨干、脛腓骨骨折，如果受傷暴力較大，需要同時查骨盆平片，臨床上下肢骨干骨折漏診髖部骨折的并不少見，這是有過教訓(xùn)的。

第二頁，共五十七頁，2022年，8月28日相關(guān)解剖第三頁，共五十七頁，2022年，8月28日髖部骨小梁圖第四頁，共五十七頁，2022年，8月28日髖部骨小梁分級圖第五頁，共五十七頁，2022年，8月28日骨折分型Evans第六頁，共五十七頁，2022年，8月28日骨折分型AO分型第七頁，共五十七頁，2022年，8月28日AO分型和Evans-Jensen分型這兩種是最為常用的轉(zhuǎn)子間骨折的分型，在這兩種分類中，AO分型又更為通用。我們應(yīng)該注意到，這些分類的中心是穩(wěn)定性的概念。穩(wěn)定的骨折是指后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)僅在一個平面發(fā)生骨折，且在復(fù)位后能夠抵抗壓應(yīng)力而不發(fā)生再次移位。不穩(wěn)定骨折是指后內(nèi)側(cè)大的骨折塊，多個骨折塊或者反轉(zhuǎn)子間骨折，盡管經(jīng)過復(fù)位和固定，骨折依然不穩(wěn)定且會由于軸向負荷而產(chǎn)生塌陷。這些直觀的、可重復(fù)的、簡單的關(guān)于穩(wěn)定和不穩(wěn)定的描述，可以指導(dǎo)治療和了解預(yù)后。

第八頁，共五十七頁，2022年，8月28日治療轉(zhuǎn)子間骨折的治療主要目的是讓患者早期恢復(fù)活動，盡快恢復(fù)傷前的功能狀態(tài)，減少并發(fā)癥。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療如僅考慮骨折愈合，保守治療(牽引)即可奏效。但由于保守治療合并癥較多，如褥瘡、尿道感染、關(guān)節(jié)攣縮、肺炎以及血栓等。因此，近年來一致認為，如患者傷前能活動，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療原則是骨折的堅強內(nèi)固定及病人術(shù)后早期肢體活動。保守治療只適于不能耐受麻醉及手術(shù)的患者(如近期心?；颊?，以及傷前不能活動且傷后無明顯不適患者。第九頁，共五十七頁，2022年，8月28日保守治療轉(zhuǎn)子間骨折有一定的保守治療適應(yīng)癥，包括那些不能行走的患者，膿毒癥患者和手術(shù)切口周圍有皮膚破損的患者。Lyon和Nevins認為，如果患者不能行走或沒有機會重新行走，非手術(shù)治療將比入院手術(shù)更安全，更人道，而且費用更低。閉合治療有兩種方案：早期活動而不考慮患者正常解剖位置（不考慮骨折），或者利用牽引維持骨折位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。前一種治療方法以患者將來沒有希望行走為前提，患者可坐在床上或椅子上，可用止痛劑控制疼痛。對可能獲得行走能力的患者，通常使用脛骨近端骨牽引，患肢平衡牽引輕度外展，維持力線，避免髖內(nèi)翻或短縮畸形。維持牽引8～12周，骨折完全愈合前允許患者部分負重。治療期間加強護理及康復(fù)治療。

第十頁，共五十七頁，2022年，8月28日手術(shù)治療Kaufer總結(jié)到：骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定總體上依賴于五個因素：骨的質(zhì)量、骨折類型、復(fù)位情況、內(nèi)固定的選擇以及內(nèi)固定與骨的位置。骨科醫(yī)生僅能控制后三種因素，但必須考慮前兩種因素來制定適當(dāng)?shù)闹委熡媱?。骨折?fù)位對于內(nèi)固定后的穩(wěn)定非常重要，應(yīng)該力求達到解剖復(fù)位。因為解剖復(fù)位，特別是內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性恢復(fù)，仍是復(fù)位后穩(wěn)定的基礎(chǔ)。如骨折端嚴重粉碎而無法解剖復(fù)位，則應(yīng)考慮行截骨術(shù)或股骨近端內(nèi)移，以獲穩(wěn)定的非解剖復(fù)位。總之，復(fù)位的目的是獲得骨折的穩(wěn)定性。復(fù)位方法可采用閉合復(fù)位或切開復(fù)位。無論骨折類型是否復(fù)雜，均應(yīng)首先試行閉合復(fù)位。復(fù)位時應(yīng)用牽引床進行牽引。根據(jù)骨折類型，患肢可處于中立位或輕度外旋或內(nèi)旋位。對于嚴重粉碎骨折，特別是小轉(zhuǎn)子明顯移位者，需加大外旋以閉合內(nèi)后側(cè)骨缺損。如調(diào)整復(fù)位牽引可內(nèi)后側(cè)骨缺損依然存在，則應(yīng)考慮：①切開解剖復(fù)位，⑦應(yīng)用截骨術(shù)或股骨近端內(nèi)移來獲得穩(wěn)定的非解剖復(fù)位。

近年來治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定不斷發(fā)展更新，其中常用的內(nèi)固定物分為兩類：一類是滑動加壓螺釘加側(cè)方鋼板，如Richards釘板、DHS、DCS等；另一類是髓內(nèi)固定，如Ender針，帶鎖髓內(nèi)針、Gamma釘、PFN等。

第十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日滑動加壓髖螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定二十世紀70年代，滑動加壓髖螺釘系統(tǒng)開始應(yīng)用于一些轉(zhuǎn)子間骨折的加壓固定。髖拉力螺釘進入股骨頭的深度是獲得對近端骨折塊最大把持力至為重要的因素，螺釘頂端距軟骨下骨應(yīng)在0.5～1cm以內(nèi)。髖拉力螺釘套筒與側(cè)方鋼板的最佳角度一直存在爭議。許多作者認為，鋼板角度為150°時最好，因為此時拉力螺釘?shù)慕嵌扰c股骨頸內(nèi)的壓力骨小梁更為平行，理論上講，此時螺釘于套筒更易滑移，也降低了內(nèi)植物因折彎而斷裂的機率。但臨床上135°的髖加壓滑動螺釘與150°的在加壓能力方面并未發(fā)現(xiàn)有明顯區(qū)別，實際中轉(zhuǎn)子間骨折鋼板因折彎而出現(xiàn)斷裂的報告也極為罕見。150°拉力螺釘植入時其位置容易偏向股骨頭上方，要將其準(zhǔn)確置于股骨頭中心有一定難度，這樣會造成螺釘切割股骨頭脫出的幾率增加。而135°的裝置安放容易，且臨床效果與150°的類似，因此應(yīng)用更為廣泛。更大角度的鋼板目前僅適用于有嚴重的股骨頸外翻及骨折更靠近遠端的病人。臨床上常用的135°的髖加壓滑動螺釘盡管加壓螺釘在股骨頭頸內(nèi)的理想位置仍有爭論，但均同意應(yīng)位于股骨頭頸的中央或稍偏下后方。股骨頭頸的前上部為骨質(zhì)最差的部位。

第十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日DHS主要特點1)螺釘在股骨頭內(nèi)固定作用強，即使在骨質(zhì)疏松的情況下亦能有效固定；(2)套簡內(nèi)滑行機制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負重的壓力可直接傳導(dǎo)至骨，而非內(nèi)固定物；(3)保持骨折端復(fù)位并嵌緊，減少不愈合。也就是說DHS主釘為一根較粗的螺紋釘，釘?shù)慕藶榇致菁y，遠端是滑動槽，側(cè)方為套筒鋼板，粗螺紋釘遠端可在套筒上滑動，具有加壓和滑動雙重功能，當(dāng)局部肌肉收縮或下肢負重時，釘遠端可在套筒的滑動槽內(nèi)后退，使骨折斷端之間出現(xiàn)壓應(yīng)力，有利于促進骨折愈合。

第十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日DHS不能用于反轉(zhuǎn)子間骨折第十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日病例1雙側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用DHS內(nèi)固定第十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日第十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日病例2女性，88歲

第十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日第十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日第十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日DCS的優(yōu)點：⑴它可根據(jù)骨折的具體情況正確選擇螺釘?shù)娜朦c，手術(shù)操作方便。動力加壓拉力螺釘與鋼板呈95°角，適合股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)特點，符合髖部的生物力學(xué)要求；⑵DCS類似懸臂梁系統(tǒng)，負重時負重力首先加于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上。由于應(yīng)力分散，骨折端不易變形，且借助長拉力螺釘使固定呈三角化，固定異常牢固；⑶DCS入點高，因而可于骨折近端增加了數(shù)枚螺釘固定，增加了骨折近端的抗屈曲、旋轉(zhuǎn)能力，達到牢固固定，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；⑷DCS近端帶有的2個松質(zhì)骨釘孔，可打入兩枚松質(zhì)骨釘?shù)焦晒穷i或股骨頸基底部，有效地控制股骨近骨折端的旋轉(zhuǎn)。

第二十頁，共五十七頁，2022年，8月28日DCS和95度切割鋼板治療反轉(zhuǎn)子骨折

第二十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日病例1DCS治療粉碎轉(zhuǎn)子間骨折第二十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日第二十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日第二十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日病例2DCS治療反轉(zhuǎn)子骨折波及轉(zhuǎn)子下

第二十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日第二十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日第二十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日股骨頭-髓腔髓內(nèi)針主要有Gamma釘、PFN、Unioex釘?shù)?，其特點是通過髓內(nèi)針插入一螺栓至股骨頭頸。其優(yōu)點主要如下：有固定角度的螺栓可使股骨頸干角完全恢復(fù)；有效的防止旋轉(zhuǎn)畸形；骨折閉合復(fù)位，髓內(nèi)固定使骨折端干擾減少，提高愈合率；中心位髓內(nèi)固定，內(nèi)固定物所受彎曲應(yīng)力較鋼板減少，內(nèi)固定物斷裂發(fā)生率降低。目前股骨頭-髓腔髓內(nèi)針已逐漸成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，特別是粉碎、不穩(wěn)定型的首選固定方法。第二十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日第二十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日股骨頭-髓腔髓內(nèi)針病例

第三十頁，共五十七頁，2022年，8月28日股骨頭-髓腔髓內(nèi)針病例

第三十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日人工關(guān)節(jié)置換術(shù)轉(zhuǎn)子間骨折在患者骨質(zhì)疏松嚴重、骨折粉碎程度較高時，可考慮行人工假體置換，但對于活動要求不高、而且預(yù)期壽命不長的老年患者而言，這一較大手術(shù)就顯得沒有必要。對于有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者（即使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎未累及髖部）發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折時，通常考慮使用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)而不是采用修復(fù)的處理方法。Bogoch報道認為，在他觀察到患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者發(fā)生的轉(zhuǎn)子間骨折病例中，采用固定裝置失敗率高達24%，并有嚴重的骨不連和感染。毫無疑問，人工假體置換對較少發(fā)生的轉(zhuǎn)子間骨折骨不連、內(nèi)固定失敗及病理性骨折是一種有效的補救方法。

第三十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日女性患者，82歲，轉(zhuǎn)子間骨折第三十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日第三十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日第三十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日第三十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式有很多種，這里介紹的只是臨床上應(yīng)用最廣的幾種，但具體臨床上應(yīng)該怎樣選擇固定方法呢？積水潭醫(yī)院推薦《骨折》：選擇不同的內(nèi)固定方法，除根據(jù)醫(yī)生操作技術(shù)熟練程度，內(nèi)置物供應(yīng)情況及價格等因素外，僅由原始骨折類型，骨折粉碎程度以及骨質(zhì)疏松嚴重程度去綜合分析，或可得出以下意見：DHS適用于AO分類之A1和A2.1型穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折，如果患者骨折雖穩(wěn)定但有嚴重之骨質(zhì)疏松亦應(yīng)首選帶鎖髓內(nèi)針。對于A2.2，A2.3型和A3型應(yīng)選用帶鎖髓內(nèi)針。《創(chuàng)傷骨科學(xué)（第三版）》介紹：穩(wěn)定的骨折，任何可以維持愈合期力線穩(wěn)定的內(nèi)固定裝置都可以使用。對于反向斜行骨折伴有轉(zhuǎn)子下骨折，習(xí)慣于開放式植入手術(shù)技巧的醫(yī)生來說，DCS和95度切割鋼板是理想的選擇，但在反向斜行骨折（伴有骨折片間隙）的尸體模型中，用髓內(nèi)髖螺釘固定的標(biāo)本比用95度或135度滑動螺釘鋼板固定的標(biāo)本明顯有更強的硬度和強度。

第三十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日外固定支架毫無疑問，使用外固定支架的優(yōu)點是創(chuàng)傷最小、失血量最少、最為安全的一種手術(shù)，但是，外固定支架的針道感染率較高，且讓患者戴著一個外固定支架直至骨折愈合，尤其在髖部，對患者生活的影響是顯而易見的。

第三十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日第三十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日病例1第四十頁，共五十七頁，2022年，8月28日第四十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日病例2第四十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日失敗病例1

第四十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日第四十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日第四十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日失敗病例2

第四十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日第四十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日第四十八頁，共五十七頁，20