2022年醫(yī)學(xué)專題-上消化道出血1

上消化道出血(chūxiě)

(Hemorrhageofupperdigestivetract)

的診治和護(hù)理

冠縣人民醫(yī)院(yīyuàn)示教室張愛琴第一頁(yè)，共八十一頁(yè)。上消化道出血的基本(jīběn)概述第二頁(yè)，共八十一頁(yè)。上消化道出血(chūxiě)概念Treitz(屈氏）韌帶以上的消化道，包括食道、胃、十二指腸及Treit韌帶以上的空腸(kōngcháng)、胰腺膽道出血以及胃腸吻合術(shù)后的吻合口及其以上空腸出血。第三頁(yè)，共八十一頁(yè)。按出血(chūxiě)性質(zhì)分為：

急性消化道出血

慢性消化道出血小兒消化道出血按出血量的多少可分為：急性大量出血：短時(shí)間內(nèi)出血量1000ml或循環(huán)血量的20%，出現(xiàn)循環(huán)障礙的征象。

慢性顯性出血：表現(xiàn)為嘔血、黑便或糞便呈紅色。

慢性隱性出血：僅糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，每日出血量在5ml

以上。

上消化道出血(chūxiě)的分類第四頁(yè)，共八十一頁(yè)。上消化道出血嚴(yán)重程度(chéngdù)的評(píng)估分級(jí)年齡伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀輕度＜60無(wú)＜500基本正常正常無(wú)變化頭昏中度＜60無(wú)500~1000下降＞10070～100暈厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿意識(shí)模糊急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南中華內(nèi)科(nèikē)雜志：2005.1.第五頁(yè)，共八十一頁(yè)。上消化道出血的病因(bìngyīn)分析第六頁(yè)，共八十一頁(yè)。病因一、上胃腸道疾病二、門脈高壓引起(yǐnqǐ)的食道胃底靜脈破裂或門脈高壓性胃病三、上消化道鄰近器官或組織的疾病四、全身性疾病第七頁(yè)，共八十一頁(yè)。一、上胃腸道疾病(jíbìng)1.食管疾病

⑴食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍

⑵食管損傷：物理(wùlǐ)性—食管賁門黏膜撕裂、

（Mollory-weiss）綜合癥、器械、異物、放射等化學(xué)性—強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、其他化學(xué)劑第八頁(yè)，共八十一頁(yè)。第九頁(yè)，共八十一頁(yè)。第十頁(yè)，共八十一頁(yè)。2.胃十二指腸(shíèrzhǐcháng)疾病

⑴酸相關(guān)：潰瘍、急性胃粘膜病變、吻合口病變。

⑵腫瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌、殘胃癌。一、上胃腸道疾病(jíbìng)第十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。第十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。第十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。第十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。第十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。2、胃十二指腸疾病

⑶炎癥：

息肉、十二指腸憩室炎、急性糜爛性十二指腸炎

⑷血管異常：血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂

⑸形態(tài)異常：胃粘膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝

⑹其他：鉤蟲(gōuchóng)、子宮內(nèi)膜異位一、上胃腸道疾病(jíbìng)第十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。第十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。Dieulafory綜合征第十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。

門脈高壓引起的食道胃底靜脈(jìngmài)破裂門脈高壓性胃病二、食道(shídào)胃底靜脈破裂第十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。胃底靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)食管(shíguǎn)靜脈曲張

門脈高壓(gāoyā)癥第二十頁(yè)，共八十一頁(yè)。

門脈高壓(gāoyā)性胃病第二十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。三、上消化道鄰近(línjìn)器官或組織的疾病

1.膽道出血—結(jié)石、膿腫、腫瘤、蛔蟲、炎癥

2.胰腺疾病—炎癥、膿腫、腫瘤

3.動(dòng)脈瘤破入食管(shíguǎn)、胃和十二指腸

4.縱隔腫瘤或膿腫破入食管第二十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。四、全身性疾病(jíbìng)

1.血管性疾病—過(guò)敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)擴(kuò)張（Rendu-Qsler-Weber病）、彈性假黃瘤（Gronblad-StrandbergSyndrom）、動(dòng)脈硬化等2.血液病——血友病、血小板減少性紫癜、白血病、

DIC、尿毒癥3.結(jié)締組織病—結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、SLE、血管炎等4.急性傳染病—流行性出血熱、鉤體病第二十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。上消化道出血(chūxiě)的臨床表現(xiàn)第二十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。一、嘔血與便血二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、發(fā)熱四、氮質(zhì)血癥五、實(shí)驗(yàn)室檢查（血象變化(biànhuà)）六、伴隨癥狀（其他癥狀）臨床表現(xiàn)的輕重(qīngzhòng)取決于出血的速度和量第二十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。

1、病變?cè)谟拈T以上，一次出血量多或出血量雖不多，但出血速度快，或病變?cè)谟拈T以下但短時(shí)間出血量較大反流入胃。嘔血顏色：量多、停留時(shí)間短—鮮紅;量少、停留時(shí)間長(zhǎng)—暗紅咖啡渣樣

2、黑便或柏油(bǎiyóu)樣便：停留時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)腸道細(xì)菌作用變成硫化鐵—黑色粘稠發(fā)亮柏油樣紅色血便：出血量多則呈現(xiàn)紅色,停留時(shí)間較長(zhǎng)呈暗紅色一、嘔血(ǒuxuè)與便血第二十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。二、失血性周圍循環(huán)(xúnhuán)衰竭1、最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)：血容量的減少導(dǎo)致的周圍循環(huán)衰竭。一般表現(xiàn)：頭暈心悸、乏力(fálì)心率加快、血壓偏低等。2、休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、血壓下降（收縮壓<10.7Kpa,80mmHg）、心率〉120次/分、尿少、無(wú)尿第二十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。

多不超過(guò)(chāoguò)38.5℃，可3－5天。

三、發(fā)熱第二十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。四、氮質(zhì)血癥1.腸道性氮質(zhì)血癥：血液蛋白的消化產(chǎn)物被吸收。2.腎性氮質(zhì)血癥：在嚴(yán)重失水和血壓降低的情況下,由于缺血、缺氧和低血容量、腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率、腎泄功能均降低,因而產(chǎn)生氮質(zhì)血癥引起(yǐnqǐ)急性腎功能衰竭。第二十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。1、血常規(guī)檢查

血紅蛋白(xuèhóngdànbái)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積均下降、網(wǎng)織紅細(xì)胞增高。2、大便常規(guī)

大便呈黑色、暗紅或鮮紅色，潛血試驗(yàn)陽(yáng)性3、肝、腎功能檢查

除原發(fā)肝病外，消化道出血時(shí)肝功能大多正常大量出血時(shí)BUN增高。五、實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)第三十頁(yè)，共八十一頁(yè)。六、伴隨(bànsuí)癥狀（其他癥狀）肝脾腫大、黃疸、腹水、肝昏迷等血小板減少或彌散(mísàn)性血管內(nèi)凝血全身出血傾向腹部體征皮膚改變

第三十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。上消化道出血(chūxiě)的診斷第三十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。判斷是否為消化道出血？一、表現(xiàn)：1、嘔血、便血和失血性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)2、嘔吐物和糞便(fènbiàn)隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性3、Hb、RBC、紅細(xì)胞比容下降的證據(jù)4、直腸肛檢診斷(zhěnduàn)思路一第三十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。

排除各種原因所致的內(nèi)出血：重癥急性出血壞死性胰腺炎或異位妊娠破裂、自發(fā)性與創(chuàng)傷性脾破裂、動(dòng)脈瘤破裂等引起的內(nèi)出血的鑒別。

排除口鼻腔出血鼻出血，拔牙或扁桃體切除后吞下血液相鑒別。

排除進(jìn)食引起的黑便禽畜(qínchù)血液引起者、口服骨炭、鐵、鉍劑和血丹等均出現(xiàn)黑色糞便，也應(yīng)和黑便區(qū)別。

警惕老人隱匿出血。

二、排除(páichú)：第三十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。

嘔血咯血出血基本病因消化性潰瘍，肝硬化食管胃底靜脈曲張，急性胃黏膜損害，胃癌等肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥，支氣管肺癌，二尖瓣狹窄等出血方式嘔出咯出出血先兆惡心，上腹不適或疼痛，頭暈、心悸、暈厥咳嗽，喉癢，胸悶氣急等出血物性狀嘔出物棕褐色，咖啡渣樣有時(shí)混雜食物，常呈酸性咯出物鮮紅色，有泡沫與痰液，常呈堿性出血后情況黑糞痰中帶血

三、鑒別(jiànbié)：第三十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。判斷是上消化道出血(chūxiě)還是下消化道出血？診斷(zhěnduàn)思路二第三十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病,多曾有下腹部疼痛肝,膽疾患病史(bìnɡshǐ)包塊及排便異常或有嘔血史.病史或便血史.出血先兆上腹部悶脹,疼中、下腹不適或痛或絞痛,嘔心下墜,欲排大便反胃出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無(wú)嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀成形,無(wú)血塊.多不成形,大量出

血時(shí)可有血塊.第三十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。>5-10ml糞便愈創(chuàng)木試驗(yàn)(+)(大便隱血)>60-100ml黑糞>250-300ml嘔血<400ml/次可代償無(wú)癥狀700-800ml全身乏力、眩暈口渴、頭暈、心悸、血壓(xuèyā)下降。>1000ml出血性休克、煩躁不安、意識(shí)不清、面色蒼白、四肢濕冷、口渴冷汗、血壓下降(收<10.7Kpa,80mmHg)，脈壓差<4Kpa(30mmHg)脈博細(xì)數(shù)(>120次/min)。

1、出血量是多少(duōshǎo)診斷(zhěnduàn)思路三第三十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。2、失血(shīxuè)量的評(píng)估

失血量伴隨癥狀血壓和脈搏化驗(yàn)檢查脈搏血壓休克指數(shù)＜400ml無(wú)自覺癥狀＜100/min正常＜0.56≥400ml頭暈、心慌、口干＝1≥800ml100～120SBP70～80mmHg脈壓差＜30mmHg≥1200ml暈厥、尿少、煩躁＞1HGB≤70g/L腸源性氮質(zhì)血癥≥1600ml≥120體位低血壓SBP≤50～70mmHg≥2000ml氣促、無(wú)尿、昏迷第三十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。

休克(xiūkè)指數(shù)=脈搏÷收縮壓，正常值0.56

休克指數(shù)=1，提示有效血循環(huán)量丟失20%-30%，失血量800-1200ml.

休克指數(shù)=1.5，提示有效血循環(huán)量丟失30%-50%，失血量1200-1800ml.

休克指數(shù)=2，提示有效血循環(huán)量丟失

50%，失血量2000ml.出血(chūxiě)程度的判斷第四十頁(yè)，共八十一頁(yè)。出血(chūxiě)是否停止？診斷(zhěnduàn)思路四第四十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。出血是否停止(tíngzhǐ)的判斷

經(jīng)數(shù)小時(shí)對(duì)嘔血者的觀察，無(wú)新的嘔血與便血，脈搏血壓平穩(wěn)或只嘔血一次，在48小時(shí)再無(wú)繼續(xù)嘔血時(shí)，出血可能停止。黑糞不能作為繼續(xù)出血的指標(biāo)。

繼續(xù)出血或再出血，應(yīng)及時(shí)通知大夫給予處理：①反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，糞色稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)。②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸液而血容量未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化。③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白測(cè)定與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。④補(bǔ)液與尿量足夠(zúgòu)的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高第四十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。出血(chūxiě)原因是什么？診斷(zhěnduàn)思路五第四十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。1、常見病因：PC、AGML、肝硬化、胃癌2、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查(血、尿、大便、肝功能）3、胃鏡檢查（首選，是否繼續(xù)出血和估計(jì)再出血）急診胃鏡檢查——出血后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行先糾正休克、補(bǔ)充(bǔchōng)血容量、糾正貧血、有備而查。4、X線：出血停止、穩(wěn)定數(shù)天后。降段以下價(jià)值大5、B超檢查：有助于膽道、胰腺出血的診斷與鑒別。6、其他：選擇性腸系膜血管造影、核素、吞線試驗(yàn)病史(bìnɡshǐ)和臨床表現(xiàn)提供線索確診原因和部位靠器械第四十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。上消化道出血的急救(jíjiù)措施第四十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。2005年中國(guó)(zhōnɡɡuó)急性上消化道出血診治指南中華內(nèi)科雜志編委會(huì).急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(zhǐnán)（草案）.中華內(nèi)科雜志2005；44(1):73-76口服PPIs靜脈大劑量PPIs內(nèi)鏡檢查與治療出血征象監(jiān)測(cè)、液體復(fù)蘇并止血治療監(jiān)護(hù)病房中高危(Rockall評(píng)分≥3分)上消化道出血病情嚴(yán)重度分級(jí)(Rockall評(píng)分重復(fù)內(nèi)鏡治療經(jīng)血管造影介入治療手術(shù)治療原發(fā)病治療及隨訪成功成功失敗失敗第四十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。急性上消化道出血患者

Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)估(pínɡɡū)系統(tǒng)變量評(píng)分0123年齡(歲)＜6060－79≥80休克無(wú)休克（收縮壓＞100mmHg，脈率＜100次／分）心動(dòng)過(guò)速（脈率＞100次／分，收縮壓＞100mmHg）低血壓（收縮壓＜100mmHg），脈率＞100次／分伴發(fā)病無(wú)心力衰竭、缺血性心臟病及其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷Mallory-Weiss撕裂，無(wú)病變潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無(wú)或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝塊，血管顯露或噴血高危(ɡāowēi)：≥5，中危：3～4，低危：0～2第四十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。一、一般緊急措施二、積極補(bǔ)充血容量三、止血(zhǐxuè)措施抗休克、迅速補(bǔ)充(bǔchōng)血容量放在首位第四十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。1.保持呼吸道通暢、建立靜脈通路、抽血型血交叉?zhèn)溲?.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓測(cè)定。3.定期監(jiān)測(cè)Hb、RBC、比容、尿素氮、肝功能(gōngnéng)、凝血功能(gōngnéng)、血?dú)夥治觥?.活動(dòng)性出血期間禁食。一、一般(yībān)緊急措施第四十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。1、改善失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是補(bǔ)足容量。尿量是判斷循環(huán)衰竭改善的有價(jià)值指標(biāo)。2、補(bǔ)充血容量：血漿、全血或其他血漿代用品成分輸血。輸血指征為：（1）收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg.（2）血紅蛋白<50～70g/L，Hct<25%.（3）心率增快（>120次/分）3、液體的種類：首選人工膠體（羥已基淀粉明膠等）、平衡液、生理鹽水、等滲葡萄糖液。4、輸液輸血速度注意：高齡；心肺腎疾?。皇彻?shíguǎn)胃底靜脈曲張者5、血容量補(bǔ)足征象：意識(shí)恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖紅潤(rùn)；肛溫與皮溫減?。?℃）；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg；尿量多于30ml/h；中心靜脈壓恢復(fù)正常。二、積極補(bǔ)充(bǔchōng)血容量第五十頁(yè)，共八十一頁(yè)。

意識(shí)恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤(rùn)，肛溫與皮溫減?。?℃）；脈搏由快弱轉(zhuǎn)。非靜脈曲張性上消化道出血診治流程為正常(zhèngcháng)有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg；尿量多于30ml/h；中心靜脈壓恢復(fù)正常。

下述征象(zhēngxiàng)提示血容量已補(bǔ)足二、積極(jījí)補(bǔ)充血容量第五十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。1.食道胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施藥物：

血管加壓素（vasopressin）持續(xù)滴注。同時(shí)應(yīng)用硝酸甘油（視血壓而定量）。心臟病、孕婦(yùnfù)禁用或慎用。滴注垂體后葉素后可出現(xiàn)腸絞痛，大便次數(shù)增多。

生長(zhǎng)抑素（somatostatin）,14肽首先250ug緩慢推注，繼之250ug/h持續(xù)滴注，中斷5min應(yīng)重新推；8肽半衰期長(zhǎng)，100ug緩慢推注，繼之25-50ug/h持續(xù)滴注。三、止血(zhǐxuè)措施第五十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。氣囊壓迫：壓迫時(shí)間(shíjiān)最長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)24h。第五十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。內(nèi)鏡直視下止血(zhǐxuè)（電灼、噴灑藥物、注射硬化劑、粘合劑、套扎器套扎）。

三、止血(zhǐxuè)措施第五十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。第五十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。出血已經(jīng)停止的胃底靜脈瘤在胃腔壓力增大后再次出血，經(jīng)過(guò)瘤內(nèi)注射組織粘合劑后出血停止。局部(júbù)可見外溢的碘油和組織粘合膠混合物。第五十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。外科(wàikē)和介入選擇性血管造影及栓塞治療三、止血(zhǐxuè)措施第五十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。2.非食管胃底靜脈曲張破裂出血

的止血措施冰鹽水洗胃法通過(guò)胃管吸凈胃內(nèi)容物后注入4℃的冰鹽水灌洗至洗出液清亮，吸凈后注入150ml

含去甲腎上腺素8～12mg的生理鹽水，停留(tíngliú)30min后吸出，每1～2h重復(fù)1次。l0～140C

水反復(fù)灌洗胃腔。三、止血(zhǐxuè)措施第五十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。局部用藥

1、凝血酶：1-2萬(wàn)u，一日3-4次，口服。

2、去甲腎上腺素，安絡(luò)血：口服或胃內(nèi)灌注，4-8mg去甲腎上腺素+安絡(luò)血40-100mg+冰鹽水100-200ml，一次灌注，可1-2小時(shí)重復(fù)1-2次，亦可反復(fù)沖洗。

3、孟氏液：又叫堿氏硫酸亞鐵(liúsuānyàtiě)溶液，有強(qiáng)烈收斂作用，可使血液凝固，一般從胃灌注入或經(jīng)胃鏡噴灑30-40ml，緊急情況下也可口服，服后需要用小蘇打漱口。

三、止血(zhǐxuè)措施第五十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。全身(quánshēn)用藥

止血藥：

1、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；

2、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用

3、維生素K1：為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質(zhì)。三、止血(zhǐxuè)措施第六十頁(yè)，共八十一頁(yè)。胃酸抑制劑：H2受體拮抗劑西咪替?。ㄌ槊溃├啄崽娑》娑。ǜ呤孢_(dá)）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑（洛賽克、奧克、奧西康）蘭索拉唑（達(dá)克普?。┡送桌蚶棕惱虬Ｋ髅览颍托牛喊?bāokuò)奧美拉唑、甲氰咪胍、法莫替丁等。使胃內(nèi)pH>6（血小板和血漿凝血功能的最適酸度值）第六十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。內(nèi)鏡

激光、熱探頭、高頻電灼、鈦夾、微波和藥物手術(shù)介入栓塞治療選擇性血管(xuèguǎn)造影及栓塞治療（胃冠狀靜脈栓塞）。

第六十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。第六十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。上消化道出血(chūxiě)的護(hù)理第六十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。急性出血(chūxiě)期護(hù)理體位、臥床、休息、避免患者耗氧及激動(dòng)維持呼吸道通暢，避免吸入異物窒息快速建立靜脈通路并保持通暢，確保輸液及輸血的安全、及時(shí)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征與意識(shí)變化。密切觀察出血量及性質(zhì)。觀察周圍循環(huán)(xúnhuán)及循環(huán)(xúnhuán)量的變化，密切觀察有無(wú)再在出血征象。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查變化。并發(fā)癥的觀察（失血性休克、窒息、吸入性肺炎、肝性腦病、急性腎衰、繼發(fā)性腹膜炎、心腦血管病)第六十五頁(yè)，共八十一頁(yè)?；颊弑仨氉袷匾韵略瓌t：（1）急性出血期：禁食，出血停止后1～2天采用無(wú)渣飲食。（2）禁止飲用酒類及產(chǎn)氨、產(chǎn)氣過(guò)多的粗糙(cūcāo)食物。（3）規(guī)律飲食，采用少食多餐，避免飲食過(guò)量（4）保證患者食用新鮮、可口、含豐富維生素且適合肝病的食物，并積極宣傳，嚴(yán)格執(zhí)行。飲食(yǐnshí)護(hù)理第六十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。

要注意了解患者的心理狀況和性格特點(diǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理變化并尋找原因，隨時(shí)(suíshí)疏解及糾正患者的不良情緒，讓患者情緒穩(wěn)定，以積極健康的心理狀態(tài)。心理(xīnlǐ)護(hù)理第六十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。安全(ānquán)護(hù)理做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理(hùlǐ)，嚴(yán)防并發(fā)癥，確?；颊甙踩诹隧?yè)，共八十一頁(yè)。心理(xīnlǐ)社會(huì)支持良好衛(wèi)生飲食習(xí)慣出院后定期檢查，不隨便停藥食管靜脈曲張破裂出血者：休息、飲食優(yōu)質(zhì)蛋白、避免辛辣刺激油膩煎炸，生硬粗纖維食品。避免損傷胃粘膜藥物識(shí)別出血象征及應(yīng)急措施健康(jiànkāng)教育第六十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。病案(bìngàn)分析第七十頁(yè)，共八十一頁(yè)。

男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天。三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。發(fā)病以來(lái)乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無(wú)發(fā)熱。79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍”史30年，常用制酸劑。查體：T37℃,P124次/分，BP90/70mmHg，重病容，神志恍惚、皮膚(pífū)蒼白，無(wú)出血點(diǎn)，面頰可見蜘蛛痣2個(gè)，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，律齊，未聞雜音，肺無(wú)異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過(guò)正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音3-5次