腦血管痙攣防治策略

腦血管痙攣防治策略第一頁，共四十五頁，2022年，8月28日目錄

腦血管痙攣的流行病學(xué)與危害腦血管痙攣的病因、分類和機制腦血管痙攣的診斷腦血管痙攣的防治第二頁，共四十五頁，2022年，8月28日腦血管痙攣-困擾已久的問題Allcock1951年Ecker等1969年Gurdjian1977年Wilkins一種異常的狹窄，可以是局限的、節(jié)段的或彌漫性的部分腦血管的可逆性收縮蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)后，腦血管造影見一條或多條腦血管發(fā)生部分或完全性狹窄腦血管造影片上大動脈管徑小于其分支的管徑時，則該動脈處于痙攣狀態(tài)1949年Robertson等首先注意到動脈瘤破裂后發(fā)生的蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）可引起腦血管痙攣第三頁，共四十五頁，2022年，8月28日SAH后腦血管痙攣高發(fā)生率及嚴重后果Neurovascularsurgery.NewYork:McGraw-Hill1995;583–601CurrOpinCritCare.2003;9:113–119.Neurosurgery.2003;53(1):123–135.ActaNeurochir(Wien).2004Nov;146(11):1177-83.CritCareNursQ.2005Apr-Jun;28(2):122-34.死亡永久性神經(jīng)損傷康復(fù)50%30％20-30％其中1周內(nèi)死亡率30％SAH致CVS后的高致死、致殘率

SAH后CVS發(fā)生率高

血管造影性CVS發(fā)生率8070605040302010070％50％17％SAH后CVS發(fā)生率癥狀性CVS發(fā)生率第四頁，共四十五頁，2022年，8月28日顱腦術(shù)后CVS高發(fā)生率及嚴重后果丁育基等。中華外科雜志。1997，35（9）：522-526許建強等。中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志。2004，3(6)：442-444HendawyMetal.NeurolNeurochirPol.2000;34(6Suppl):114-23.術(shù)后CVS發(fā)生率（均經(jīng)顱多普勒超聲檢測）0102030405060（％）HendawyMetal(2000)許建強等(2004)丁育基等(1997)44.248.624幕上腦內(nèi)腫瘤手術(shù)顱內(nèi)腫瘤手術(shù)顱內(nèi)腫瘤手術(shù)CVS是顱腦術(shù)后病情惡化的一個主要因素重視圍術(shù)期CVS是降低顱內(nèi)術(shù)后死亡率、改善預(yù)后的關(guān)鍵第五頁，共四十五頁，2022年，8月28日Neurosurgery.2004Oct;55(4):779-8663CVS是血管內(nèi)介入治療的主要并發(fā)癥63542833夾閉術(shù)栓塞術(shù)CVS是血管內(nèi)介入治療的嚴重并發(fā)癥，嚴重影響介入治療的療效CVS是引起腦缺血功能障礙的重要因素，是病殘與死亡的主要元兇Neurosurgery.2004Oct;55(4):779-86第六頁，共四十五頁，2022年，8月28日CVS剝奪人類健康將綠洲變?yōu)樯衬谄唔?，共四十五頁?022年，8月28日目錄

腦血管痙攣的流行病學(xué)與危害

腦血管痙攣的病因、分類和機制

腦血管痙攣的診斷腦血管痙攣的防治第八頁，共四十五頁，2022年，8月28日腦血管痙攣的病因顱腦手術(shù)介入神經(jīng)放射治療蛛網(wǎng)膜下腔出血醫(yī)源性因素第九頁，共四十五頁，2022年，8月28日腦血管痙攣的分類按病程分類急性腦血管痙攣慢性腦血管痙攣（遲發(fā)型痙攣）67%患者出現(xiàn)遲發(fā)痙攣按部位分類節(jié)段性痙攣彌漫性痙攣按范圍分類大血管痙攣小血管痙攣Managementofcerebralvasospasm.4November2005NeurosurgRevDOI10.1007/s10143-005-0013-5第十頁，共四十五頁，2022年，8月28日導(dǎo)致血管壁收縮CVS的發(fā)病機制物理刺激血液對血管壁的機械性刺激血塊壓迫所致管壁結(jié)構(gòu)破壞顱內(nèi)壓過高，擠壓血管生化刺激氧合血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白，并釋放氧自由基各種血管活性物質(zhì)：5-HT、兒茶酚胺、血紅蛋白、花生四烯酸代謝物造成早期痙攣的主要因素造成遲發(fā)痙攣的主要因素血管炎性、免疫反應(yīng)其他交感/副交感的平衡腦血流自身調(diào)節(jié)血塊蛋白激酶C作用第十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日Ca離子異常內(nèi)流細胞內(nèi)Ca庫釋放CVS的損傷機制-鈣超載為核心環(huán)節(jié)物理刺激其他因素生化因素細胞膜通透性改變神經(jīng)元內(nèi)Ca超載——

神經(jīng)細胞死亡平滑肌收縮——

血管收縮第十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日目錄

腦血管痙攣的流行病學(xué)與危害腦血管痙攣的病因、分類和機制腦血管痙攣的診斷腦血管痙攣的防治第十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日腦血管痙攣的診斷NazliJetal.CurrOpinCritCare.2003;9:113–119.血管造影CVS-管腔縮小程度輕度<25%中度 25—50%重度 >50%癥狀性CVS遲發(fā)性缺血性神經(jīng)損傷(DINDs)—由于缺血引起的神經(jīng)損傷，如意識水平的改變

—可能導(dǎo)致腦梗死第十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日臨床診斷的多樣性KostyT.CritCareNurs.2005;28(2):122-34.NazliJetal.CurrOpinCritCare.2003;9:113–119.根據(jù)血管造影和癥狀診斷，將患者分成3組：有癥狀但血管造影未顯示痙攣—

需要治療無癥狀但血管造影顯示痙攣—

需要治療無癥狀且血管造影亦未顯示痙攣—也可能存在微血管痙攣，應(yīng)予以預(yù)防由于腦血管痙攣并不僅限于大動脈，腦實質(zhì)中的微循環(huán)亦可發(fā)生痙攣,而血管造影無法檢測出小血管痙攣，因此血管造影診斷和癥狀診斷并不完全一致，存在差異第十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日腦血管痙攣的檢測方法經(jīng)顱多普勒超聲（TransCranialDopplerTCD）腦血管造影

—典型表現(xiàn)是一種異常的狹窄，可以是局限的、節(jié)段的或彌漫性的顱腦CT

神經(jīng)學(xué)檢查第十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日TCD檢測-對腦血管痙攣的診斷及預(yù)后判斷均具有重要價值原理：通過血流速度的變化,估計管腔狹窄的程度檢測部位：

-雙側(cè)MCA-顱外血管的ICA近段血流Lindegaardetal.ActaNeurochir(wien),1989,100:12

SeilerRWetal.Neurosurgery,1990,27:247-251.血管痙攣前血管痙攣經(jīng)顱多普勒超聲-臨床普遍應(yīng)用的檢查方法

正常MCA血流速度30~80cm/秒，CVS時血流速度120cm/秒以上第十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日經(jīng)顱多普勒超聲優(yōu)點多，應(yīng)用方便

EberhardUetal.Neurosurgery.2003;52(6):1307-1317經(jīng)顱多普勒超聲：優(yōu)點：操作簡便，價格便宜，對病人無創(chuàng)傷缺點：目前TCD診斷特異性高，敏感性低將TCDVSP診斷標(biāo)準(zhǔn)從110降到80，可提高診斷的特異性腦血管造影：診斷嚴重彌漫性腦血管痙攣的金標(biāo)準(zhǔn)缺點：對病人有損害，價格昂貴，操作復(fù)雜，不易被病人接受MCA85%to100%ICA25%to94%病人在血管痙攣之前整個治療期間均應(yīng)進行TCD檢查第十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日腦血管痙攣危險性的評估—Fisher分級NazliJetal.CurrOpinCritCare.2003;9:113–119分級1234CT表現(xiàn)危險度未檢測到血液 低危彌散性或垂直厚度<1mm 中危局部和/或垂直厚度≥1mm(腦裂池和基底池）高危腦內(nèi)或腦室內(nèi)血塊伴彌散性出血或蛛網(wǎng)膜下無出血（基底池?zé)o血）CT示出血量是腦血管痙攣危險性的預(yù)測因子第十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日腦血管痙攣危險性的評估

—改良的Fisher分級分級CT表現(xiàn)發(fā)生血管痙攣危險性（%）0 未見出血或僅腦室內(nèi)出血或腦實質(zhì)內(nèi)出血3

1 僅見基底池出血 14

2 僅見周邊腦池或側(cè)裂池出血 38

3 廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦實質(zhì)內(nèi)血腫 57

4 基底池和周邊腦池、側(cè)裂池較厚積血 57

第二十頁，共四十五頁，2022年，8月28日癥狀性CVS風(fēng)險指數(shù)CritCareMed.2000Apr;28(4):984-90.

血塊厚度 彌散性厚血塊 4

彌散性薄血塊/局部厚血塊 2

局部薄血塊/無 1初始Glasgow昏迷評分

<14 2 >=14 1動脈瘤部位

ACA或ICA 2

其他 1MCA-MFV早期升高 出現(xiàn) 2

未出現(xiàn) 1第二十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日根據(jù)風(fēng)險指數(shù)確認癥狀性CVS高危人群CritCareMed.2000Apr;28(4):984-90.

65%9 47%7 39%6 25%5 18% 4 13%預(yù)測方法

腦血管痙攣可能的發(fā)生率癥狀性CVS的風(fēng)險指數(shù)癥狀性CVS的風(fēng)險指數(shù)越高，發(fā)生癥狀性CVS的可能性越大第二十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日目錄

腦血管痙攣的流行病學(xué)與危害腦血管痙攣的病因、分類和機制腦血管痙攣的診斷

腦血管痙攣的防治第二十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日腦血管痙攣防治原則—兼顧近期效果和遠期獲益兼顧近期效果和遠期獲益不僅要改善已確診患者的近期療效，還要兼顧早期痙攣患者的遠期預(yù)后，即預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)功能損害對于所有可能發(fā)生腦血管痙攣的患者，均應(yīng)早期開始預(yù)防性治療治療越早，預(yù)后越好GoddardAJetal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2004Jun;75(6):868-72.

第二十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日3H療法

評價：行之有效的治療方法，但須用于顱內(nèi)動脈瘤已夾閉及顱內(nèi)壓并不太高的病人注：升血壓可用多巴胺或苯腎上腺素擴血容量用乳酸林格液或生理鹽水，也可適當(dāng)加用人體白蛋白或血漿

升血壓（Hypertension）擴血容量（Hypervolumia）血液稀釋（odilurtion）3H治療第二十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日動脈內(nèi)罌粟堿灌注治療

方法：用0.3%罌粟鹼溶液100ml作動脈內(nèi)灌注，速度每秒0.1ml

效果評估：當(dāng)前較一致認為具有擴張血管的功效，常與PAT治療合并使用缺點：

—罌粟鹼能引起血壓下降，且效果短暫

—在已出現(xiàn)功能和形態(tài)學(xué)改變的慢性期，罌栗堿擴血管作用削弱，出現(xiàn)罌栗堿抵抗

—有的報道認為它有致血管壁損害的可能NakajimaMetal.Stroke.2001;32:620第二十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日罌栗堿擴血管作用短暫，對老年患者效果更差NakajimaMetal.Stroke.2001;32:620與SAH前相比，基底動脈直徑的百分比（%）隨著年齡的增加，罌栗堿對基底動脈

-松弛作用顯著降低

-作用時間縮短各組罌栗堿作用均是暫時性的，恢復(fù)到輸注前水平N=127，兔SAH模型，第2天動脈輸注罌栗堿第二十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日鈣通道阻滯劑通過阻止血管平滑肌細胞鈣內(nèi)流來降低CVS頻度臨床常用的防治腦血管痙攣的方法，療效確切尼膜同：親和力最高的鈣拮抗劑，高脂溶性，易于透過BBB抑制鈣攝取50%的藥物濃度值鈣拮抗劑的IC50值受體親和力增加第二十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日大型薈萃分析證明：

預(yù)防性應(yīng)用尼莫地平顯著改善SAH患者預(yù)后P=0.004P=0.0007每7例就有1例獲益每10例就有1例獲益總體病死率和病殘率顯著降低總體預(yù)后顯著提高BarkerFGetal.JNeurosurg.1996;84(3):405-14.第二十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日大型薈萃分析證明：

預(yù)防性應(yīng)用尼莫地平顯著減少延遲性缺血損傷BarkerFGetal.JNeurosurg.1996;84(3):405-14.每8例就有1例獲益CVS引起的神經(jīng)損傷或死亡顯著降低P<0.00001CVS相關(guān)死亡顯著降低P=0.007每22例就有1例獲益第三十頁，共四十五頁，2022年，8月28日迄今共12項試驗，共計2844例SAH患者試驗藥物 試驗數(shù) 例數(shù)尼莫地平 8項 1574尼卡地平 2項 954AT877 1項 276Magnesium 1項 40CochraneDatabaseSystRev.2005Jan25;(1):CD000277迄今鈣拮抗劑治療SAH的臨床試驗匯總尼莫地平有效治療CVS薈萃分析第三十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日CochraneDatabaseSystRev.2005.25;(1):CD000277鈣拮抗劑顯著減少SAH后繼發(fā)缺血癥狀6050403020100絕對風(fēng)險27404737(%)鈣拮抗劑對照組鈣拮抗劑對照組繼發(fā)缺血CT證實的梗死33%20%每治療8例預(yù)防1例缺血引起的神經(jīng)損害每治療10例預(yù)防1例CT證實的梗死第三十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日CochraneDatabaseSystRev.2005Cochrane薈萃分析

尼莫地平有效治療血管痙攣尼莫地平使SAH死亡或殘疾發(fā)生率鈣拮抗劑使SAH死亡或殘疾發(fā)生率RR95%CI尼莫地平鈣離子拮抗劑利于尼莫地平利于安慰劑0130%18%第三十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日尼莫地平預(yù)防遲發(fā)性

缺血性損害效果最佳3530252015105032.45不進行治療尼卡地平3H療法尼莫地平24.617.614.3CurrentOpinioninCriticalCare2002,8:128–133遲發(fā)性缺血性損害的發(fā)生率（%）第三十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日SAH發(fā)生后血管痙攣的分布情況%136-710-1115-1721-276W4M癥狀性CVS的累計發(fā)生率（%）天數(shù)CritCareMed.2000Apr;28(4):984-90.尼莫地平口服尼莫地平i.v.48mg/d，7-14天6*60mg/day，21d給藥方案尼莫地平應(yīng)用原則:早期,足量,全程第三十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日1∶5尼莫地平液灌洗顯著改善

顱腦外傷手術(shù)引起的腦血管痙攣30252015105025.77給藥前給藥后15min22.9P<0.004顱腦外傷手術(shù)組用尼膜同液灌洗后患者血流速度均下降（P<0.01）大腦中動脈血流速度(cm/s)

入選2003年6月－2005年6月間20例顱腦外傷手術(shù)病人術(shù)中應(yīng)用1:5尼膜同液灌洗殷玉華江基堯等，中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與臨床2005年11月第三十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日1∶5尼莫地平液灌洗顯著改善

動脈瘤手術(shù)患者術(shù)中腦血管痙攣3530252015105025.98動脈瘤夾閉前動脈瘤夾閉后用藥前動脈瘤夾閉后用藥后15min22.9P<0.01大腦中動脈血流速度(cm/s)

動脈瘤手術(shù)組用尼膜同液灌洗后患者血流速度均下降（P<0.01）33.73殷玉華江基堯等，中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與臨床2005年11月第三十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄支架成型術(shù)試驗（ASSIST-2)應(yīng)用尼莫地平,姜衛(wèi)劍王擁軍術(shù)前準(zhǔn)備:預(yù)防血管痙攣術(shù)前2小時起靜脈泵注尼莫地平，預(yù)防血管痙攣，輸入速率為3ml/h（10mg/50ml）。注意事項：調(diào)整泵速以不影響病人基礎(chǔ)血壓為原則。如病人對尼莫地平比較敏感，泵速3ml/h已造成明顯血壓下降，可將尼莫地平泵速減至1-2ml/h；如因病人緊張或其他原因造成血壓升高，可適當(dāng)調(diào)高泵速。術(shù)中血壓的調(diào)控：預(yù)防高灌注綜合征：單純癥狀性血管狹窄：110-120/60-70mmHg多發(fā)性血管狹窄：130-140/70-80mmHg孤立性動脈系統(tǒng)：開通后，應(yīng)迅速降壓至較低水平術(shù)后治療持續(xù)尼莫地平泵注，24小時后如病情穩(wěn)定可逐漸調(diào)低泵速直至停止，如病人有基礎(chǔ)高血壓，可加用口服降壓藥平緩降血壓。尼膜同有效預(yù)防介入治療CVS第三十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日介入神經(jīng)放射診斷治療規(guī)范中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科分會

介入神經(jīng)放射診斷-介人神經(jīng)放射造影術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前24h靜脈持續(xù)給予鈣離子拮抗劑介入神經(jīng)放射治療-出血性腦血管病介人治療過度灌注:控制性降低血壓防治痙攣：術(shù)前24h靜脈給予鈣離子通道拮抗藥介入神經(jīng)放射治療-缺血性腦血管病的介入治療過度灌注:在術(shù)前分析有過度灌注高風(fēng)險的患者(極度狹窄、假性閉塞、狹窄遠段沒有側(cè)支循環(huán)者)，在擴張之后要控制血壓(收縮壓維持在100一130mmHg)

介入神經(jīng)放射治療-急性動脈血栓形成經(jīng)動脈內(nèi)溶栓術(shù)后處理:給予鈣離子通道拮抗藥，防止因?qū)Ч芑蜓ǖ拇碳ざ鹧墀d攣

中國腦血管病雜志2005年8,9,10月第2卷第8,9,10期第三十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日MgSO4:CVS的有效治療手段之一Neurosurgery58:1054-1065,20062040%15%27%38%33%19%22%MgSO4尼莫地平P=NS臨床CVS發(fā)生率TCDCVS發(fā)生率CVS所致腦梗死發(fā)生率N=113aSAH患者，MgSO4vs.尼莫地平iv.第四十頁，共四十五頁，2022年，8月28日他汀兩小樣本試驗證實：statin可明顯降低血管痙攣回顧性Cohort研究證實：statin組較好的功能預(yù)后且較少發(fā)生遲性腦缺血，但對死亡率無影響。尚處于臨床試驗階段，有待進一步證明Managementofcerebralvasospasm..NeurosurgRev(2006)29:179-193第四十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日020406080100安慰劑組治療組50％35％％法舒地爾Fasudil能明顯地減少血管痙攣從安慰劑組的50％減少到治療組的35％，但沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義

(日本、隨機、276例)Managementofcerebralvasospasm..NeurosurgRev(2006)29:179-193第四十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日內(nèi)皮素受體結(jié)抗劑TAK－044治療SAH的試驗安慰劑對照、隨機的、盲性試驗樣本：420例