脊柱側(cè)彎的診斷及治療

脊柱側(cè)彎的診斷及治療第一頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎第二頁，共五十五頁，2022年，8月28日流行病學(xué)特點脊柱側(cè)彎患病現(xiàn)狀及病因：我國脊柱側(cè)彎發(fā)病率為1%~2.7%，如按2%估算，在我國3億兒童和青少年中，患者數(shù)目達6千萬，在廣東省，脊柱側(cè)彎的發(fā)生率約為3%，尤其在8~14歲的青少年中常見。且女性患者較多，男女比例大約為1:4。第三頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎的病因?qū)W第四頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎的病因?qū)W1、特發(fā)性脊柱側(cè)彎：占80%以上，其確切病因尚不清楚。第五頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎的病因?qū)W2、先天性脊柱側(cè)彎：占總數(shù)的5%～10％，系先天因素所致，其常見原因是椎體形成不良或分節(jié)不良，如半椎體、蝶形椎等。第六頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎的病因?qū)W3、另外還有一些特殊疾病也可引起脊柱側(cè)彎，如：小兒麻痹、腦癱、脊髓空洞癥、神經(jīng)纖維瘤病、馬凡氏綜合癥以及外傷或某些炎癥性病變等。第七頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎定義脊柱側(cè)凸（又稱脊柱側(cè)彎），是指脊柱的一個或數(shù)個節(jié)段向側(cè)方彎曲，常伴有椎體旋轉(zhuǎn)的三維脊柱畸形。國際脊柱側(cè)凸學(xué)會(SRS)對脊柱側(cè)凸的定義為：脊柱在冠狀面測量Cobb角測量大于10°稱為脊柱側(cè)凸。Cobb角為判斷脊柱側(cè)彎進展程度及手術(shù)指征的參考。第八頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎測量要點端椎：EV(endvertebrae)側(cè)彎的頭端和尾端傾斜度最大的椎體。中立椎：NV(neutralvertebrae)主彎以下最靠近頭側(cè)的雙側(cè)椎弓根對稱的椎體。穩(wěn)定椎：SV(stablevertebrae)端椎下最靠近頭側(cè)被CSVL中間穿過的椎體。第九頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎測量要點骶正中線CSVL：是分析脊柱側(cè)凸最重要的一條線，堪稱生命線。C7鉛垂線C7PL:C7椎體中點垂直向下的直線。第十頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎測量要點Cobb角法：最常用，頭側(cè)端椎上緣的垂線與尾側(cè)端椎下緣垂線的交角即為Cobb角。上、下端椎——指向脊柱側(cè)彎凹側(cè)傾斜度最大的椎體。對于較大的側(cè)彎，上述兩橫線的直接交角即為Cobb角。第十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎測量要點上端椎選擇：上端傾斜最大的椎體，即主胸彎UEV，其下椎間隙應(yīng)向主胸彎凸側(cè)張開，其上椎間隙應(yīng)向凹側(cè)張開。當上端椎區(qū)出現(xiàn)兩個平行的椎體的時，其UEV應(yīng)選擇頭側(cè)的椎體。第十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎測量要點下端椎選擇：主胸彎下端傾斜最大的椎體即主胸彎LEV。其上椎間隙向主胸彎凸側(cè)張開，其下椎間隙向主胸彎凹側(cè)張開。當出現(xiàn)平行椎體時應(yīng)選擇尾側(cè)端的椎體。第十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎測量要點主彎頂錐的選擇:“是整個彎曲范圍內(nèi)距離CSVL最遠、最水平、旋轉(zhuǎn)程度最大、楔形變最明顯的椎體。有時候可以是椎間盤?！钡谑捻摚参迨屙?，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎測量要點軀干傾斜測量:首先確認主胸彎的頂錐經(jīng)過頂錐的中點d做一水平線，與兩側(cè)胸廓外緣相交（a，b）。再經(jīng)過這水平線的中點c，做垂直平分線，即軀干垂直參考線VTRL。VTRL與CSVL之間的距離，即軀干傾斜。左為負，右為正。第十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎測量要點肩高的測量：分別經(jīng)兩側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)作垂線，其與肩部軟組織影交于一點，在經(jīng)該點做水平線。上下水平線之間的垂直距離在1cm以內(nèi)定義為肩平衡，1-2cm輕度失衡，2-3cm中度失衡，大于3cm重度失衡。第十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎測量要點骨盆傾斜的測量：站立位X線，兩側(cè)髂棘最高點連線a、b，即為骨盆冠狀面參考線PCRL；骶骨上終板連線c、d，SCRL；兩側(cè)股骨頭最高點的水平切線e、f，即左右股骨水平參考線；雙下肢不等長時，兩線存在高度差；PCRL與水平參考線HRL的夾角即骨盆傾斜第十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎測量要點骨骼發(fā)育度的估計(Risser征)：Risser將髂嵴分為四等分，骨化由髂前上棘向髂后上棘移動，骨骺移動25%為1度，50%為2度，75%為3度，移動到髂后上棘為4度。骨骺與髂骨融合為5度。Risser征0°或1°者，由于有顯著的脊柱生長潛能，因此彎度進展屬高危。

第十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎測量要點脊柱側(cè)凸旋轉(zhuǎn)度的測定通常采用Nash-Moe法：根據(jù)正位X線片上椎弓根的位置，將其分為5度。Ⅰ度：椎弓根對稱。Ⅱ度：凸側(cè)椎弓根移向中線，但未超過第1格，凹側(cè)椎弓根變小。Ⅲ度：凸側(cè)椎弓根已移至第2格，凹側(cè)椎弓根消失。Ⅳ度：凸側(cè)椎弓根移至中央，凹側(cè)椎弓根消失。Ⅴ度：凸側(cè)椎弓根越過中線，靠近凹側(cè)。第十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎測量要點胸彎：頂錐在T2-T11-12的椎間盤之間胸腰彎：頂錐在T12椎體或者T12-L1椎間盤，或L1椎體。腰彎：頂錐在L1-2椎間盤與L4椎體之間脊柱側(cè)凸中Cobb角度最大的彎稱主彎主彎一定是結(jié)構(gòu)性彎典型的AIS主彎通常在主胸部、胸腰段/腰段，或者兩者均有主彎確定第二十頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎測量要點主彎確定后，其上下代償彎在仰臥位Bending像≥25度時稱結(jié)構(gòu)性彎，<25度時稱非結(jié)構(gòu)性彎.后凸＞20°攝仰臥位側(cè)彎位片(bendingfilm)可測定側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)可以自行校正的度數(shù)。首先固定骨盆，使脊柱盡量彎向凹側(cè)，然后向凸側(cè)彎曲，分別攝前后位X線片。結(jié)構(gòu)性非結(jié)構(gòu)性確定第二十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎的臨床表現(xiàn)雙肩不等高一側(cè)后背隆起，腰部一側(cè)有皺褶腰背不平整——剃刀背骨盆不等高下肢不等長女孩雙乳發(fā)育不均等，一側(cè)的乳房往往較大。第二十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日患兒脫上衣，面對家長，雙足立于平地上，立正位；雙手掌對合，置雙手到雙膝之間，逐漸彎腰；檢查者坐于小孩前或后方，雙目平視，觀察患兒雙側(cè)背部是否等高，如果發(fā)現(xiàn)一側(cè)高，表明可能存在側(cè)彎伴有椎體旋轉(zhuǎn)所致的隆凸。如果彎腰試驗異常，應(yīng)到醫(yī)院及時就診。脊柱側(cè)彎的臨床表現(xiàn)第二十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎的危害E生理方面脊柱本身不平衡——影響身高發(fā)育軀干整體不平衡——負重力學(xué)改變?nèi)菀滓鹧巢刻弁?、生活質(zhì)量下降側(cè)彎壓迫心肺——致其功能障礙或衰竭心理方面?zhèn)葟澲峦庥^畸形——自卑心理第二十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎的分型King-more分型：1983年kingHA總結(jié)了該中心以Moe治療原則為指導(dǎo)應(yīng)用Harrington內(nèi)固定系統(tǒng)治療特發(fā)性脊柱側(cè)彎405例的經(jīng)驗在《美國骨關(guān)節(jié)外科雜志》發(fā)表了《胸椎特發(fā)性側(cè)彎固定節(jié)段的選擇》提出了著名的King分型Lenke分型：2001年Lenke.LG等在《骨關(guān)節(jié)外科雜志》發(fā)表了《Adolescentidiopathicscoliosis:anewclassificationtodetermineextentofspinalarthrodesis》公布了Lenke分型PUMC分型：2003年我國邱貴興院士特發(fā)性脊柱側(cè)凸的新的分型方法，該方法對特發(fā)性脊柱側(cè)凸常見的類型及相應(yīng)的融合范圍的臨床指導(dǎo)性較強，其可信度、可重復(fù)性遠高于King-more分型。第二十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎的King-more分型胸彎型

I型腰椎原發(fā)，胸椎代償

II型胸椎原發(fā)，腰椎代償

III型胸椎側(cè)彎，腰彎為功能性

IV型長胸彎，頂椎位于T10，L4向彎內(nèi)傾斜

V型雙胸彎，T2-T5向反方向旋轉(zhuǎn)側(cè)彎不能完全矯正雙主彎型胸彎與腰彎同時存在腰彎具有相似的結(jié)構(gòu)性彎曲腰彎型頂椎位于腰椎胸腰段彎型頂椎位于胸腰段結(jié)合處第二十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎的King-more分型1.KingⅠ（胸彎<腰彎）：該型最早被認識，因為腰彎大于胸彎。有時，胸、腰彎相等，腰彎凸側(cè)bending像上柔韌度小于胸彎。臨床上，腰背部突出大于胸背部突出。8(0)29(11)46(21)第二十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎的King-more分型2.KingⅡ（胸彎≥腰彎）：該型比其他類型爭議性都大。King把該型定義為單胸彎和單腰彎的混合型。X線上胸彎大于等于腰彎，腰彎必須超過骶骨中線。在凸側(cè)bending像上腰彎柔韌性大于胸彎。臨床檢查時胸背部肋骨突出大于腰背部的突出。

1999Asheretal.在Ibrahim和Benson基礎(chǔ)上提出KingIIA型必須滿足：1.穩(wěn)定椎位于T10或更高2.轉(zhuǎn)向椎位于T11或更高3.轉(zhuǎn)向椎偏向胸腰彎或腰彎凸側(cè)4.胸腰段后凸的存在,并且胸腰彎或腰彎頂椎椎弓根內(nèi)側(cè)壁偏向側(cè)彎凸側(cè)，胸腰彎或腰彎下端椎傾斜大于或等于100KingIIB型必須滿足：1.轉(zhuǎn)向椎必須偏離骶骨中心重力參考線2.轉(zhuǎn)向椎在T11或更高3.胸腰連接段后凸的存在第二十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎的King-more分型3.KingⅢ（單胸彎）：該型胸彎合并有未過中線的腰彎。Bending像上腰彎柔軟。臨床檢查胸背部后凸特別明顯。腰背部后凸不明顯或沒有。

第二十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎的King-more分型4.KingⅣ（長胸彎）：頂椎位于T10，L4向彎內(nèi)傾斜，該型為長胸彎，L4椎體亦傾斜入長胸彎中，L5椎體平行于骨盆。

第三十頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎的King-more分型5.KingⅤ（雙胸彎）：該型為結(jié)構(gòu)性雙胸彎。T1或T2傾斜與上部側(cè)彎的凹側(cè)相延續(xù)，在側(cè)向彎曲位片上顯示為結(jié)構(gòu)性的。第三十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎的King-more分型雙主彎型腰彎型胸腰段型第三十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎的King-more分型融合原則:ⅠS型雙彎，一般需融合胸側(cè)彎和腰側(cè)彎直至尾端穩(wěn)定椎，或其上一個椎體ⅡS型雙彎，選擇性融合胸椎下端直至旋轉(zhuǎn)中立椎或穩(wěn)定椎Ⅲ胸段側(cè)彎，腰彎末偏離骶骨中央線；胸部剃刀背明顯，腰部一般無剃刀背僅融合胸段側(cè)彎至穩(wěn)定椎或其上一個椎體（不是后凸的頂椎）Ⅳ長弧胸側(cè)彎延伸至下腰椎，僅L5平衡中立在骶椎上，而L4傾斜融合胸側(cè)彎下端直至L4(或有條件至L3)Ⅴ雙胸段側(cè)彎，TI傾斜上一個胸弧的凹側(cè)，上一個胸彎常為結(jié)構(gòu)性—般需融合上下兩個側(cè)彎，從T2直至下胸側(cè)彎的穩(wěn)定椎（T12或L4）第三十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎的Lenke分型第一步，根據(jù)主側(cè)彎的位置和次要側(cè)彎的結(jié)構(gòu)性特征來確定側(cè)凸類型（共6型）。第三十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎的Lenke分型第三十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎的Lenke分型第三步，根據(jù)矢狀面胸椎（T5～12）后凸的特點確定了3種胸彎修正型。胸椎矢狀面后凸角度（T5-T12）胸椎修正（-）<10°胸椎修正（正常）10°-40°胸椎修正（+）>40°第三十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎的Lenke分型原則上，融合范圍必須包括主彎和結(jié)構(gòu)性彎曲。腰彎修正型對于決定融合范圍也很重要，對于A型和B型來說，除非胸腰段后凸≥20°，融合范圍不需要包括腰椎，C型則需要融合到腰椎。第三十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎PUMC分型PUMCIaPUMCIbPUMCIc單彎：Ⅰa胸彎,頂點位于T2~T11、12椎間盤Ⅰb胸腰彎,頂點位于T12~L1椎間盤Ⅰc腰彎,頂點位于L1、2~L4、5椎間盤第三十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎PUMC分型PUMCIIbPUMCIIcPUMCIIdPUMCIIaⅡa雙胸彎Ⅱb胸彎+胸腰彎或腰彎,胸彎>胸腰彎或腰彎(Cobb角差值≥10°)Ⅱc胸彎≈胸腰彎或腰彎(Cobb角差值<10)Ⅱd胸彎<胸腰彎或腰彎(Cobb角差值≥10°)

第三十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎PUMC分型PUMCIIIaPUMCIIIbⅢa遠端彎符合Ⅱb1條件Ⅲb遠端彎符合Ⅱb2條件符合下列條件者為Ⅱb1:①無胸腰段或腰段后凸②胸腰段或腰段Cobb角≤45°③胸腰段或腰段旋轉(zhuǎn)度<Ⅱ度④胸腰段或腰段柔韌性70%胸腰段或腰段有后凸者為Ⅱb2若無后凸,但有下列3條中1條者,亦為Ⅱb2:①胸腰彎或腰彎額狀面Cobb角>45°②胸腰彎或腰彎旋轉(zhuǎn)度>Ⅱ度③胸腰段或腰段柔韌性<70%第四十頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎PUMC分型Ⅰa型：此型側(cè)凸宜行后路矯形融合胸彎，遠端至穩(wěn)定椎。Ⅰb、Ⅰc型：由于后路矯形融合常需較長節(jié)段，并且后路去旋轉(zhuǎn)以及矢狀面生理曲度重建不如前路，故建議行前路矯形融合。Ⅱa：型為雙胸彎，故需融合雙彎，近端不超過T2，遠端融合至下胸彎穩(wěn)定椎。Ⅱb1：型由于腰彎或胸腰彎度數(shù)小，柔韌性好，故宜選擇性融合胸彎至穩(wěn)定椎。Ⅱb2：由于腰彎或胸腰彎雖然小于胸彎，但側(cè)彎度數(shù)較大，柔韌性較差，故需融合兩個彎曲。Ⅱc1：僅前路單純?nèi)诤舷聫澕纯?，上彎可自動矯正。Ⅱc2：宜后路融合雙彎。若下彎旋轉(zhuǎn)度Ⅱ度，或Cobb＞65o角，則應(yīng)先前路矯形融合下彎，再后路融合雙彎。Ⅱc3：應(yīng)參考Ⅱb型的標準，選擇性融合胸彎或融合雙彎。Ⅱd1：需融合雙彎，以避免術(shù)后胸彎出現(xiàn)失代償。Ⅲa：選擇性融合近端兩彎Ⅲb：由于腰端符合Ⅱb2型條件，因此必須融合三彎。第四十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎的治療總的治療原則為觀察、支具和手術(shù)。早期診斷和治療的重要性—越早越好不同類型、不同年齡階段的治療原則完全不同—目前最具有挑戰(zhàn)性的疾病一旦發(fā)現(xiàn)，必須咨詢專業(yè)的脊柱外科醫(yī)師第四十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日1脊柱側(cè)彎的治療第四十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎的治療密爾沃基(Milwaukee)型矯形器：年齡較小、彎曲曲線為20～50度、病情進展緩慢的病人。第四十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎的治療波士頓(Boston)式脊柱矯形器用以矯正或防止腰椎、胸腰椎以及頂點在胸5以下、主凸頂點在T8以下的脊柱側(cè)凸患者第四十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎的治療支具治療的目的是阻止畸形的繼續(xù)發(fā)展，對已存在的側(cè)彎不能起到矯形作用。支具治療的效果非常有限，僅適用于少部分特發(fā)性脊柱側(cè)凸兒童，其它類型側(cè)凸基本不起作用。第四十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎的治療第四十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎的治療手術(shù)時機：先天性脊柱側(cè)凸，應(yīng)該盡快手術(shù)治療。特發(fā)性脊柱側(cè)凸手術(shù)治療的最佳年齡一般是10-20歲，生長發(fā)育高峰結(jié)束時。Cobb角>40°，每年進展>5°，應(yīng)盡早手術(shù)。第四十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱側(cè)彎的治療1特發(fā)性側(cè)凸，青春期發(fā)展較快，Cobb角大于40°者應(yīng)當手術(shù)治療，先天性側(cè)凸，特別是僵硬型，或神經(jīng)肌肉型側(cè)凸致脊柱塌陷者，應(yīng)當早期手術(shù)，因病程越長，發(fā)展愈嚴重矯正愈難。2年齡一般器械矯形固定融合手術(shù)在12歲以后施行，對先天性側(cè)凸，為防止側(cè)凸加重的局部融合應(yīng)早期手術(shù)。3.側(cè)凸程度目前國內(nèi)外一般規(guī)定在Cobb角40°以上者行手術(shù)治療，40°以下者行非手術(shù)治療。4.側(cè)凸