中國西部農村縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構合理用藥研究

中國西部農村縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構合理用藥研究一、研究目的衛(wèi)生部一聯(lián)合國兒章基金會 合作開展的農村初級衛(wèi)生保健項目?年周期在我國西部正式啟動以來，已是三年有余。作為初級衛(wèi)生保健項目的重要內容之一，農村合理用藥各項工作和適宜干預措施的實施，使貧困的西部地區(qū)藥品流通秩序混亂的狀況得到極大改善，鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生人員的醫(yī)療行為得到了規(guī)范，更為重要的是，鄉(xiāng)村醫(yī)生推薦處方的使用和村級基本用藥目錄的推廣，鄉(xiāng)村醫(yī)生亂用抗生素和激素的現(xiàn)象得到遏制。但是，作為農村初級衛(wèi)生保健重要機構的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對其不合理用藥尚缺乏深入細致的調查研究；而作為農村初級衛(wèi)生保健主要技術支持機構的縣級醫(yī)院對其用藥情況更是缺乏必要的定量信息和評價。此外，縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構在藥品的采購、支出、用藥的規(guī)范管理、以及在項目執(zhí)行過程中的技術督導、問題反饋、運行機制等方面的情況還缺乏實際的了解。與此同時，項目相關工作的進展狀況如何、近年來項目實施的整體效果如何、存在有哪些瓶頸問題，等等，這不僅關系到包括合理用藥子項目在內的初保項目最終目標的實現(xiàn)，而且對我國農村衛(wèi)生改革和農村衛(wèi)生政策的制訂具有重要的參考價值。通過本課題研究，旨在進一步回顧和評價初保項目促進合理用藥各項措施的實施效果，發(fā)現(xiàn)存在的問題；深入分析縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構不合理用藥的嚴重程度，探索全面、系統(tǒng)以及富有建設性的干預策略和措施；通過對縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構不合理用藥現(xiàn)狀的縱向綜合比較，緊密結合當前農村的衛(wèi)生實際，對農村基本藥物政策的推行提出切實可行的建議，豐富合理用藥的內涵，賦予合理用藥政策的可行性；同時，深入了解農村藥品集中招標采購、鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理在促進合理用藥過程中的重要作用，總結鄉(xiāng)村醫(yī)生推薦處方和村級基本藥物目錄的使用情況，并對處方的修訂、完善提供思路；探討農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡中基本藥物及合理用藥政策與農村新型合作醫(yī)療制度的結合點并提出新的政策建議。二、研究內容與方法本研究分為四個部分：第一部分：西部農村縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構合理用藥處方分析以西部三省的5個項目縣為研究現(xiàn)場，抽取5個縣級醫(yī)療機構、5個鄉(xiāng)級醫(yī)療機構、10個村級醫(yī)療機構的門診處方，全面、系統(tǒng)分析三級醫(yī)療機構不合理用藥的程度以及合理用藥干預措施的實施效果。第二部分：新型農村合作醫(yī)療試點運行與合理用藥分析抽取寧夏隆德縣醫(yī)院門診合作醫(yī)療處方，分析藥物的使用情況，探討新型農村合作醫(yī)療試點運行在促進合理用藥過程中地位和作用。第三部分：西部農村縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構藥品購銷體制與合理用藥干預措施分析深入分析縣級醫(yī)療機構藥品集中招標采購、鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構藥品統(tǒng)一管理體制對藥品合理使用的重要意義；作為促進合理用藥的重要工具，鄉(xiāng)村醫(yī)生推薦處方及村級基本藥物目錄在西部農村推行的現(xiàn)實情況及存在的問題。第四部分：研究總結系統(tǒng)提出本研究的結論，分析農村各級醫(yī)療機構促進合理用藥亟待解決的問題并提出可行性建議；最后，總結本研究的創(chuàng)新之處以及繼續(xù)開展相關研究的構想?？v觀本課題的研究內容，貫穿其間的研究方法主要有：1、快速評價方法：確定合理用藥快速評價指標，綜合運用定量、定性和參與性研究對農村各級醫(yī)療機構藥物的使用情況進行分析；2、描述性分析：通過計算平均數(shù)、率等指標反映農村各級醫(yī)療機構藥品使用的客觀情況；、對比分析：采用 檢驗等方法比較指標之間的差異；4、多因素分析：采用多元逐步回歸分析方法篩選影響處方費用的主要因素。三、研究結果1、縣級醫(yī)療機構不合理用藥的情況普遍而嚴重，應引起足夠的重視處方分析結果表明，在縣級醫(yī)療機構的387張3處方中，平均處方用藥數(shù)為3.2種1，多種藥物聯(lián)合使用常見，含9種以上藥物的處方占3.8％5；平均處方費用32.元6，0單張?zhí)幏阶罡哔M用達97元8，超過10元0的大處方占5.％99；抗生素的不合理使用較為突出，主要表現(xiàn)在超劑量用藥、給藥方式不合理、重復用藥、作用機制相同的抗生素聯(lián)用等方面，在前60種常用藥物中，抗生素的使用占54％，此外，含一種或一種以上的抗生素處方占抽樣處方的45.％3，4聯(lián)用兩種抗生素的處方占16.％2；1激素的使用也存在諸多不合理現(xiàn)象，在每10張0抽樣處方中，有10張?zhí)幏绞褂昧思に?，并且，抗生素與激素的聯(lián)合使用率達4.9％8；注射的使用比例較高，每10張0處方中含注射處方26張，其中，使用了靜脈注射的高達58.％4。0與 合理用藥指標相比較，上述處方分析結果明顯偏高，其不合理用藥的情況普遍而嚴重。2、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構不合理用藥的狀況改善極為有限，合理用藥干預措施尚缺乏足夠的約束力處方分析結果表明，在鄉(xiāng)級醫(yī)療機構的373張3處方中，平均處方用藥數(shù)2.3種3，平均處方費用15.元6，2單張?zhí)幏阶罡哔M用61丿元。盡管20元以內的處方占抽樣處方的78.％0，4但不合理的大處方并不少見，費用超過50元的處方占4.7％4，而超過10元0的大處方占0.％88。在常用藥物的使用中，抗生素的使用比例高達46.％9，9激素的使用率為8.％5，2聯(lián)用兩種以上抗生素的處方占抽樣處方的13.％1，0并且，無論是從總的抽樣處方來分析，還是從各項目縣鄉(xiāng)級醫(yī)療機構的前后比較分析，在統(tǒng)計學檢驗上均提示上述藥物使用指標在200年3和200年4之間無顯著性差異。注射的使用比例盡管在部分鄉(xiāng)級醫(yī)療機構明顯降低，但從總體上看其使用比例仍高達 ％,且近兩年也無明顯變化。與合理用藥指標相比較，盡管平均處方用藥數(shù)略低，但抗生素、注射的使用情況不容樂觀，激素的使用也存在諸多的不合理問題，特別是近兩年來的處方比較分析，提示農村初級衛(wèi)生保健項目針對鄉(xiāng)級醫(yī)療機構而采取的合理用藥干預措施執(zhí)行效果尚不明顯。3、村級醫(yī)療機構不合理用藥情況的改善取得明顯成效，合理用藥意識得到加強處方分析結果表明，在村級醫(yī)療機構的320張6抽樣處方中，平均處方用藥數(shù)2.2種0，平均處方費用3.1元6，單張?zhí)幏劫M用最高42.元6，0最低費用0.元，費用在10元以內的處方占總抽樣處方的97.％4，1不合理的大處方鮮有所見。盡管抗生素的使用率達44.％7，9且各地存在較大的差異，但在給藥方式上更趨于合理，用藥范圍也以村級基本藥物目錄為基準；在激素類藥品的使用上，每10張0處方中，僅發(fā)現(xiàn)含激素處方1.,張3，且隨時間推移各項目縣村級醫(yī)療機構使用激素的情況明顯減少，甚至部分項目縣未發(fā)現(xiàn)有激素使用，提示激素的濫用得到了有效遏制；抗生素的聯(lián)合使用情況也不多見，在總抽樣處方中，聯(lián)用2利，或2種以上抗生素的處方僅占8.％0，0且各村級醫(yī)療機構抗生素聯(lián)用率呈逐年下降趨勢；不安全注射和濫用注射的情況得到有效控制，在41張0含有注射的處方中，通過靜脈給藥方式的處方僅有32張，即92.％2的0注射服務是通過相對安全的肌肉注射或皮下注射的方式進行的。由此可見，除抗生素的使用比率較高外，其余指標均在合理用藥標準之內，這也充分說明，針對村級醫(yī)療機構的各項合理用藥干預措施取得了顯著成效。4、新型農村合作醫(yī)療試點運行對規(guī)范用藥行為、降低處方費用有著極大的促進作用處方分析結果表明，新型農村合作醫(yī)療平均處方用藥數(shù)2.9種1，平均處方費用13.元0，5單張?zhí)幏阶罡哔M用65.元6，0最低費用0.4元4。在藥物的使用上，嚴格遵照合作醫(yī)療基本用藥目錄所規(guī)定的范圍，抗生素的使用率為46.％6，7而聯(lián)用2種或2種以上抗生素的處方僅占抽樣處方的9.％2；0激素類藥物的使用率為5.％0，6含注射處方占抽樣處方的比例為6.％67。與該試點縣普通門診處方相比較，上述各項指標均較低；而與西部5縣門診處方的總體水平相比，除合作醫(yī)療處方中抗生素的使用率略高外，其余各項指標均有明顯下降，提示新型農村合作醫(yī)療的試點運行對規(guī)范處方用藥行為、降低處方費用、減少不合理的注射服務起者較好的約束作用。5、影響處方費用的多因素分析為促進合理用藥的費用監(jiān)控提供了參照影響處方費用的多元回歸分析表明，單張?zhí)幏接盟幏N數(shù)對處方費用的貢獻最大，是否使用抗生素、是否使用注射等也與處方費用呈正相關，呼吸系統(tǒng)疾病等常見病對處方費用也有一定的影響，這些結果提示，要降低不合理的處方費用，必須從處方行為入手，嚴格單張?zhí)幏降乃幬飻?shù)量限制，針對疾病所使用的抗生素、靜脈注射也需要進行嚴格的合理性審核。6、農村藥品供銷體制的改善彰顯合理用藥的經濟性和安全性無論是縣級醫(yī)療機構的藥品集中招標采購，還是鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構的藥品統(tǒng)一管理、代購分發(fā)體制，都從源頭上保證了藥品的質量，降低了藥品的價格，體現(xiàn)了合理用藥的安全性和經濟性。盡管目前農村藥品供銷體制在實際的執(zhí)行過程中還存在諸多的困難和問題，但體制的運行對規(guī)范農村地區(qū)藥品市場的作用值得肯定，特別是對基層醫(yī)療機構而言，藥品質量的保障作用尤為顯著，其在促進藥物的合理使用上所體現(xiàn)出來的積極作用已初步凸現(xiàn)。7、鄉(xiāng)村醫(yī)生推薦處方及基本藥物目錄是促進合理用藥的核心措施農村基層醫(yī)療機構是實行基本藥物政策最直接、最重要的前言陣地，也是最具有決定性的一個環(huán)節(jié)。而作為“治療處方集”的一種形式，鄉(xiāng)村醫(yī)生推薦處方為基本藥物的選用提供了空間。推薦處方與基本藥物目錄密切相關，相互促進，在解決農村藥品供應、保障農村群眾的用藥權益、有效控制處方費用、保證有限的藥品被安全、有效、合理地使用等方面發(fā)揮著重要作用。四、研究創(chuàng)新1、全面、系統(tǒng)地對農村縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構藥物使用情況及其影響因素進行了分析，肯定了農村初級衛(wèi)生保健項目在促進合理用藥