腦損傷后康復(fù)治療基礎(chǔ)和進(jìn)展

腦損傷后康復(fù)治療基礎(chǔ)和進(jìn)展第一頁，共五十頁，2022年，8月28日一、腦血流供應(yīng)頸動(dòng)脈系統(tǒng)：通過大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈等，供應(yīng)3/5大腦半球。椎動(dòng)脈系統(tǒng)：通過椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈等，供應(yīng)2/5大腦半球，含丘腦、腦干、小腦。第二頁，共五十頁，2022年，8月28日基底動(dòng)脈環(huán)是腦部最重要的側(cè)枝循環(huán)。但發(fā)育異常極多見（48%）。有發(fā)現(xiàn)1-2支大血管閉塞可無任何癥狀，有些病人因發(fā)育異常不能迅速建立側(cè)枝循環(huán)而導(dǎo)致嚴(yán)重腦梗塞第三頁，共五十頁，2022年，8月28日腦循環(huán)的生理：成人腦重約1400g，占體重3%左右。16%-17%的心排血量供應(yīng)腦。其中頸動(dòng)脈供應(yīng)350ml/min，椎動(dòng)脈100-200ml/min。腦細(xì)胞無能源儲(chǔ)備，因此需不斷提供O2和葡萄糖。腦各區(qū)腦血流量不相同。維持正常CBF取決于腦灌注壓和腦血管阻力。在平均動(dòng)脈壓10-110mmHg間能進(jìn)行自動(dòng)調(diào)節(jié)（Bayliss效應(yīng)）。第四頁，共五十頁，2022年，8月28日植物神經(jīng)影響腦血流少。體液影響主要為O2（腦動(dòng)脈收縮，CBF減少），CO2（相反），因此PaCO2上升，pH改變，是擴(kuò)張腦血管，增加CBF最強(qiáng)因素。第五頁，共五十頁，2022年，8月28日1、急性損傷后的即刻治療，基礎(chǔ)是神經(jīng)保護(hù)。在大人群隨機(jī)對(duì)照10008名成人患者，GCS≦14進(jìn)行類固醇靜脈給藥，2周內(nèi)死亡并未見21－氨基類固醇減少（2004），多中心觀察tirilazadmesylate也證明對(duì)預(yù)后無影響。因此對(duì)急性TBI不推薦應(yīng)用皮質(zhì)類固醇制劑。有應(yīng)用NMDA（N-甲基-D天冬氨酸）受體拮抗劑，（2004）gacyclidine對(duì)小樣本（48例）雙盲試驗(yàn)中表明其具有潛在的長(zhǎng)期效應(yīng)。另有突觸后NMDA拮抗劑CP-101-606(1999)曾報(bào)導(dǎo)有好的耐受性和安全性，但大樣本3期臨床試驗(yàn)并未見報(bào)導(dǎo)，該研究已告結(jié)束。第六頁，共五十頁，2022年，8月28日在急性期的非治療性藥物治療方法在過去7年中有應(yīng)用：有一組720例的研究為應(yīng)用高滲鹽水，有14例伴有顱內(nèi)高壓患者應(yīng)用7.2%高滲鹽水可降低顱壓而不影響腦血流。Cooper等（2004）應(yīng)用高滲鹽水治療重癥TBI和低血壓患者，雖然對(duì)預(yù)后未見明顯影響但顯示其具有治療顱內(nèi)高壓的效果。第七頁，共五十頁，2022年，8月28日另一是早期營養(yǎng)補(bǔ)充。Taylor等（1999）曾對(duì)一組TBI后進(jìn)行機(jī)械通氣早期患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)的強(qiáng)化營養(yǎng)治療。在3個(gè)月時(shí)總的情況及某些生物學(xué)指標(biāo)較好。治療性低溫應(yīng)用于重癥TBI已有50年了，早期的研究認(rèn)為具有正性的效果，但多中心隨機(jī)研究中未能顯示其優(yōu)越性?？赡苁懿煌瑔挝患毙跃戎畏椒ú煌挠绊憽?jù)報(bào)導(dǎo)如一入院即進(jìn)行低溫治療，年齡低于45歲者有效。據(jù)一組2003年經(jīng)薈萃分析結(jié)果表明，低溫可降低死亡和不良轉(zhuǎn)歸。第八頁，共五十頁，2022年，8月28日早期開顱減壓可有效降低顱壓和減少繼發(fā)損傷，一組2001年其有引導(dǎo)性研究?jī)和疶BI報(bào)導(dǎo)，早期開顱手術(shù)還可以改善功能預(yù)后，其死亡率可降低4%-27.1%?？傊谶^去7年內(nèi)雖然無早期特效治療法但仍取得進(jìn)展，例如靜脈治療類固醇無助，低溫治療有潛在療效。第九頁，共五十頁，2022年，8月28日2、TBI后的癲癇癲癇常伴發(fā)于中度或重度TBI后。過去研究結(jié)果提示長(zhǎng)期應(yīng)用苯妥因并不具有肯定效果。有4篇評(píng)價(jià)癲癇預(yù)防論文，其中1篇屬1級(jí)證實(shí)，即苯妥因在預(yù)防早期癲癇其結(jié)果也是有爭(zhēng)議的。近期研究認(rèn)為年齡低于15歲患者伴發(fā)癲癇者較低，因此用藥包括丙戊酸（valprote）不能明顯減少其發(fā)生。有2036例具有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)則認(rèn)為急性期有效，遲發(fā)癲癇無效。第十頁，共五十頁，2022年，8月28日Watson等（2004）用回顧性評(píng)價(jià)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療癲癇也未證實(shí)其效果，且反可誘發(fā)。另對(duì)大樣本有對(duì)照的48個(gè)研究中（2001），苯妥因鈉及卡馬西平對(duì)早期有反應(yīng)。最近有應(yīng)用鎂預(yù)防癲癇的臨床研究。這里存在是否可誘發(fā)癲癇的各種因素，據(jù)1998年對(duì)50年長(zhǎng)期居住的4541例TBI的兒童和成人進(jìn)行多因素分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)晚期癲癇發(fā)作危險(xiǎn)因素有腦挫傷伴硬膜下血腫，顱骨骨折，意志喪失或失記憶超過1天，和超過65歲的患者。遲發(fā)性癲癇的危險(xiǎn)因素有雙側(cè)頂葉挫傷，硬膜穿通傷，多次開顱手術(shù)等。在歐洲Angeleri等（1999）認(rèn)為局灶性顳葉或額葉病變高發(fā)癲癇。第十一頁，共五十頁，2022年，8月28日在一組106例TBI，如檢查載脂蛋白ε4等位基因陽性常有發(fā)生外傷后癲癇的危險(xiǎn)性（2003）。如利用腦電監(jiān)測(cè)則還有相當(dāng)一部分（52%）為非持續(xù)抽搐性癲癇（在ICU）。在加州TB12320例，在一年后評(píng)估，癲癇是最常見的死亡原因（2001）?？傊?，一級(jí)證據(jù)證明對(duì)遠(yuǎn)期癲癇預(yù)防和治療尚無有效方法。對(duì)類固醇治療缺乏證據(jù)。某些基因和病變部位以及電生理，生物標(biāo)志物可能對(duì)是否發(fā)生癲癇具有預(yù)測(cè)性。第十二頁，共五十頁，2022年，8月28日3、TBI后的異位骨化（HO）自1998年至今尚無1級(jí)的證據(jù)治療證明其效果。近期的報(bào)道較多集中于手術(shù)切除。1999Denormandie等對(duì)20例對(duì)肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)HO的TBI的患者，總的治療24個(gè)關(guān)節(jié)，從關(guān)節(jié)活動(dòng)增加者58%。可能TBI即為HO預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，因?yàn)閷?duì)非TBI因外傷所致髖關(guān)節(jié)HO手術(shù)切除后1-5年均有良好的效果。大部分醫(yī)生都采用延期手術(shù)以待HO成熟以防止再發(fā)。對(duì)早期患者有應(yīng)用放射治療嚴(yán)重疼痛的髖和膝，緩解疼痛有效。也有雙膝HO后應(yīng)用CPM治療后增進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度等。其結(jié)論是TBI后出現(xiàn)HO常導(dǎo)致功能進(jìn)一步受限，至今尚無1-2級(jí)證據(jù)證明需要更為積極的治療，最主要的還在于預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)和對(duì)癥處理。第十三頁，共五十頁，2022年，8月28日4、TBI后的深靜脈栓塞（DVT）早期TBI患者采用肝素類藥物以預(yù)防DVT常帶來發(fā)生顱內(nèi)或全身出血的危險(xiǎn)。但近年來的文獻(xiàn)認(rèn)為藥物預(yù)防性治療的優(yōu)點(diǎn)超過了其可能的危險(xiǎn)性。有一篇隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)應(yīng)用依諾肝素（enoxaparin）40mg/d，7－10天。在神經(jīng)外科術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，較對(duì)照組發(fā)生DVT明顯減少。并不增加出血事件。這是唯一的一篇1級(jí)報(bào)道但它并不僅限于TBI。其它報(bào)道應(yīng)用肝素后雖有發(fā)生出血但和對(duì)照組比并未明顯增多。直至最近監(jiān)測(cè)DVT主要限于超聲檢查。第十四頁，共五十頁，2022年，8月28日4、TBI后的深靜脈栓塞（DVT）最近有用D-dimer（右旋二聚體）檢測(cè)法來發(fā)現(xiàn)DVT，共有3篇報(bào)道證明其與超聲有好的相關(guān)性（2004），但特異性差（55.3%,2004）。總之DVT仍是TBI患者在住院期的難題，需要更合適的檢測(cè)方法，D-dimer檢查具有潛在的價(jià)值以發(fā)現(xiàn)DVT，但由于高假陽性率使其應(yīng)用受到限制。因?yàn)镈VT可發(fā)生致命的肺栓塞，因此藥物預(yù)防性治療仍受到關(guān)注。其發(fā)生出血的危險(xiǎn)性不應(yīng)忽視。第十五頁，共五十頁，2022年，8月28日左髖靜脈DVT多發(fā)的原因第十六頁，共五十頁，2022年，8月28日5、TBI后的痙攣復(fù)習(xí)了9篇相關(guān)報(bào)道但均屬于3和4級(jí)治療。對(duì)痙攣的最古老的方法是藥物治療。在2001Meythaler等的具有隨機(jī)對(duì)照觀察中證實(shí)tizanidine對(duì)上下肢痙攣有效?？诜吐确沂怯行У?，但僅限于對(duì)下肢張力有效，這由于GABA受體作為介質(zhì)對(duì)下肢痙攣更有特異性。另一應(yīng)用該藥的副反應(yīng)為17%嗜睡。鞘內(nèi)注射巴氯芬具有較少全身副反應(yīng)但需精細(xì)調(diào)節(jié)藥物劑量。第十七頁，共五十頁，2022年，8月28日5、TBI后的痙攣一些報(bào)道均證實(shí)其效果，不僅解痙還可治療TBI后的自主神經(jīng)功能異常。據(jù)認(rèn)為將導(dǎo)管置于胸段可同時(shí)控制上下肢的痙攣。局部肉毒毒素治療較酚類有效。另有通過牽張和行走可改變肌力和平衡。Nilson等（2002）應(yīng)用部分支撐減重行走訓(xùn)練可幫助緩解痙攣。其結(jié)論是至今仍無1級(jí)證明治療TBI痙攣的方法，研究仍限于實(shí)驗(yàn)研究和小樣本。鞘內(nèi)注射巴氯芬可總體降低肌張力和較少全身性副反應(yīng)。局限性痙攣看來肉毒毒素應(yīng)用有效。但對(duì)如何選擇包括目的，仍需仔細(xì)評(píng)估。第十八頁，共五十頁，2022年，8月28日6、TBI后的自主神經(jīng)功能失常（dysautonomia）雖然TBI后發(fā)生dystonomia多見，但常被漏診或誤診，如高血壓，心動(dòng)過速，發(fā)熱等常誤診為感染，激動(dòng)，肺栓塞或其他診斷。Β受體阻滯藥常用來控制血壓高和心動(dòng)過速，拉貝洛爾（labeteld）為特異性針對(duì)Β2受體，因此特別有效。2005Baguley等發(fā)現(xiàn)嗎啡和咪達(dá)唑侖（midazolam,抗焦慮藥）可控制心率和呼吸頻率而氯丙嗪則僅可控制呼吸頻率，盡管其有效，但有明顯鎮(zhèn)靜作用的藥物如阿片類和苯丙二氮卓（benzodiazepines）。最新應(yīng)用鞘內(nèi)注射巴氯芬治療本癥有效，雖然并無足夠樣本數(shù)量病例支撐，但有3篇系列研究正式可降低亢進(jìn)的腎上腺素能流對(duì)CNS的侵襲，但不幸的是，Dysautonomia常提示存在重癥腦損傷，具有亢進(jìn)的腎上腺素能流患者常需住院日期延長(zhǎng)，較長(zhǎng)時(shí)間的外傷后遺忘和較低的GOS得分。第十九頁，共五十頁，2022年，8月28日7、TBI后的腦積水（PTH）極為多見，可以是隱匿發(fā)病伴隨功能不再改善至明顯認(rèn)知能力下降。無1－3級(jí)的循證資料。有一罕見病例為PTH伴隨偏執(zhí)狂，做腦室腹腔分流后癥狀緩解。約有45％-1.6％TDI患者出現(xiàn)PTH，曾進(jìn)行減壓開顱手術(shù)。2000年，Trible等對(duì)48名PTH患者進(jìn)行分流手術(shù)，超過半數(shù)獲益（獲4級(jí)支持）。第二十頁，共五十頁，2022年，8月28日腦震蕩是指頭部受到打擊后立即出現(xiàn)一過性意識(shí)喪失，伴隨短時(shí)記憶喪失。年發(fā)生率50人（次）/10萬人口（美）。幼兒發(fā)生率最高，運(yùn)動(dòng)和翻車事故（最輕的市瞬間頭暈眼花，無短暫意識(shí)喪失，現(xiàn)已部納入腦震蕩范疇）是5-14歲多見原因，摔倒和機(jī)動(dòng)車事故則是成人最常見原因。第二十一頁，共五十頁，2022年，8月28日短暫意識(shí)喪失是腦震蕩特征，可能是旋轉(zhuǎn)力作用于中腦和丘腦交界處，導(dǎo)致維持清醒狀態(tài)的網(wǎng)狀系統(tǒng)神經(jīng)元發(fā)生一過性功能障礙。腦震蕩性遺忘癥，既可有順行性（記不住新信息）也可有逆行性，前者持續(xù)時(shí)間短于逆行性遺忘。第二十二頁，共五十頁，2022年，8月28日對(duì)于一位除輕度頭痛外沒有其他腦震蕩后癥狀的16-60歲患者，如無顱底骨折的外部體征，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，其發(fā)生顱內(nèi)出血機(jī)率小于1%，因此無需顱腦CT檢查。對(duì)于16歲以下兒童，腦部損傷表現(xiàn)易被掩蓋的醉酒患者，出院后不能保證繼續(xù)觀察的患者，服用抗凝藥物或有其他出血傾向者，喚醒困難者則是進(jìn)行CT檢查的適應(yīng)癥。第二十三頁，共五十頁，2022年，8月28日對(duì)于發(fā)生腦震蕩但神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常的患者，通常要觀察2小時(shí)，然后讓其出院，交給有責(zé)任心的人照顧。第二十四頁，共五十頁，2022年，8月28日腦震蕩后綜合征發(fā)生于腦震蕩后數(shù)天或數(shù)周，包括一系列癥狀：第10版ICD中腦震蕩后綜合征標(biāo)準(zhǔn)（code310-2）發(fā)生腦外傷伴意識(shí)喪失與癥狀出現(xiàn)之間的間隔小于等于4周至少有下述分類中3類中的癥狀：頭痛、眩暈、乏力、不能耐受噪音；容易激惹、抑郁、焦慮、情緒不穩(wěn)定主觀性注意力、記憶力或智力障礙，無明顯神經(jīng)精神受損證據(jù)失眠對(duì)酒精的耐受性降低第二十五頁，共五十頁，2022年，8月28日運(yùn)動(dòng)相關(guān)性腦震蕩目前尚缺可指導(dǎo)腦震蕩后綜合征治療的對(duì)照性臨床試驗(yàn)，但一致認(rèn)為早期進(jìn)行有關(guān)腦震蕩對(duì)人體影響的教育，可降低發(fā)生率和6個(gè)月時(shí)的癥狀持續(xù)時(shí)間。使用作用緩和的鎮(zhèn)痛劑治療頭痛，避免使用麻醉劑，以及使用美克洛嗪（meclizine），異丙嗪（phenergan）和前庭鍛煉法治療眩暈，對(duì)患者有益，持續(xù)存在憂慮、失眠、注意力集中障礙和每日頭痛患者應(yīng)用抗抑郁藥也證實(shí)有效。第二十六頁，共五十頁，2022年，8月28日運(yùn)動(dòng)相關(guān)性腦震蕩處理指南（摘自美國神經(jīng)學(xué)會(huì)指南）癥狀第一次腦震蕩第二次腦震蕩1級(jí)沒有意識(shí)喪失，有一過性意識(shí)混亂，15分鐘內(nèi)癥狀和精神異常消失撤出比賽每5分鐘檢查一次如癥狀消失，神經(jīng)精神功能檢查結(jié)果在15分鐘恢復(fù)正常，可返回比賽如果靜息或用力的情況下沒有癥狀，允許在1周后返回比賽第二十七頁，共五十頁，2022年，8月28日2級(jí)具有上述癥狀，但精神癥狀持續(xù)大于15分鐘從比賽撤出，在同一天內(nèi)不允許再次比賽。從場(chǎng)外臨時(shí)檢查顱內(nèi)損傷體征，同一天由受過訓(xùn)練人員作進(jìn)一步檢查。如神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，一周后允許返回比賽在靜息或用力情況下，沒有癥狀2周后允許返回比賽，如影像學(xué)檢查顯示異常，則本賽季撤出比賽3級(jí)任何意識(shí)喪失在院內(nèi)進(jìn)行徹底神經(jīng)系統(tǒng)檢查，且需作影像學(xué)檢查。每日評(píng)估神經(jīng)功能狀態(tài)，直至癥狀消失或穩(wěn)定如意識(shí)喪失持續(xù)數(shù)秒，則撤出比賽1周，如持續(xù)數(shù)分，撤出比賽2周。則必須在靜息和用力下沒有癥狀才可返回比賽撤出比賽直至癥狀消失至少三個(gè)月第二十八頁，共五十頁，2022年，8月28日上述神經(jīng)精神功能檢查內(nèi)容包括：定向力，重復(fù)字符串，在0-5分鐘回憶單詞表，回憶最近比賽事件，回憶當(dāng)前的事件，瞳孔的對(duì)稱性，指一鼻試驗(yàn)和踵趾步態(tài)，Romberg試驗(yàn)，以及4碼（3.5米）短跑，5分俯臥撐，5次仰臥起坐，5次屈膝癥狀誘發(fā)試驗(yàn)。第二十九頁，共五十頁，2022年，8月28日PVS其發(fā)生率各國不同，可從5.6/百萬個(gè)（以色列）至168/萬萬人（美國）大部在10-30/萬人。其診斷標(biāo)準(zhǔn)（1994美國多學(xué)科PVS專題小組標(biāo)準(zhǔn)）1、對(duì)自身及周圍缺乏認(rèn)知，不能與他人交換；2、缺乏對(duì)視、聽、觸或有害刺激持續(xù)的、可重復(fù)的、有目的的或隨意的行為反應(yīng)3、缺乏語言理解表達(dá)能力；4、有睡眠一覺醒周期；5、丘腦下部及腦干的自主神經(jīng)功能保持良好，通過治療及護(hù)理可保持生存；6、大小便失禁；7、顱腦深反射（瞳孔、眼-頭）、角膜、前庭-眼及作嘔反射不同程度保留8、以上情況持續(xù)1個(gè)月以上第三十頁，共五十頁，2022年，8月28日中國PVS標(biāo)準(zhǔn)（1996，南京）1、認(rèn)知功能喪失，無意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行命令；2、保持自主呼吸和血壓；3、有睡眠-覺醒周期4、不能理解和表達(dá)語言；5、可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)；6、能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼；7、血腦下部及腦干功能基本保存；8、持續(xù)時(shí)間超過1個(gè)月說明：認(rèn)知功能指視、聽、觸、痛等缺乏有意識(shí)的情感和行為反應(yīng)。血腦下部及腦干功能指心跳、呼吸、血壓和腦干反射（含瞳孔對(duì)光、角膜、頭-眼），前庭-眼，咳嗽，吞咽反射及作嘔反射）第三十一頁，共五十頁，2022年，8月28日PVS昏迷程度評(píng)分仍是GlasgowComaScale（GCS）睜眼自動(dòng)4聞聲后3刺激后2無1應(yīng)答切題5不切題4雜亂3

單音節(jié)2無1肢體運(yùn)動(dòng)遵囑6定位5逃避4屈曲3伸直2無1第三十二頁，共五十頁，2022年，8月28日康復(fù)方法：是PVS患者爭(zhēng)取復(fù)蘇的基礎(chǔ)治療1、四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以保持各關(guān)節(jié)的ROM2、采取多種方法如視、聽、語言、親情刺激。注意刺激程度宜多變3、預(yù)防各種并發(fā)癥：如壓瘡、感染、肌肉痙攣、癲癇、營養(yǎng)不良，應(yīng)激性潰瘍等第三十三頁，共五十頁，2022年，8月28日喚醒方法

1、藥物：如應(yīng)用苯丙胺、多巴胺、胞二磷膽鹼、抗膽鹼酯酶類等，至今尚無循證依據(jù)，尚在努力中2、高壓氧（Hyperbaricoxygen,HBO）合理應(yīng)用，有可能因?yàn)橛行Х椒ㄖ唬?ATA=101.325kpa(760mmHg)近似于10cmH2O,2TAT近似于水下10m壓力，3ATA近似于水下20m壓力第三十四頁，共五十頁，2022年，8月28日電刺激1、頸脊髓硬膜外刺激（cSCS）或稱后索刺激（DCS）。C5-6椎板部分切除，將盤狀電極4個(gè)至上而下置于C2-4背側(cè)正中硬膜外，（也可將針極在X線指引下刺入C3-C5頸髓硬膜外）電刺激強(qiáng)度1-10V間，看到電收縮后不再加大，被寬，頻率20-100ppm，刺激時(shí)間3-12h/d。療程3月-24月。據(jù)說有效，機(jī)理有可能增強(qiáng)兒茶酚胺代謝，激活膽堿能性上升性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，從而使PVS患者臨床改善。另有用刺激正中神經(jīng)（前臂）代替cSCS者其效果更可疑。第三十五頁，共五十頁，2022年，8月28日2.深部腦刺激（DBS）：將刺激器植入中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的契形核或丘腦（中央正中傍束→束核，刺激頻率25－50Hz，刺激強(qiáng)度4－6V，每2小時(shí)刺激30分鐘或1小時(shí)10分鐘，夜間不刺激，連續(xù)刺激6個(gè)月以上）。最近（2007）報(bào)告一例處于最低意識(shí)狀態(tài)（MCS）6年患者，經(jīng)DBS治療第2天能轉(zhuǎn)動(dòng)眼睛，治療6個(gè)月，患者能坐起、進(jìn)食、喝水、能說簡(jiǎn)單句子（Nature2007.448：600）。該例6年后MRI顯示：大腦兩半球仍保留大范圍語言網(wǎng)絡(luò)。電刺激部位：丘腦100Hz右側(cè)雙極場(chǎng)4V，左側(cè)單極雙4V為最適刺激。第三十六頁，共五十頁，2022年，8月28日MCS（minimalconsciousstate）：1996年在英國召開國際植物討論會(huì)上根據(jù)病人反應(yīng)提出分期標(biāo)準(zhǔn)：1期：有睡眠－醒覺周期，偶有延遲出現(xiàn)的反射活動(dòng)，對(duì)周圍環(huán)境無反應(yīng)，無任何認(rèn)知表現(xiàn)。2期：有睡眠－醒覺周期，對(duì)刺激有不穩(wěn)定全身屈肌反應(yīng)或驚嚇，以后可發(fā)展為屈肌回縮反應(yīng)，有眼球浮動(dòng)但無跟蹤，無任何認(rèn)知表現(xiàn)，對(duì)刺激可出現(xiàn)面部表情。3期：有睡眠－醒覺周期，對(duì)刺激有單肢反應(yīng)，對(duì)視、聽、觸覺有回避或間歇轉(zhuǎn)向性定位，出現(xiàn)眼球跟蹤，但不能固定于人或物。4期：有睡眠－醒覺周期，白天處于醒覺狀態(tài)，對(duì)視、聽、觸覺有明確定位，有人、物有眼球跟蹤，對(duì)家屬出現(xiàn)情感反應(yīng)，能笑和哭。第三十七頁，共五十頁，2022年，8月28日各種昏迷狀態(tài)的鑒別診斷自我認(rèn)知睡眠－醒覺周期運(yùn)動(dòng)功能痛苦體驗(yàn)呼吸腦電圖腦代謝預(yù)后PVS無存在無目的運(yùn)動(dòng)無正常多形性δθ波，有時(shí)慢α波↓＞50﹪取決于病因昏迷無無無目的運(yùn)動(dòng)無抑制或不定多形性δθ波↓＞50﹪恢復(fù)至PVS或2－4周內(nèi)死亡第三十八頁，共五十頁，2022年，8月28日腦死亡無無無或僅有脊髓性動(dòng)無無腦電靜息無不能恢復(fù)閉鎖綜合征有存在四肢癱，假性眼球麻痹，眼球活動(dòng)存在有正常正?；蜉p微異常輕或中度↓恢復(fù)可能小，但長(zhǎng)期存活伴四肢反應(yīng)無動(dòng)性緘默有存在運(yùn)動(dòng)貧乏有正常非特異性減慢不評(píng)恢復(fù)可能小癡呆有但晚期喪失存在不定，隨病情進(jìn)展而減少有晚期喪失正常非特異性減慢減低不可逆第三十九頁，共五十頁，2022年，8月28日半暗區(qū)（penumbrazone）的研究有關(guān)半暗區(qū)的概念至今已逾20年，并隨著急性缺血性卒中治療的進(jìn)展，其重要性日益增高。從與臨床和藥理最簡(jiǎn)潔和貼切的定義為：由梗塞所引起的缺血組織，但并非為不可逆轉(zhuǎn)的損傷，且是早期治療的目標(biāo)。第四十頁，共五十頁，2022年，8月28日發(fā)生梗塞后中心區(qū)（core）細(xì)胞的死亡不可避免，但其周圍組織為缺血損傷，它出現(xiàn)生理功能的中止，并沒有發(fā)生細(xì)胞能量代謝衰竭和細(xì)胞死亡或凋亡。金標(biāo)準(zhǔn)

PET是最早用于檢測(cè)半暗區(qū)，作為定量指標(biāo)非常精確，。但因其設(shè)備價(jià)格昂貴，所以無法得到廣泛使用。應(yīng)用彌散灌注加權(quán)的磁共振顯象（diffusion/perfusionweightedMRI）已在全世界范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用，且日趨精確。半暗區(qū)的定位為爭(zhēng)取治療時(shí)間提供組織病理學(xué)的依據(jù)，通常該部細(xì)胞在8小時(shí)內(nèi)（最佳時(shí)間為4~6小時(shí)內(nèi)），如及時(shí)重建血流循環(huán)或神經(jīng)保護(hù)治療，半暗區(qū)即可得到挽救。第四十一頁，共五十頁，2022年，8月28日第四十二頁，共五十頁，2022年，8月28日第四十三頁，共五十頁，2022年，8月28日再灌注（reperfusion）是指在缺血區(qū)重獲血流供應(yīng)，早期應(yīng)用溶栓治療目的即在于此。從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證明，重新灌注：一是使組織細(xì)胞存活，預(yù)后良好。但另一方面由于局限性缺血或重新灌注有可能破壞血腦屏障（Blood-BrainBarrier,BBB）使缺血性轉(zhuǎn)成出血（hemorrhagictransformation,HT），則是預(yù)后變壞的重要指征?，F(xiàn)BBB的存在已由Gd-DTPA灌注加權(quán)磁共振檢查出現(xiàn)Gd的滲漏至血管外而得到證實(shí)。第四十四頁，共五十頁，2022年，8月28日再灌注損傷的機(jī)理有：內(nèi)皮細(xì)胞的激活，產(chǎn)生過多氧自由基，炎癥反應(yīng)，白細(xì)胞募集，增加細(xì)胞活素（cytokine），產(chǎn)生和水腫形成，可能以上所有機(jī)理都可同時(shí)伴隨微血管破壞。通常從梗死至出現(xiàn)BBB的平均時(shí)間為12.9小時(shí)，如用經(jīng)典的rt-PA為溶栓治療，與未用溶栓治療相比BBB發(fā)生率分別為55%和25%。第四十五頁，共五十頁，2022年，8月28日從上述的研究結(jié)果表明溶栓治療必須及早進(jìn)行（即8小時(shí)以內(nèi)，過晚有可能造成相反后果），這點(diǎn)已在神經(jīng)內(nèi)科界得到共識(shí)。從另一角度說，在半暗區(qū)內(nèi)細(xì)胞究竟能存活多久？是否可通過其它措施使之復(fù)活，至今尚未獲得證實(shí)，然而，運(yùn)動(dòng)可引起相應(yīng)部位血流循環(huán)和細(xì)胞代謝的激活，據(jù)報(bào)導(dǎo)，此現(xiàn)象可在梗死數(shù)月后仍可出現(xiàn)。因此恢復(fù)期中功能康復(fù)除大腦皮質(zhì)可塑性外，半暗區(qū)細(xì)胞的復(fù)蘇有可能是其后功能恢復(fù)的機(jī)理之一。第四十六頁，共五十頁，2022年，8月28日強(qiáng)制誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)治療constraint-in