腰椎內(nèi)固定術(shù)后合并急性精神障礙的護(hù)理查房

腰椎內(nèi)固定術(shù)后合并急性精神障礙的護(hù)理查房第一頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日學(xué)習(xí)目的熟悉腰椎間盤突出、腰椎管狹窄的定義、臨床表現(xiàn)及處理原則掌握腰椎內(nèi)固定術(shù)后護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理了解椎管內(nèi)血腫及術(shù)后急性精神障礙的定義、預(yù)防及護(hù)理第二頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日主要內(nèi)容病例介紹常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題護(hù)理措施出院指導(dǎo)并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)第三頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日病人資料患者：李秀英、女76歲住院號(hào)：87796，于2015年11月27日入院主訴：腰及右下肢疼痛2個(gè)月，加重1天入院診斷：1、腰椎間盤突出癥2、腰椎管狹窄癥3、高血壓病4、2型糖尿病5、冠心病6、高脂血癥7、慢性胃炎8、腦梗塞第四頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日身體評(píng)估

T36.5℃，P72次／分R20次／分BP180／80mmhg，神清，痛苦面容?；颊咦栽V2個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腰部疼痛，呈脹痛，并沿右大腿后側(cè)放射至右下腿外側(cè)，伴麻木，行走約500米后右下肢疼痛、麻木明顯，需蹲下及坐下休息后才能繼續(xù)行走，嚴(yán)重影響日常生活。?？魄闆r：腰部無(wú)畸形，活動(dòng)痛性受限，L4/5棘間及右側(cè)棘旁壓痛，右直腿抬高實(shí)驗(yàn)40度陽(yáng)性，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，雙股神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)陰性，雙“4”征陰性，骨盆回旋試驗(yàn)陰性，右拇趾背伸肌力Ⅳ級(jí)，四肢肌張力、感覺(jué)正常。第五頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查

輔查：腰椎磁共振（本院2015-11-17檢查號(hào)：135797）：1、L3/4、L5/S1椎間盤膨出2、L4/5椎間盤向右后方突出，椎管狹窄。第六頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日診療計(jì)劃

1、完善相關(guān)檢查：如血常規(guī)、血生化、心電圖檢查，了解患者情況。2、排除手術(shù)禁忌癥3、術(shù)后消腫、護(hù)胃、抗感染、改善循環(huán)、降壓、控制血糖等治療。第七頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日

治療過(guò)程患者于2015年12月01日08時(shí)30分送手術(shù)室在全麻下行L4/5、L5/S1椎管減壓、成形、神經(jīng)根管減壓、椎間盤摘除、椎間融合器植骨融合、椎弓根內(nèi)固定術(shù)，術(shù)畢于14時(shí)10分安返病房?；颊哂?015年12月4日15時(shí)15分送手術(shù)室在插管全麻下行腰椎內(nèi)固定術(shù)后血腫清除術(shù)，術(shù)畢于17時(shí)15分安返病房?；颊哂?2月5日至6日出現(xiàn)亂語(yǔ)，對(duì)答不切題，煩躁、沖動(dòng)，勸說(shuō)無(wú)效遵醫(yī)囑予對(duì)癥處理患者于2015年12月17日出院第八頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日定義腰椎間盤突出癥：是指由于椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出刺激和壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根所引起的一種綜合癥；是腰腿痛病最常見(jiàn)的原因之一。腰椎管狹窄癥：指腰椎管因某種因素產(chǎn)生骨性或纖維性結(jié)構(gòu)異常，發(fā)生1處或多處管腔狹窄，致馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓所引起的一種綜合癥。第九頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)1、腰椎間盤突出癥的癥狀（1）腰痛：最先出現(xiàn)的癥狀常以腰部急性劇痛或慢性隱痛。（2）坐骨神經(jīng)痛：絕大部分病人是L4~5、L5~S1椎間盤突出，故會(huì)發(fā)生坐骨神經(jīng)痛。疼痛從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)足背或足外側(cè)放射，并可伴麻木感。咳嗽、排便或打噴嚏時(shí)因腹壓增高，疼痛加劇。（3）馬尾神經(jīng)受壓綜合癥：中央型突出的髓核或脫垂游離的椎間盤組織可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)鞍區(qū)感覺(jué)遲鈍，大、小便和性功能障礙。第十頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)2、腰椎管狹窄癥的癥狀：（1）神經(jīng)源性馬尾間歇性跛行：多數(shù)病人在行走數(shù)百米或更短的距離后，出現(xiàn)下肢疼痛、麻木和無(wú)力，需蹲下，彎腰或休息數(shù)分鐘后，方可行走，但繼續(xù)行走后又復(fù)現(xiàn)上訴癥狀。（2）腰腿痛：可有腰背痛、腰骶部痛和（或）下肢痛。下肢痛為單側(cè)或雙側(cè)，多在站立、過(guò)伸或行走時(shí)加重；前屈位、蹲位及騎自行車時(shí)疼痛減輕或消失。（3）馬尾神經(jīng)受壓癥狀：表現(xiàn)為雙側(cè)大小腿、足跟后側(cè)及會(huì)陰部感覺(jué)遲鈍，大、小便功能障礙。第十一頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日處理原則1、非手術(shù)治療：急性期讓病人絕對(duì)臥硬板床休息，一般2~6周癥狀緩解。2、手術(shù)治療：對(duì)診斷明確、癥狀嚴(yán)重、經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無(wú)效者應(yīng)考慮手術(shù)治療。第十二頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1、疼痛與椎間盤突出、髓核受壓水腫、神經(jīng)根受壓及肌痙攣有關(guān)。2、便秘與馬尾神經(jīng)受壓或長(zhǎng)期臥床有關(guān)3、軀體活動(dòng)障礙與椎間盤突出、手術(shù)有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：腦脊液漏、尿潴留或感染第十三頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理目標(biāo)1、患者疼痛減輕或緩解。2、病人能維持正常的排便，無(wú)尿潴留和便秘發(fā)生。3、病人活動(dòng)能力和舒適度改善。4、病人未發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生后得到及時(shí)處理和護(hù)理。第十四頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施疼痛護(hù)理：①保持病室環(huán)境安靜舒適。②囑患者絕對(duì)臥硬板床休息。③遵醫(yī)囑給予患者止痛藥物，注意藥物的不良反應(yīng)的觀察和藥物效果的觀察。④保持大便通暢，注意保暖防止受涼，預(yù)防感冒。⑤協(xié)助患者采取舒適的臥位，保持床單位清潔干燥，注意更換體位防止壓瘡。⑥建議患者采取聊天，按摩、深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)廣播等分散注意力的方法。第十五頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日

術(shù)后的護(hù)理

1、病情觀察與護(hù)理（1）生命體征觀察：全麻術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征血壓、心率、氧飽和度至平穩(wěn)。（2）切口引流管的觀察和護(hù)理：保持引流管的通暢，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，如引流液為淡血性液或清亮的液體，并伴有頭痛、惡心等癥狀，可考慮為腦脊液漏，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理。（3）脊髓神經(jīng)功能觀察：觀察術(shù)后雙下肢的活動(dòng)情況，雙下肢有無(wú)腫脹、皮膚溫度是否一致，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否能觸及吧，術(shù)前癥狀有無(wú)改善后加重，如癥狀加重提示神經(jīng)根水腫，應(yīng)通知醫(yī)生對(duì)癥處理。第十六頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日（4）飲食：術(shù)后禁食水6h，腸功能恢復(fù)后可進(jìn)食，多吃高蛋白、高纖維的低糖低脂飲食，忌食生、冷、豆類、奶類不易消化的食品，以免引起腹脹。（5）腹脹：手術(shù)會(huì)影響胃腸功能，臥床期間指導(dǎo)患者做深呼吸，腹部按摩，床上功能鍛煉，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予灌腸、肛門排氣或服用藥物促進(jìn)腸蠕動(dòng)。第十七頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日2、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理（1）泌尿系感染：每日擦洗尿道口，保持會(huì)陰部清潔，定時(shí)夾閉尿管，鍛煉膀胱功能，囑患者多飲水，預(yù)防泌尿系感染。（2）預(yù)防下肢靜脈血栓：指導(dǎo)患者在床上屈腿練習(xí)循序淺進(jìn)行踝泵、股四頭肌收縮、直腿抬高等功能鍛煉。（3）切口出血及裂開(kāi)：觀察切口敷料情況，囑患者活動(dòng)時(shí)動(dòng)作不要過(guò)大，不要碰觸切口。（4）切口感染：密切觀察體溫情況，保持切口敷料干燥，如有滲血及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予更換。第十八頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日出院指導(dǎo)1、出院帶藥：根據(jù)醫(yī)囑服藥，阿托伐他汀鈣片10mg每晚一次，酒石酸美托洛爾片25mg每天兩次，厄貝沙坦片150mg每天一次，阿卡波糖片50mg每天三次，塞來(lái)昔布膠囊200mg每天一次2、注意休息，堅(jiān)持佩戴腰封3個(gè)月。3、預(yù)防感冒：因發(fā)熱導(dǎo)致癥狀加重。4、復(fù)查：術(shù)后1、3、6、1年門診復(fù)查。5、如有不是，及時(shí)就診。第十九頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)椎管內(nèi)血腫術(shù)后急性精神障礙第二十頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日椎管內(nèi)血腫概述：椎管內(nèi)血腫是一種罕見(jiàn)但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為在12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重背痛，短時(shí)間后出現(xiàn)肌無(wú)力及括約肌功能障礙，最后發(fā)展到完全性截癱。椎管內(nèi)血腫出血原因：（1）止血不徹底或止血雖完善但因滲血而發(fā)生；（2）局麻藥中加入腎上腺素或其他血管活性藥物、功能消失后因擴(kuò)張作用而導(dǎo)致再出血；（3）翻身頻繁，脊柱扭曲，導(dǎo)致血管栓子脫落出血；（4）傷口引流不暢積血；（5）患者本身凝血機(jī)制異常。第二十一頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日

術(shù)后血腫處理的關(guān)鍵是發(fā)現(xiàn)要盡早、治療要及時(shí)果斷預(yù)防措施一般主張：（1）術(shù)中操作細(xì)致止血；（2）術(shù)前訓(xùn)練病人床上大小便，以免術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間用力導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高，引起椎管內(nèi)出血；（3）防脫管、防壓迫、防逆流、防扭曲、防堵塞、術(shù)后早期每1h離心方向擠壓引流管一次。（4）對(duì)于凝血功能異常者，應(yīng)及時(shí)輸新鮮冰凍血漿支持，并可與氨甲環(huán)酸加強(qiáng)止血，保持引流管通暢，加強(qiáng)換藥。第二十二頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)麻醉后患者出現(xiàn)神經(jīng)精神障礙（ND)定義表現(xiàn)形式臨床表現(xiàn)防治第二十三頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后急性精神障礙定義術(shù)后急性精神混亂狀態(tài)（postoperativeacuteconfusionalstate）術(shù)后譫妄（postoperativedelirium)術(shù)后認(rèn)知障礙(postoperativecognitivedysfunction)術(shù)后急性腦衰竭(postoperativeacutebrainfailure)術(shù)后器質(zhì)性腦綜合癥(postoperativeorganicbrainsyndrome)術(shù)后毒性精神病等(postoperativetoxicpsychosis)等術(shù)后精神障礙(postoperativementalstatechanges)是指在術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的和波動(dòng)性的急性精神紊亂綜合癥，它包括意識(shí)、認(rèn)知、記憶、定向、感知、精神運(yùn)動(dòng)行為等方面的紊亂。第二十四頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日表現(xiàn)形式（1）煩躁：手術(shù)麻醉后早期（麻醉清醒至數(shù)小時(shí)）患者出現(xiàn)的嗜睡、躁動(dòng)、激越、定向障礙，可能主要與麻醉藥、肌松藥的殘留作用以及術(shù)后疼痛、尿潴留、胃膨脹、引流管、體位、缺氧、低血壓及麻醉藥或其他藥物引起的瘙癢等有害刺激有關(guān)（2）譫妄：多發(fā)生在術(shù)后2~7d（3）認(rèn)知功能障礙：屬麻醉完全清醒后所出現(xiàn)的神經(jīng)精神障礙，可發(fā)生在麻醉后3d~1周或3~6個(gè)月（4）反應(yīng)性精神病：發(fā)生在麻醉后數(shù)分鐘至1周發(fā)病。第二十五頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日臨床表