高反應性鼻病

高反應性鼻病李建軍高反應性鼻病李建軍我的文檔第我的文檔第3頁共27頁第一章：高反應性鼻病一：概述：鼻氣道高反應性（Nasal Airway Hyperreactivity）是指鼻粘膜對某些刺激因子的反應過強，并超過正常的生理狀態(tài)，由此引起的鼻病即為高反應性鼻?。?Hyperratirerhinopthy。由于刺激因子的不同和發(fā)病機制的差異，臨床上可以有多種表現(xiàn)形式。刺激因子可有免疫性（變應原、非免疫性（神經(jīng)性、體液性、物理性）之分。根據(jù)以上所述，常的變應性鼻炎有：變態(tài)反應性鼻炎（過敏性鼻炎、血管運動性鼻炎（自主神經(jīng)不穩(wěn)定、副感神經(jīng)功能亢進、過強反射性鼻炎（鼻腔內(nèi)感覺神經(jīng)軸突反射<axon reflex>）增強、非態(tài)性嗜酸細胞增多性鼻炎、阿斯匹林不耐受三聯(lián)癥等，由于鼻息肉的發(fā)病早期也時有鼻高反應性表現(xiàn)，故有時也將鼻息肉歸入高反應性鼻病范疇。二：病理：盡管發(fā)病因素和機制以及臨床表現(xiàn)形式有所不同，但高反應性鼻病的病理基礎皆為鼻粘膜的非感染性炎癥。主要的病理改變是血管擴張、組織水腫、腺體增生。上述改變因刺激因子的作用方式、發(fā)病機制的差別可表現(xiàn)為持續(xù)性或者間接性。鼻粘膜非感染性炎癥可有下面三種原因：1.炎性介質特異性或非特異性釋放，以組織胺為代表的炎性介質，主要來自肥大細胞和浸潤于局部的嗜堿性粒細胞，嗜酸性粒細胞釋放的堿性蛋白和陽離子蛋白，也可造成粘膜上皮的炎性損傷。2.神經(jīng)遞質失衡釋放或其受體功能紊亂，也可引起神經(jīng)源性炎癥。3.內(nèi)分泌激素分泌紊亂或其受體改變。三：臨床特點：波及外耳道、咽部、眼結膜。發(fā)病特點為多發(fā)性，鼻鏡檢查可見鼻粘膜充血或蒼白水腫，如病期較長，也可有息肉樣變或息肉形成。發(fā)病年齡多在青壯年，現(xiàn)在兒童患者也日益增高。四：治療原則：病因治療：明確發(fā)病因素，去除病因，避免接觸。藥物治療：：抗組織胺藥物的應用：第一代抗組織胺藥物有撲爾敏、賽庚定、非那根等，由于有中樞抑制的作用，患者可出現(xiàn)嗜睡，影響工作，甚至會發(fā)生危險，故現(xiàn)在都為選擇性應用?，F(xiàn)在最常用的是第二代新型無中樞抑制（或抑制較輕）的抗組織胺藥，如仙特敏（西替利嗪開瑞坦（氯雷他定Q-T扭轉型室性心動過速甚至有引起猝死的報道，進來已經(jīng)少用或不用。：減充血劑：主要為α-腎上腺素能激動劑，可激活腎上腺素能受體以減輕鼻和鼻竇粘高血壓病、糖尿病、甲狀腺功能亢進、前列腺肥大和窄角性青光眼等疾病的患者應該慎用或不用。：抗膽堿藥：0.03％異丙托溴胺噴鼻劑。：腎上腺皮質激素，如輔舒良、雷諾考特、伯克鈉等。3：外科治療：：矯正鼻內(nèi)結構畸形（如鼻中隔偏曲、鼻內(nèi)孔狹窄、鼻甲增生性肥大等。：降低神經(jīng)的興奮性（如篩前神經(jīng)切斷術等。：降低鼻粘膜的敏感性、反應性（鼻腔粘膜靶點微波、激光、射頻熱凝治療。第二章：變態(tài)反應性鼻炎一：概述：變態(tài)反應性鼻炎（Allergic Rhinitis AR）又稱變應性鼻炎或過敏性鼻炎，是發(fā)生在鼻粘膜的變態(tài)反應，也是呼吸道變態(tài)反應常見的表現(xiàn)形式，有時和支氣管哮喘同時存在，以鼻癢、噴嚏、鼻分泌亢進、鼻粘膜腫脹等為主要特點。根據(jù)國際耳鼻咽喉科學聯(lián)合會31個成員國于1997年發(fā)表的綜合報告顯示，變應性鼻炎人群患病率為10％～40％。變應原是誘發(fā)AR的直接原因，患者均為易感個體，即為特應性（atopy）體質，某些抗原對大多數(shù)人無害，但一旦作用于易感個體，便可引起變態(tài)反應。已經(jīng)證實空氣污染和變應性鼻炎的發(fā)病有著明顯得關系，甲醛是室內(nèi)主要污染物，目前廣泛使用的以碎木屑制成的含有甲醛尿素膠的建筑材料可緩慢釋放出甲醛。二氧化硫是主要的室外污染源之一，吸入空氣中的二氧化硫，在鼻分泌物中被氧化成硫酸，對鼻粘膜有很大的刺激性。1906·Allergie》一文中首次提出，意思是“改變了的反應性”為一類特殊的免疫反應，即由于反應過于強烈而導致的組織損傷和功能紊亂。其發(fā)生的必要條件有三個（1）特異性抗原引起機體免疫反應的物質。其分子量大10000Dal以上；具有一定的化學活性基團（苯環(huán)氨基酸，能刺激機體產(chǎn)生相應抗體或致敏淋巴細胞，與相應的抗體或致敏淋巴細胞結合產(chǎn)生反應（2：特應性個體atopic individual，即所謂個體差異、過敏體質。具有這種體質的人其特異性抗體形成能力及介質細胞釋放活性介質的能力極強；分泌性IGA（SIGA）水平低或其功能低下；腸壁通透性增高；副交感神經(jīng)興奮性高；具有遺傳因素等（3：特異性抗原和特異性個體相遇。202000萬人罹患本病。二：病因：（一）基因組多個位點上（5q31-33、11q13）的基因多態(tài)性是變應性鼻炎重要的易感因素，相IL-4、IL-5、FcεRIβ亞基等已經(jīng)被證實參與了變應性鼻炎的發(fā)生過程。但一個不容忽視的事實是近半個世紀以來變應性鼻炎及其其他變應性疾病的發(fā)病率增加了近300％，相應的人類基因突變的比率并未發(fā)現(xiàn)有大幅度的上升，因此單純的遺傳易感性并不足以解釋變應性鼻炎發(fā)病率迅速增加的原因。隨著人類基因組計劃的深入和功能基因組學的研究進展，環(huán)境對基因組的作用越來越受到研究人員的重視，現(xiàn)代觀點認為，遺傳和環(huán)境因素之間的相互復雜作用才是變應性鼻炎發(fā)生的根本原因。高反應性鼻病李建軍高反應性鼻病李建軍我的文檔第我的文檔第27頁共27頁（二）環(huán)境衛(wèi)生假說：大量的試驗和統(tǒng)計資料證明，發(fā)達國家變應性疾病的發(fā)病率較欠發(fā)達國家為高。即使在同一國家，經(jīng)濟條件似乎也能影響變應性鼻炎的發(fā)病率。變應性鼻炎包括其他變應性疾病在城市的發(fā)病率較農(nóng)村更高。在農(nóng)村，生長在農(nóng)家且有大量機會接觸農(nóng)場動物和內(nèi)毒素的兒童發(fā)生變應性疾病的機率低于同樣生活在農(nóng)村的非農(nóng)家兒童。這些研究結果并不是鼓勵大家都住到鄉(xiāng)下的牛棚或豬圈去，但必需弄明白為什么多子女家庭、兒童托養(yǎng)機構等欠清潔甚至骯臟的環(huán)境條件反而對變應性鼻炎及其他變態(tài)反應性疾病起到保護作用。1989年,Strachan在對枯草熱和特應性皮炎等變應性疾病進行流行病學研究的基礎上提出了目前廣受重視的環(huán)境衛(wèi)生假說（hygiene hypothwsis，即：家庭衛(wèi)生條件進步減少了兒童交叉感染的機會，兒童交叉感染機會的減少可能與變態(tài)反應性疾病的增加有關。他認為在兒童時期由于兄弟姊妹之間的不衛(wèi)生接觸或胎兒期間獲得的感染抑制了變態(tài)反應的發(fā)生。而在剛剛過去的若干年間，隨著家庭結構的縮小、居住條件及個人衛(wèi)生條件的改善，減少了兒童交叉感染的機會，從而導致了變態(tài)反應性疾病的發(fā)生的增加。綜上所述可理解為兒童正常免疫功能的建立和維持需要從小接觸病毒、細菌、真菌和寄生蟲，反之則可能罹患變應性疾病，但病原體對兒童免疫功能的激發(fā)功能并是不一致的，如兒童出生后第一年患上呼吸道感染可以減少7歲以內(nèi)發(fā)生支氣管哮喘和皮疹的機會，但反復的下呼吸道感染如合胞病毒感染與支氣管哮喘的發(fā)生呈正相關?，F(xiàn)已知，變應性鼻炎等變態(tài)反應性疾病是一種Th2

細胞優(yōu)勢分化和Th2

細胞因子如IL-4、IL-5Th1

和Th2

細胞因子網(wǎng)絡之間的平衡異常有關。目前一般認為：感染對變態(tài)反應的發(fā)生、具有雙向作用，例如臨床上?？捎^察到呼吸道合胞病毒感染通常會加劇變應性鼻炎和哮喘等的臨床癥狀。但是，一些其他的感染因素尤其是兒童時期的感染因素如甲肝病毒、麻疹病毒、結核桿菌等的感染對變態(tài)反應的發(fā)展具有抑制的作用，其根本原因是由于結核桿菌、細菌內(nèi)毒素等能夠激發(fā)或增強機體內(nèi)細胞免疫過程。如結核菌素陽性的患者，其體內(nèi)Th2

細胞因子IL-4、IL-5、IL—13的水平相對較低，而Th-1細胞因子IFN-γ水平相對較高。因此細胞免疫反應和變態(tài)反應之間的這種此消彼長作用實際上反映了機體Th1

和Th2

之間的分化調(diào)節(jié)過程。這一點對變應性鼻炎的治療和預防具有重要的指導意義。（三會的遷移度相應增加了；另外，隨著受教育程度的增加，女性首次分娩的年齡增加了，家庭的規(guī)?？s小了。研究表明，父母受教育程度越高，后代發(fā)生變應性炎癥的幾率也越高。另一方面，一個家庭的人口及兒童數(shù)目似乎與變應性疾病的發(fā)生呈負相關。來自升學、就業(yè)、工作、生活的壓力使很多人長期處于高度緊張或興奮的狀態(tài)下，睡眠不足、失眠、噩夢、飲食不規(guī)律、煙酒、濃茶、咖啡、碳酸飲料等的刺激過度等因素都與變應性疾病的發(fā)生有密切的關系。（四另外來自易感個體自身的感覺神經(jīng)中無髓C型感覺神經(jīng)傳入纖維的高敏感性,當抗原物質進P（五：抗原物質：刺激機體產(chǎn)生IgEIgEa：b：c：d：動物皮屑e：f：如海鮮、蟬蛹等。與半個世紀前相比，無論是室內(nèi)還是室外，人們接觸的變應原在數(shù)量和質量上都有了明顯的改變，例如人們放棄了親自采摘食物、菜肴而更多的進食便捷的快餐；出于節(jié)省能量的需要導致室內(nèi)接觸塵螨的機會增加；更多的飼養(yǎng)貓、狗等寵物以及大城市內(nèi)污染大氣成分的改變等因素，都使人類接觸的變應原發(fā)生了變化。隨著整個社會的日益工業(yè)化，環(huán)境污染越來越成為影響健康的一個不可忽視的問題。城SONO2 2生率，部分成分還直接作為變應原刺激機體引起變態(tài)反應。室內(nèi)大氣污染也是一個不可忽視的因素，婦女在懷孕期或哺乳期接觸煙草可增加小孩罹患變應性疾病的危險性。（ITh2

細胞優(yōu)勢分化，促進變應性疾病的發(fā)生、抗變應性炎癥藥物的影響（H1

受體拮抗劑Cetirizine盡管可以緩解癥狀，但對變應性炎癥的良性轉歸卻是不利的）等在變應性疾病的發(fā)生中也起著舉足輕重的作用。編者注：以上關于病因的幾點敘述參考自《變應性鼻炎和環(huán)境衛(wèi)生假說》【見《臨床耳鼻咽喉科雜志》，2003年第8期，P449，作者：李華斌、韓德民20025P259，三：發(fā)病機制：變態(tài)反應性鼻炎其實就是發(fā)生在鼻粘膜的I型變態(tài)反應。變應原經(jīng)呼吸道進入人體后，經(jīng)巨噬細胞處理TTh2Th2-3（IL-、IL-、IL-5和粒細胞、巨噬細胞和集落刺激因子（GM-CSF，促進肥大細胞的分化、成熟，BIgEB亦稱反應素）IgE（特異性）IgEFCFcεRIIgEFabIgEhistamine、緩激肽bradykinin、五羥色胺、白細胞三烯等，嗜酸性粒細胞趨化因子、前列腺素類、血小板活化因子等。上述介質通過其各自在鼻粘膜的血管壁、腺體和神經(jīng)末梢上的受體，根據(jù)作用部位的不同，發(fā)生不同的病理變化：作用于鼻粘膜的血管，使血管擴張、血漿滲出增加，鼻粘膜水腫；作用于膽堿能神經(jīng)，使腺體分泌旺盛；作用于感覺神經(jīng)，使鼻粘膜敏感性增高，噴嚏發(fā)作，產(chǎn)生相應附：變態(tài)反應（allergy）又稱超敏反應，是指機體對抗原發(fā)生的免疫應答反應，其結果是造成組織損傷或生理功能紊亂，因此變態(tài)反應其實是一種病理性的免疫應答。變態(tài)反應的臨床表現(xiàn)多種多樣，1963年，蓋爾和庫姆斯（GellandCoombs）根據(jù)免疫應答造成的損傷（免疫損傷）機制，變態(tài)反應可分為四個類型，I型即反應素型或過敏反應型型即細胞溶解型或細胞毒型；III（抗原抗體復合物型；IVTVVIP（Substance（并可從鼻分泌物中測的）SP神經(jīng)纖維。當SPP釋放出來的生物活性介質一樣能引起血管擴張、滲透性增高、粘膜水腫、腺體分泌增加等，并能促進肥大細胞脫顆粒及組胺的釋放，引起變態(tài)反應發(fā)生，而多次反復應用辣椒素（Capsaici，CAP）能逐漸消耗SP，并使SP能神經(jīng)被組滯和變性。這一理論和實驗的提出為變應性鼻炎發(fā)病機制的研究開辟了一個的領域并可望為治療變應性鼻炎開辟一條新路張范英等先用1%的卡因行鼻甲粘膜表面麻醉，然后用美國 Sibma公司生產(chǎn)的辣椒辣素3.3mmol/L，經(jīng)稀釋后配制成0.656μmol/L，然后每條含有上述溶液50μg的特制標準過濾紙條，于雙側鼻腔中、下鼻甲粘膜表面各貼1片，5天一次，五次為一個療程，收集100例病人資料，結果評定按1997年修訂的?？跇藴剩Ч麧M意，總有效率達89%，治療前后嗜酸性粒細胞檢查對照：治療前嗜酸性粒細胞陽性84例中轉陰79例，占94%，未轉陰性者5例占6%，16例陰性無變化；治療前后鼻阻力測量值分別為 0.6272±0.3534KPA·S/L、0.4057±0.2419KPA·S/L，治療前鼻阻力明顯高于正常對照組，經(jīng)t檢驗有極顯著差異，P＜0.01，治療后鼻阻力較治療前明顯降低，采用配對tP＜0.01，差異顯著性較明確。他們認為：常年性變應性鼻炎的發(fā)病機CPPPARP100，199911499突然的溫度變化，異味和塵埃的刺激可引起感覺神經(jīng)c類纖維末梢釋放較多的P物質（SP（1）血管擴張，通透性增高，腺體增（2）CAMP進一步促進局部的神經(jīng)性炎癥。鼻中隔的篩前神經(jīng)副交感纖維有時可進入篩骨垂直板內(nèi)，然后再穿出，供給鼻中隔前上部的漿液性腺體。由于鼻中隔偏曲引起鼻腔機械性阻塞，使兩側鼻腔長期受到不平衡的刺激，即鼻腔感覺神經(jīng)末稍受到刺激，副交感神經(jīng)在局部釋放乙酰膽ARAR編者注：上述論述參考本科教材《耳鼻咽喉科學》69頁之《血管運動性鼻炎》章及<《變應性鼻炎并鼻中隔偏曲患者的手術與冷凍治療》【見《臨床耳鼻咽喉科雜志》2003年第5期，308-309頁，作者：楊興奎、李金華】。目前國際變態(tài)反應學界對細胞粘附分子(adhesion molecule Am)及其與變態(tài)反應性病的關系的研究成了熱點之一，現(xiàn)已知：1：AM系存在于細胞與細胞之間、細胞與細胞外基質間的一群糖蛋白，其種類很多，現(xiàn)（ICAM-1ICAM-2、血（VCAM-1（ECAM-1EP-1（PECAM-1）等。2：（1）細胞與細胞間的吸引、粘附作用（生物膠水（2）的倍息傳遞（3）調(diào)節(jié)細胞的功能。3：在變態(tài)反應中，主要參與炎癥細胞的移行，炎性介質、細胞因子等激活給位于細胞表面，血管內(nèi)皮和血管外周組織的黏附分子（ICAN-1，VCAM-1，E選擇素等，這些粘附分子進一步誘導和選擇的幫助更多的炎性細胞如EOSBAS）吸附并穿過血管內(nèi)皮細胞間隙進入血管外周組織，導致局部變態(tài)反應性炎癥。這都是ICAM4：PCR，ELISA，AM5：新一代抗組織胺藥中，西替利嗪cetirizine、氯雷他定（Loratadine）降低ICAM-1的表達。應用西替利嗪和氯雷他定能一定程度地封閉粘附分子，達到減輕變應性炎癥的目的。四：病理：變態(tài)反應性鼻炎的基本病理變化為：毛細血管擴張，通透性增高和腺體分泌增加，是以TI腺細胞增生，肥大細跑在粘膜表層乃至上皮細胞之間增多，鼻分泌物中可見嗜酸性粒細胞，（CD1+（CD68）HLA-DRAPC（抗原遞呈細跑干細跑因子及多種細胞因子表達。肥大細胞、嗜酸性粒細胞、巨噬細胞和上皮細胞均有IgEFcεRI。此外上皮細胞尚存在有誘生型-氧化氮合成酶（INOS，在抗原的刺激下，一氧化氮（NO）生成增加。組胺和激肽均能引起毛細血管擴張及管壁通透性增加，組胺還能促進腺體分泌增加和血漿滲出，大量滲出液在結締組織中存留，壓迫表淺血管，使粘膜呈蒼白色，膽堿能神經(jīng)在介質的作用下釋放乙酰膽堿，腺體分泌大量增加，肥大細胞和嗜堿粒細胞在釋放活性介質的同時還釋放嗜酸性粒細胞趨化因子在ECF-A管周圍聚集并進入分泌物內(nèi)。現(xiàn)已知：嗜酸性粒細胞的顆粒中含有一種芳基硫酸脂酶，可使慢反應物質失活，故嗜酸性粒細胞浸潤即是變態(tài)反應的一項重要的基本病理變化，又是變態(tài)反應的結果，且對介質細胞起著制約的作用。和白細跑三稀類介質，以往稱為慢反應物質（SRS-A，不僅不會制約介質細胞釋放組胺，而且被活化的嗜酸性粒細胞還會通過其釋放的嗜酸性粒細胞陽離子蛋白的作用（損傷細胞膜）大細胞釋放組胺，從而否定了原來的觀點。上述兩種觀點應該是機體自身互相適應、互相調(diào)節(jié)的生理特點，但機體的這種適應和調(diào)節(jié)并不是無限制的，當?shù)竭_一定程度后，機體便不能在適應這種變化，先是局部發(fā)生病理改變，當病理改變到達一定程度后，便產(chǎn)生了相應的臨床癥狀。上述病理改變在緩解期可恢復正常，如多次反復發(fā)作，可引起上皮層增殖性改變，導致粘膜肥厚及息肉樣變。如合并感染則粘膜充血，嗜中性白細跑增多，壞死，表現(xiàn)為粘膿涕或膿涕。變應性鼻炎是一種以鼻粘膜液體轉運平衡嚴重失常、Th細胞因子優(yōu)勢分泌為特征的呼吸2道炎癥，其病理生理過程包括速發(fā)相和遲發(fā)相，前者以肥大細胞和嗜堿性粒細胞釋放組胺、白三烯和慢反應物質為主，通過血管通透性的增加導致液體平衡失調(diào)；后者以嗜酸性粒細胞釋放細胞因子和毒性蛋白為主，通過引起粘膜損傷導致液體平衡失調(diào)。正常和病理狀態(tài)下鼻粘膜均能分泌大量的液體，其中主要的成分是水，另外還包含黏蛋白、乳鐵蛋白、溶菌酶和分泌性IgA（SIgA）等重要成分，鼻粘膜分泌蛋白的物質基礎主要是鼻粘膜表面的杯狀細胞和粘膜下腺體；而水的跨上皮轉運則與上皮細胞兩側的滲透壓梯度有關，因此參與滲透壓梯度形成的鈉離子和氯離子在其中可能具有重要的作用。研究二者的主動轉運過程及其調(diào)節(jié)機制可能從另一方面解釋變應性鼻炎等呼吸道炎癥的發(fā)病機制。Bernstein等通過研究證實：鼻粘膜上皮細胞的鈉離子通道異常改變，在鈉離子回收增多的同時可攜帶水分子通過縫隙連接處的水通道進入組織間液引起組織水腫，Passali等也認為鈉通道在鼻息肉的形成中可能有一定的作用，但是，對氯離子通道的研究表明，后者似乎在細胞穩(wěn)態(tài)的維持和液體平衡的調(diào)節(jié)過程中發(fā)揮著重要的作用。氯離子通道是一類在人體內(nèi)廣泛分布、功能復雜的蛋白質，根據(jù)調(diào)控方式的差異，可以分為電壓依賴型通道如ClC【氯離子通道蛋白（chloridechannel-3，ClC-3】通道家族ClC～8（cysticfibrosistransmembraneconductanceregulatorCFTRγ-氨基丁酸γ-aminobutyricacid）GABACFTR（cyclicadenosinemonophosphate，cAMP）依賴的氯通道，廣泛分布于呼—纖維囊性病，后者在白種人中高發(fā)，鼻粘膜病變表現(xiàn)為分泌物稠厚、粘膜腫脹等，間接提示了氯離子通道在呼吸道炎癥的病理生理過程中具有重要意義。氯通道家族是近來廣受重視的一類氯通道蛋白質，包含ClC0～89ClC-5BarterClC-3ClC-3就上述關于“變應性鼻炎患者鼻粘膜中氯通道蛋白的表達”問題，李華斌、韓德民等經(jīng)ClC-3mRNAClC-3ClC-3表達和液體異常轉運似乎不是嗜酸性粒細胞直接釋放毒性物質的結果，因為至今還沒有看到ClC-3ClC-3Th細胞因子高分泌而啟動的一種保護性機制，而并非是一種損傷性機制，其證據(jù)之2一就是Th細胞因子白介素-9（IL-9）同時也啟動了黏蛋白基因的表達，可能只是由于Th2 2細胞因子網(wǎng)絡的平衡過度異常，從而使嗜酸性粒細胞的損傷作用占了優(yōu)勢，導致這一保護性機制最終沒有發(fā)揮應有的生理作用。編者注：以上關于氯通道蛋白的敘述參考自《變應性鼻炎患者鼻粘膜中氯通道蛋白的表達》【見《中華耳鼻咽喉科雜志》2003年第2期86-88頁，作者：李華斌、韓德民等】。五：臨床表現(xiàn)：根據(jù)發(fā)病有無季節(jié)性的特點，臨床上分為季節(jié)性鼻炎和常年性鼻炎。A：季節(jié)性鼻炎：主要有花粉引起，故又稱花粉癥。本病與夏季枯草無緣，也無發(fā)熱，故枯草熱實為誤稱。發(fā)病有顯著的季節(jié)性是季節(jié)性鼻炎的臨床特點。患者每于花粉播撒季節(jié)便開始發(fā)病。發(fā)病時眼癢，結膜充血，嚴重者水腫，以致誤診為常見的結膜炎。患者每日噴嚏陣陣，每次常連續(xù)幾個之多，每日鼻塞，伴有大量的水樣鼻涕，每天需換洗多次手帕。鼻癢難忍，不得不經(jīng)常擠鼻揉眼，待花期一過，多數(shù)病人不治而愈?；颊咴诘谝荒臧l(fā)病時常被誤診為感冒或熱傷風，但第二年，第三年，同一季節(jié)同一時間又患“感冒”時，才開始懷疑該病性質而求進一步診治。其另一特點是地區(qū)性。某些患者當遷移至氣候地理條件不同的另一地方時，由于植物種類的不同可不發(fā)病，但過若干年后也可能由于當?shù)啬承┗ǚ鄯磸椭旅舳俣劝l(fā)病。B：常年性變態(tài)反應性鼻炎（PerennialAllergicRhinitisPAR：也稱過敏性鼻炎，本型鼻炎主要由常年接觸的某些變應原引起，如室內(nèi)塵土，真菌，動物皮屑，羽毛等，發(fā)病無季節(jié)性，但對真菌過敏者可有季節(jié)性加重。患者常年發(fā)病，癥狀與季節(jié)鼻炎相同，但總的程度不如季節(jié)性鼻炎重?；颊哐鄄堪Y狀較輕或無，主要是發(fā)作性鼻塞，噴嚏和多涕。在耳鼻咽喉—頭頸外科，變應性鼻炎是一種重要的變應性疾病，同時也是影響另外一種變應性疾病—支氣管哮喘的重要因素，這上下呼吸道兩種病變之間存在著廣泛的聯(lián)系，其相互的影響關系已經(jīng)引起了國內(nèi)外醫(yī)學工作者的重視，美國變態(tài)反應、哮喘和臨床免疫學會與世界衛(wèi)生組織合作，專門組織相關專家制定了“變應性鼻炎及其對哮喘的影響”（allergicrhinitisanditsimpactonasthma量的程度上制定標準，對變應性鼻炎進行了重新分類、分度：分類：144244分度：1輕度：未出現(xiàn)以下癥狀：睡眠障礙/影響日?；顒?、休閑或/和運動/影響學習或工作/其他一些擾人癥狀等。2中重度：出現(xiàn)以下癥狀：睡眠障礙/影響日?；顒?、休閑或/和運動/影響學習或工作/其他一些擾人癥狀等編者注：以上關于ARIA工作準則對變應性鼻炎的分類、分度，參考自《變應性疾病的發(fā)生在增加》【見《耳鼻咽喉-頭頸外科雜志》，2002年第5期，P259-260，作者：李華斌、韓德民?！苛罕晴R檢查：鼻粘膜外觀在常年性鼻炎無特征性變化，可為暗紅色充血，也可色淡，蒼白或淺藍。但在季節(jié)性鼻炎，尤其花粉癥者，鼻粘膜常呈明顯蒼白，水腫。鼻甲腫大，總鼻道和鼻底可見清涕或粘涕，但并不是所有病例都如此。由于下甲水腫與鼻中隔相貼，需用麻黃素溶液收縮后才能見到鼻腔其他部位，在發(fā)作間歇期鼻粘膜外觀無甚特殊，似一般單純性鼻炎，病史久者中鼻甲前端或下緣可出現(xiàn)水腫或息肉樣變。增生性腫大或水腫明顯的鼻甲，對麻黃素反應較弱。若有鼻竇繼發(fā)感染或病史長，癥狀反復發(fā)作者，則在中道或嗅裂處見到粘膿性分泌物或息肉，部分病人可見下鼻甲肥大。約30%的病人合并變應性哮喘，花粉癥患者在發(fā)作期間可有眼結膜充血。七：診斷：變應性鼻炎具有鼻粘膜反應性增高的臨床特點，但鼻粘膜反應性增高并不一定都是變應性鼻炎。其診斷手段有非特異性和特異性診斷兩種。A：非特異性診斷：就是通過對病史和一般檢查結果的分析，判明鼻炎是否為變態(tài)反應性。a：病史：病史是診斷病態(tài)反應性鼻炎的一個重要依據(jù)。收集病史時不應只偏重于癥狀的詢問，而應特別注意：①尋找可疑過敏原，詢問病人接觸某種吸入物，食物及環(huán)境變化等刺激因素與疾病發(fā)作的關系，有無明顯的誘因如冷熱變化，翻箱找衣物，灰塵，異味等；生活環(huán)境中是否有致敏因素如家養(yǎng)寵物、鳥、室內(nèi)放置過多觀賞花等：房屋是否陰暗潮濕，以往治療的方法及反應等。②疾病的發(fā)作與季節(jié)的關系。③家族中有無同樣發(fā)作病史。④是否有其他變態(tài)反應性疾病的相應癥。④有否可能成為病灶的慢性疾病如鼻，牙齒，肝，腎等慢性疾患。b：鼻分泌物細胞學檢查：正常情況下鼻分泌物中只有少量上皮細胞和淋巴細胞。在變態(tài)反應性鼻炎時，鼻分泌物中可出現(xiàn)較多嗜酸性粒細胞，嗜堿性粒細胞和杯狀細胞。鼻粘膜表面刮除物中尚可見到較多的肥大細胞。正確制備鼻分泌物涂片和恰當染色，對此檢查十分重要。以耳用小刮勺在無麻醉條件下9530-60量嗜酸性粒細胞，嗜堿性粒細胞和杯狀細胞。B：特異性診斷：特異性診斷就是在患者體內(nèi)存在IgE的情況下，判明導致發(fā)病的變應原。有體內(nèi)法和體外法兩種。a:體內(nèi)法是以變應原（過敏原）激發(fā)人體，觀察所出現(xiàn)的變應反應。診斷變態(tài)反應性鼻炎時，主要有變應原皮膚試驗和鼻內(nèi)激發(fā)試驗。皮膚試驗方法很多，有斑貼試驗、劃痕試驗、皮內(nèi)試驗和點刺試驗等，但常用皮內(nèi)試驗法intracutaneous最常用的測試方法。）濃度的變應原（過敏原）浸液0.01ml20及紅暈，部分患者可有癢感，其分級標準見下表：結果符號反應極強陽性++++丘疹＞20mm，紅暈較多偽足【附： 表1皮內(nèi)試結果符號反應極強陽性++++丘疹＞20mm，紅暈較多偽足陰可弱陽性疑性－±+注射皮丘不擴大，亦無紅暈皮疹直徑≤5mm，或丘疹發(fā)紅，但不擴大，亦無紅暈。丘疹＞5mm,紅暈直徑＜10mm陽性++丘疹＞10mm，紅暈直徑＜10mm強陽性+++丘疹＞15mm，紅暈伸出偽足308-12（1991）73.3％。過1：10003H1合成制劑，如抗感冒藥等，皮質類固醇、擬腎上腺素藥、茶堿、色甘酸二鈉等均可影響皮試結果，應在受試前4830.1％硫柳汞酊消毒2.5粘膜激發(fā)試驗如結膜試驗、鼻腔粘膜試驗、支氣管試驗等。結膜試驗主要用于確定眼部變應性疾病的致敏原。用鼻腔粘膜試驗以診斷變應性鼻炎，較皮膚試驗更為可靠。但每次只能試驗一種抗原，頗為費時，故一般不用。但常用此法觀察和評定脫敏治療的療效。支氣管試驗用以確定支氣管哮喘的致敏原，亦較皮試可靠，但應注意安全。b:IgEIgE30％左右，且受機體內(nèi)多種因素的影響。該法是在試驗室檢測患者血清或分泌物中存在的某種變應原的IgE。特異性IgERAST，②酶聯(lián)免疫吸附試驗ELISAIgEIGERASTELISA，正在我國日益被采納和推廣。其他尚有組織胺釋放試驗（可檢測介質細胞釋放出組胺的量、肥大細胞（嗜堿粒細胞）脫顆粒試驗（患者血清中有無特異性抗體存在。體外法多用于病理，臨床藥理學研究。值得提出的是有時變應原的測定是很困難的，醫(yī)生不能囿于診室，拘泥于常規(guī)檢查，而需要走出醫(yī)院大門，到患者家中走訪，到生產(chǎn)或工作現(xiàn)場實地調(diào)查等等，以便尋找到可能的致敏原。c:特色的診斷方法 采用記分法【中華耳鼻喉科雜志19912（1341997年11月?？跁h修訂】?！靖剑?診 斷 標 準（一）常年性變應性鼻炎記分條件：（1）常年性發(fā)病，具有打噴嚏（每次連續(xù)三個以上、流清涕和鼻粘膜3110.5（2）1記分標準：有明確吸入物致敏原線索；有個人和/或家族過敏性疾病史；發(fā)作期有典13或以上；特異性IgE24/或鼻粘膜刮片肥大細胞（嗜堿粒細胞）16-8；3-5；0-2為非變應性鼻炎。（二）花粉癥季節(jié)性發(fā)病，每年發(fā)病季節(jié)基本一致，且與致敏花粉播粉期符合。發(fā)作期有典型的癥狀和體征。發(fā)作期鼻分泌物涂片（和/或結膜刮片）中嗜酸粒細胞陽性，或鼻刮片肥大細胞（堿粒細胞）陽性。花粉變應原皮膚反應陽性，至少有一種為或試驗陽性，眼結膜試驗陽性。2（2。IgE八：鑒別診斷：本病雖然臨床癥狀典型，但是仍需于另外兩種常年性鼻炎即非變態(tài)反應性鼻炎伴嗜酸性（NonallergicRhinitisWithEosinophiliaSyndrom,NARES主神經(jīng)性常年性鼻炎AutonomicPerennialRhinitis要點見下表：常年性變應性鼻炎NARES自主神經(jīng)性常年性鼻炎急性鼻炎病因I不明自主神經(jīng)平衡失調(diào)常年性變應性鼻炎NARES自主神經(jīng)性常年性鼻炎急性鼻炎病因I不明自主神經(jīng)平衡失調(diào)病毒感染鼻粘膜改變蒼白、水腫，可有息肉蒼白、水腫，但程度較輕水腫充血、腫脹樣變。全身癥狀無無無發(fā)燒、無力、肌肉酸痛噴嚏多多多少鼻分泌物量多多多有鼻分泌物中嗜多大 量無無，有多量中性粒酸性粒細胞細胞皮膚試驗陽性陰性陰性陰性鼻分泌物IgE增高不高不高不高激發(fā)因素特異性致敏物不明，與環(huán)境（氣候、濕度與機體內(nèi)環(huán)境因素及情無等）有關緒有關抗組織胺治療有效無效有效無效色甘酸鈉治療有效無效無效無效類固醇治療有效有效不定無效九：并發(fā)癥：常見的并發(fā)癥如下：1：鼻衄：分為涕中帶血或少量滴血，兒童較多見。以往認為由于劇烈噴嚏所致，現(xiàn)推測與肥大細胞膜花生四烯酸代謝紊亂，使血栓素生成減少有關。2：竇粘膜而產(chǎn)生變態(tài)反應性鼻竇炎。主要表現(xiàn)為頭痛，頭暈。如繼發(fā)感染可出現(xiàn)膿涕，使癥狀加重。3：咽喉炎：由于長期鼻塞反復發(fā)作，患者經(jīng)常張口呼吸，可發(fā)生慢性咽喉炎。4：支氣管哮喘：可與變態(tài)反應性鼻炎同時存在。一些哮喘患者常在噴嚏發(fā)作后發(fā)病。5：滲出性（分泌性）中耳炎：鼻變態(tài)反應可借助咽鼓管波及中耳。鼻咽部、咽鼓管咽口粘膜水腫或變應原物質借該管進入中耳，即可導致滲出性中耳炎。十：治療變應性鼻炎的治療原則主要有避免接觸變應原、藥物控制和免疫調(diào)節(jié)。（一：避免療法：避免接觸致敏的變應原是治療的第一步，不論采用何種治療，這一步都是必不可少的，對已經(jīng)明確的變應原，應盡可能的脫離接觸，花粉癥患者在花粉播散期四個字的諧音，從Ⅰ型變態(tài)反應的發(fā)病機制來看，避免接觸變應原屬對因治療（治本，亦有預防的意義。其中“避”即避開一切可疑的或已經(jīng)明確的致敏原，包括一切致敏性吸入物、食物和接觸物ECU（Environmental Control Unit：即環(huán)境控制病房。小至頭盔大小，大至一個公用電話亭大小、一個病房甚至一個醫(yī)院。空氣通過多次過濾后送入病房，一切變應原均被接觸物均無致敏可能，其建筑材料及用具均不含可能的致敏因素。（二增多，也更加安全、有效和起效快，從而突出了藥物治療的重要性和優(yōu)越性，但他們都不能達到根治的目的，目前有五類主要的藥物應用于臨床，用以治療變應性鼻炎，它們是抗組胺藥、減充血藥、抗膽堿藥、肥大細胞穩(wěn)定劑、皮質類固醇。應根據(jù)不同患者的癥狀類型和本病的病理生理過程選擇不同的藥物并推崇聯(lián)合用藥和交替用藥。A：抗組胺藥：對于未經(jīng)過正規(guī)治療的患者應首選抗組織胺藥?？菇M織胺藥為一組化學結構上不相關的化合物，但具有相似或相同的競爭拮抗H1組胺受體位點的藥理特性。根據(jù)有無1：乙二胺類ethylenediamin：其代表藥物為吡芐明tripelennamine，樸敏寧2：氨基乙醇類（ethanolamine：其代表藥物為苯海拉明（diphenhydramine；3：烷基胺類（alkylamine：其代表藥物為撲爾敏（chlorpheniramine）和阿伐斯?。╝crivastine）※；4：哌嗪類piperazine）代表藥物羥嗪hydroxyzine、西替利嗪cetirizine※；5：吩噻嗪類（phenothiazine）代表藥物為異丙嗪（promethazine；7：其他類：包括特非那?。╰erfenadine）※、阿斯咪唑（astemizole）※氮卓斯?。╝zelastine）※、酮替芬（ketotifen）和氯雷他定（loratadine）※等。（注：上述帶“※”者為第二代抗組胺藥。第一代抗組胺藥較易通過血腦屏障，故有明顯的鎮(zhèn)靜作用，也具有抗膽堿能作用，表現(xiàn)為口干、視力模糊、尿潴留等，在老年人較明顯。服用第二代抗組胺藥時上述癥狀很少出現(xiàn)，但有嚴重肝腎功能損害或潛在心血管疾?。ㄈ缦忍煨訯T間期延長）的患者應慎用。第二代抗組胺藥除了拮抗組胺H1受體外，還具有其他的抗過敏作用，例如，氯雷他定和西替利嗪具有拮抗細胞間粘附分（intercellular adhesion 的作用已知在I型變態(tài)反應性疾病中由于組胺等介質的釋放和細胞因子的產(chǎn)生導致ICAM表達增強ICAM可分為3型，即粘膜上皮粘附分子表達、血管內(nèi)皮粘附分子表達和血細胞表面粘附分子表達。導致病變部位炎性細胞自血管內(nèi)滲出，以及病變部位炎性細胞清除障礙，最終導致病變部位明顯組織水腫和慢性炎癥形成，這都是由于ICAM表達增強，細胞與細胞粘附的結果，應用氯雷他定和西替利嗪能一定程度的封閉粘附分子，達到減輕變應性炎癥反應的目的。此外西替利嗪具有拮抗P物（Substance 和血管活性腸（vasoactive intestinalpolypeptide，VIP）SPVIP從理論上講療效較其他抗組織胺藥應該更好。抗組胺藥是安全、有效的拮抗組胺H1為其副作用，而非毒性。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，第二代抗組胺藥可能發(fā)生少見的、嚴重的心臟1990QT型室性心動過速（tosadedepointes）P450曲康唑和紅霉素相互作用的危險性，此種嚴重反應多見于用藥嚴重過量的患者。發(fā)生的機制是這些藥物能阻斷與心臟復極化有關的鉀通道，藥物學研究發(fā)現(xiàn)特非那丁和阿斯咪唑的分子QT期延長的原因。新型抗組胺藥fexofenadine是特非那丁的代謝產(chǎn)物，但與紅霉素，酮康唑等合用不會產(chǎn)生心臟毒性。近年來鼻腔局部應用的抗組胺藥用于臨床，有望避免全身應用第一、第二代抗組胺藥所產(chǎn)生的不良反應，并取得良好的治療效果，如立復汀（ livostin）化學名左旋卡巴司?。╨evocbastine）和氮卓斯丁，為強效抗組胺藥，是目前最有效的組胺H1ED（50%有效劑量）0.0015mg/kg，比目前所有50的抗組胺藥的相應值都低很多倍，約較撲爾敏低10000501001000H15-鼻腔局部用藥后本藥與鼻粘膜上皮表面的組胺H受體相結合，因此可較快的使癥狀得到減輕1或消失，一次用藥藥效可持續(xù)12h，故每天僅需用藥兩次。立復汀鼻噴劑，其藥效相當于撲爾敏的15000165也有一定效果。使用該藥后除少數(shù)病人出現(xiàn)局部刺激感外，無其他明顯副作用，亦不影響纖2靜作用、具有高H受體拮抗效應，且可局部應用，有人稱之為第三代抗組胺藥。1ED0.005%（W/V，50除選擇性拮抗組胺H受體以外，還能抑制呼吸道高反應性基礎上的炎癥反應、降低ICAM-11的表達和嗜酸性粒細胞的浸潤。鼻腔局部應用抗組胺藥也可與口服抗組胺藥合用。一般說來抗組胺藥口服吸收后吸收很快，并在15-30分鐘內(nèi)癥狀得到改善。必須指出同一種抗組胺的效果和副作用在不同患者之間有較大的差別，在選擇療效好，副作用少的抗組胺藥時不應千篇一律地將一種抗組胺藥視為適用于所有變應性鼻炎患者，因此不能絕對的說哪一種抗組胺藥比另一種抗組胺藥好。撲爾敏：4mg/片，每日2-3次，每次一到三片。鼻炎康片因亦含撲爾敏，故也有相同的效果，在臨床上多用后者，少有單用撲爾敏者?？堤┛薱ontac4mg50mg，12每次一粒。酮替酚（ketotifonH1但中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用較明顯，故對從事高空作業(yè)、駕駛及其他需要保持警覺狀態(tài)工作1mg，1-2有廠家生產(chǎn)酮替酚滴鼻液，如魯抗。特非那丁（terfenadine：又名敏迪、特費定、得敏功等，化學名哌定丁醇，成人每21（60mg1mg/kg的胃腸道不適。注意勿與酮康唑、伊曲康唑等抗真菌藥及紅霉素、螺旋霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素同時使用，因有引起藥物蓄積、導致心功能障礙的可能，詳情見上述文字中有下劃線的部分。（hismsnsl（astemizole0.2%300ml0.2mg/kg1ml/10kg計算。久服可有食欲增加3.2%、體重增加1.4%）或月經(jīng)紊亂等副作用。食欲增加及體重H受體使胃排空加快所致。1（鹽酸）西替利嗪cetirizinZyrtec、西可韋，是一種新H受體拮抗劑，作用機制獨特，不但能抑制組胺介導的早期過敏反應及嗜酸性1P30-60min11960%，410%糞便中排泄。用法為每次一片（10mg10療程。有輕微鎮(zhèn)靜作用，少數(shù)有輕微的頭痛、倦怠、嗜睡、焦躁、口干、胃腸部不適等。雖3孕婦慎用。氯雷他定loratadine：別名開瑞坦clarityn、克敏能。本品亦是一種選擇性外H（DCL）15-A6-81-297-99%與血漿蛋白結合，口服后很快轉化成主要的代謝產(chǎn)物去甲基乙氧基氯雷他定（DC3.8DCL8-117-242427%1040%從尿中排出，42%1210mg（1）/次，每日一次。2-1230kg，10mg/次，1/30kg，5mg/次，1/歲以下兒童、孕婦及哺乳期婦女慎用。開瑞能clarinase5mg，120mg，21（125m。新敏樂（semprex：化學名阿化斯?。╝crivastine，據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應科的臨床驗證，治療常年性變應性鼻炎總有效率為80%，與其他新型抗組胺藥相比，其最大的特25-301.531（8mg，副作用輕微且較少。（primalanH125mg。B療效，而對鼻粘膜充血無明顯的作用，所以抗組胺藥與減充血劑合用可收到良好的療效。減充血藥分為全身應用和鼻部局部應用兩類。局部應用的減充血藥又有兩類，一類是兒茶酚胺ephedrine（phenylephrine（的衍生物，如羥間唑啉（oxymetazoline，羥甲唑啉、四氫唑啉（tetrahydrozoline）和塞洛唑啉（xylometazoline）α1-腎上腺素能受體尤其對兒茶酚胺類敏感，α2-腎上腺素能受體尤其對異吡唑類敏感。減充血藥有的只能局部應用如羥間唑啉、四氫唑啉和塞洛唑啉等，有的只能口服如偽麻黃鹼pseudoephedrine）和苯丙醇胺phenylpropanolamine，原麻黃堿，有的既能口服也能局部應用，如麻黃素和新福林等。口服減充血藥的優(yōu)點是血管擴張的后作用較少，用藥時間可較鼻腔局部應用減充血藥適當延長些。應用減充血藥可增加鼻腔的通氣度，不僅可用于改善變應性鼻炎的鼻塞癥狀，也可與其他鼻腔局部用藥合用，如色甘酸鈉（ disodiumcromoglycaate）和皮質類固醇等，目的是鼻粘膜收縮后后兩種藥物更容易到達鼻腔的深部以取得滿意的療效。抗組胺藥與減充血劑合用有不同的搭配，如撲爾敏和偽麻黃堿、新福林和苯丙醇胺、去敏靈（triprolidine）獨用其中任何一種效果更好。但應注意，嚴重高血壓和心血管疾病患者不能應用口服減充血藥，局部應用也應該慎重。19972349病”章“血管運動性鼻炎”節(jié)中敘述：“鼻減充血劑對以鼻塞為主要癥狀者可選用，但在應用時應注意藥物性鼻炎的發(fā)生，可交替或間斷給藥。三磷酸腺苷（ATP）每次40mg，每日ATPC：抗膽堿藥此類藥物對鼻癢和噴嚏無效，因此單獨使用這一類藥物達不到良好的治療效果。溴化異丙托品（ipratropium promide）是異丙基去甲阿托品（isopropylnoratropine）的四價衍生物，其局部活性很高。配制成0.03%或0.06%兩種濃度的滴鼻劑或噴鼻劑，每日3次，能明顯的減少前鼻水樣分泌物，應用0.03%噴霧劑一天，流涕明顯減少如用0.06%者小時癥狀可得到改塞本藥長期應用未發(fā)現(xiàn)不良反應，如血管反跳性擴張和鼻粘膜損害等，也未見全身不良反應。D：肥大細胞穩(wěn)定劑（膜保護劑：代表藥物為色甘酸鈉disodium cromglycate，DSC，可通過抑制Ca2顆粒和釋放介質（組胺等）但僅適用于輕癥患者，對嚴重的癥狀，其療效不如鼻腔局部應用皮質類固醇藥物，由于本藥對已經(jīng)釋放的介質無作用，所以應在發(fā)病前提前用藥。從理論上講，如果已經(jīng)發(fā)病，則需用2-34-5%100-200mg，432尼多克羅（nedocromil）為吡喃喹酮二羥酸（pyranoquinolone dicarboxylicacid）的衍生物，與色甘酸鈉的結構不同，口服吸收好，體外試驗其穩(wěn)定肥大細胞的作用和抗炎作用較色甘酸鈉強10倍因此在減輕變應性鼻炎的癥狀上較色甘酸鈉更有效當患者要接觸致敏的變應原前，服用尼多克羅可有效的阻止癥狀的發(fā)生。E腎上腺皮質激素類皮質類固醇能在變應性炎癥的不同階段發(fā)揮抑制炎癥反應的作用，能降低血管通透性，減弱腺體對膽堿能刺激的反應，并有干預花生四烯酸（ aracidonicacid）代謝的作用從而減少了介質的產(chǎn)生和釋放，抑制細胞因（主要使白細胞介素13）的產(chǎn)生。并能抑制嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞向鼻粘膜的趨化和移行。類固醇激素治療變應性鼻炎可全身或局部用藥，全身用藥通常是口服，局部用藥主要是鼻腔噴霧，少數(shù)情況下采用鼻腔粘膜下注射。一般來說，需要全身用藥的機會很少，只適用于急性、病情嚴重和伴有鼻息肉的患者，口服強的松每天30-40mg，以晨間一次用藥，連用7天或癥狀控制后逐漸減量，幾乎全部患者都有效，但應避免長期用藥，并注意不良反應的發(fā)生，一般說來不良反應發(fā)生少見，因為用藥時間不長，劑量不高。但也偶見用藥幾次喉發(fā)生精神興奮和急性骨壞死等的報道，應引起注意。鼻粘膜下注射皮質類固醇已經(jīng)很少應用，長效或緩釋的制劑一次注射可維持療效數(shù)周，適用于花粉癥，可于發(fā)病季節(jié)內(nèi)注射1或2次，常年變應性鼻炎患者不宜連續(xù)應用。然而也有可能引起視網(wǎng)膜中央動脈的栓塞，導致失明，因而注射時應選用小分子藥物，直徑在6微米以下，且注射速度不能過快，壓力不能過大。鼻腔局部應用的類固醇藥物為人工合成的高效類固醇藥物，其抗炎作用較氫化考的松高1000（beclomethasone、氟尼縮松（flunisoide、布得松（布地奈得，budesonede）和氟地（替）卡松（fluticason）等均有良好的治療效果。這類藥物的特點是不僅對鼻癢、流涕和噴嚏有明顯的效果，對鼻堵塞也有良好的效果。用藥喉24-48偶見鼻腔干燥感和血性鼻分泌物等?，F(xiàn)就臨床常用藥物中的劑型作簡單介紹：丙酸氟替卡松水溶性鼻噴霧劑（Fluticasone Propionate Aqueous Nasal Spray：別名叫輔舒良FlixonaseRFLIXONASER本品用于預防和治療季節(jié)性、常年性變應性鼻炎。它具有強效的抗炎活性，當作用于鼻粘膜//120/支。詳情參見產(chǎn)品說明書。布地奈德鼻噴霧劑（Budesonde：又名雷諾考特（Rhinocort，上海阿斯利康（Astrazeneca）公司生產(chǎn)。用于季節(jié)性、常年性變應性鼻炎及非變應性鼻炎，治療鼻息肉和256（每個鼻孔兩噴，于早晨一次噴入128（1。120/支，64/噴，詳情參見產(chǎn)品說明書。二丙酸倍氯米松（beclomethasone dipropionate：也稱丙二酸氯地米松、倍氯松等，為人工合成德強效外用糖皮質激素類藥物，具有抗炎、抗過敏和止癢等作用?，F(xiàn)在市面上有二丙酸倍氯米松噴鼻劑（氣霧劑）出售，商品名叫伯克納（葛蘭素公司，英國，適應癥狀主要是呼吸道的變態(tài)反應性炎癥，即變態(tài)反應性鼻炎及哮喘。使用本藥劑量過大每天超過時也可出現(xiàn)糖皮質類固醇激素的全身不良反應孕婦及嬰兒慎用氣霧劑吸入劑量成人每日200微克，每日2次（或每次50微克-100微克，每日3-4次，每日最大劑量不超過1000微克即1毫克，每次每側鼻腔1噴50微克/噴，連續(xù)4周28天一個療程。兒童按年齡酌減，每日最大量不超過800微克即0.8毫克。癥狀緩解后減至最小有效量。詳細適應癥有：變應性鼻炎、鼻息肉、非變應性鼻炎伴嗜酸性粒細胞增多癥、藥物性鼻炎、血管運（1（2：用藥前清理鼻腔；（3-10（4：取得最大藥效時即應逐漸減量（5應在感染控制后方宜使用。其他詳情參見產(chǎn)品說明書。國內(nèi)中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會在葛蘭素公司的支持下制定了兩個全國性的治療方案：局部類固醇激素治療常年性變應性鼻炎的臨床試驗方案和慢性鼻竇炎、鼻息肉、鼻內(nèi)鏡手術后應用局部類固醇激素的臨床試驗方案，并已經(jīng)開始在全球范圍內(nèi)啟動。（三：免疫治療：變應性鼻炎的免疫療法（immunotherapy）主要用于治療吸入變應原IIgEIgG臨床對是否使用免疫療法一直持有爭議，爭議的主要焦點是其副作用及其確切的療效。凡是I2隨著對變應性鼻炎發(fā)病機制和免疫治療作用機制的深入研究，人們發(fā)現(xiàn)與只限于改善癥狀的抗組胺藥物不同，免疫治療是立足于改變變應性鼻炎患者的免疫反應而達到臨床治愈的目的。世界衛(wèi)生組織（WHO）1998一個文件，充分肯定了該療法治療由某些花粉和屋塵螨引發(fā)鼻炎和哮喘的作用。非特異性治療則是應用外源性因子或藥物調(diào)節(jié)機體的免疫功能，對變應性鼻炎通常以變應原特異性免疫治療最為常用。Ａ：免疫治療的作用機制：免疫治療是變應性鼻炎治療的主要措施之一，治療效果在數(shù)十年的臨床應用中已被肯定。研究和了解免疫治療的機制將有助于臨床治療的不斷完善和改T的機制。ａ：特異性免疫球蛋白的變化：2070IgE8～24CD4+TIgE2070IgEIgEIgEIgE2080IgG3～10IgE4IgGIgG4 4IgEIgEIgEIgEIgG104IgEIgGIgG34 4IgEIgEIgG4后較早就出現(xiàn)的明顯臨床療效。B:作用于T細胞為主的反應：（antigen-presenting cell,APC）和輔助細胞（Th細胞）及相關的細胞因子產(chǎn)物在變應性鼻炎的發(fā)生發(fā)展中起著關鍵的作用。呼吸道APC主要有樹突狀細胞、巨噬細胞、朗格罕細胞。細胞因子是對特異性刺激產(chǎn)生反應的多種細胞分泌的低分子量的蛋白質，這些似激素樣的復合物可以作為免疫介質mediators）展示多種免疫活性。按照細胞因子的Th細胞來源不同將細胞因子分為兩類，即Th1型細胞因子和Th2型細胞因子。Th1型細胞因子產(chǎn)物有白介干擾腫瘤壞死因（tumornecrose,主要參與細胞免疫反應型細胞因子產(chǎn)物有IL-3IL-4IL-5IL-10IL-13等，主要參與體液免疫反應。目前研究已證實變應性鼻炎的發(fā)生是特異性抗原作用于特應性個體首先在組織相容性復合（majorhistocompatibilitycomplex,參與下，抗原由APC處理，將抗原肽（antigenicpeptide）信號呈遞給T細胞，使Th細胞的分化發(fā)生偏移，即由Th1反應偏向Th2反應，成為Th2>Th1反應Th2型細胞因子產(chǎn)物明顯增多，這些細胞因子在變應性鼻炎的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮下列作用促進肥大細胞分化和成熟，IL-4和IL-13協(xié)同促使B細胞轉為漿細胞合成IgE，并建立免疫記憶，即有能力在變應原二次刺激時迅速合成更多的變應原特異性IgE。另一重要的細胞因子IL-5，在刺激嗜酸細胞活化和成熟、延長嗜酸細胞生存時間（抗凋亡）上起著核心作用，是參與遲發(fā)相變態(tài)反應的一個重要因子。近幾年的研究發(fā)現(xiàn)一些小分子量的趨化因子在靶組織局部表達，并粘附于Th2細胞和嗜酸粒細胞的受體上，也在變應性鼻炎的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用。如調(diào)節(jié)激活，正常T細胞表達和分泌（regulateduponactivation,normalTcellexpressedandsecreted,RANTES）是嗜酸粒細胞趨化和活化的最重要的因素之一，eotaxin是另一種嗜酸粒細胞特異的趨化因子和嗜酸粒細胞趨化至炎癥部位有關。隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)參與變應性鼻炎病理生理機制的細胞因子眾多，并形成繁雜的網(wǎng)絡，它們的作用和生物學活性仍有待進一步探討。通過調(diào)節(jié)這些細胞因子產(chǎn)物和功能將可能有助于制定新的臨床治療策略。ThTh1Th2Th2ThTh23Th2Th1Th2Th1反應的加強相結合。由于IFN-γIL-4Th1Th2因而近年對上述兩種細胞因子在免疫治療過程中的變化研究較多。多種研究已證實在免疫治IFN-γIL-4IL-4IFN-γIL-4IL-12，Th1IL-12IL-12IL-12IL-12ThTh2Th1