危重患者病情觀察

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危重患者病情觀察自然界最完美的物質大腦小腦腦干危重患者病情觀察什么是危重患者？發(fā)病急病情重預后差危重患者病情觀察神經(jīng)外科患者的病情觀察

所涉及的問題很多。重點是連續(xù)的、動態(tài)的、嚴密的觀察由顱內壓增高引起的一系列病理生理改變，為腦疝的早期發(fā)現(xiàn)和預防提供依據(jù)，從而使患者得到及時、良好的治療和護理，提高治愈率，降低死亡率。

神經(jīng)外科患者的病情觀察是臨床工作的重要手段，在眾多觀察項目中以生命體征、意識觀察最為重要。危重患者病情觀察病情觀察的主要監(jiān)測項目生命體征意識狀況瞳孔的改變肢體的運動、感覺障礙顱內壓監(jiān)測CT檢查血氣電解質監(jiān)測腦電監(jiān)護危重患者病情觀察生命體征觀察及意義24小時連續(xù)監(jiān)測BP、HR、R、T等項目并記錄。保持BP在140/60mmHg，HR70-80次/分，R10-20次/分，T38.5℃以下。若人工冬眠及（亞）低溫治療，T要求控制在31-35℃。P緩慢、洪大，﹤60次/分，R慢、深大，BP升高、脈壓差大，進行性變化并伴有意識障礙、嘔吐，提示有顱內壓進行性增高，若伴有一側瞳孔改變則提示小腦幕切跡疝發(fā)生?！狢ushing反應（兩慢一高）。后期出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細弱，直至呼吸停止，心臟停博而死亡。

危重患者病情觀察血液動力學監(jiān)護的意義包括心率、心律、動脈血壓及中心靜脈壓等。(1)中樞性病變致心率變化:心血管運動中樞位于延髓內、端腦、扣帶回。

特點：心率變化突然，無規(guī)律性。(2)心血管性病變所致心率變化：主要見于原有心臟疾病；有效循環(huán)血量不足：嘔吐、脫水、大劑量應用脫水劑等。危重患者病情觀察動脈血壓監(jiān)護的意義了解病人有效循環(huán)狀態(tài)的主要指標（1）血壓過高：可導致?lián)p傷部位局部過度充血或出血。（2）血壓過低有效循環(huán)血量不足、腦干功能衰竭BP〈77mmHg時，腦的血流灌注量將嚴重不足。BP〈40mmHg時，腦組織完全缺血缺氧。長期低血壓，加重腦水腫。（3）CVP監(jiān)測正常值：6~12mmH2O；患者在脫水情況下CVP偏低，一般維持在5~8mmH2O危重患者病情觀察循環(huán)系統(tǒng)管理神經(jīng)外科重癥監(jiān)護單元應該開展腦灌注壓和腦血流監(jiān)測。在顱內壓監(jiān)測之前,MAP應該維持>80mmHg，以確保良好的CPP。有條件的醫(yī)院可以進一步開展腦的氧代謝監(jiān)測和腦功能監(jiān)測。貧血是常見的嚴重碩腦損傷后的繼發(fā)改變，應盡量避免血色素盡可能維持>100g/l-或紅細胞壓積>0.30。繼發(fā)于頻腦損傷的高血壓也時常發(fā)生，當收縮壓>160mmHg或平均動脈化>110mmHg時可引起血管源性腦水腫，并使顱內壓升高。高血壓往往是對顱內低灌注的生理性反射，在原因未能去除前，不要盲目降血壓，以免引起腦缺血，除非收縮壓：>180mmHg或平均動脈壓>110mmHg.如果有碩

內壓監(jiān)測，可在腦灌注壓的指導下管理患者血壓。

危重患者病情觀察生命體征的觀察及意義未經(jīng)明顯的意識障礙和瞳孔改變而突然發(fā)生呼吸停止，提示有后顱窩病變導致枕骨大孔疝發(fā)生。顱腦損傷患者多表現(xiàn)為低熱，下丘腦損傷則常出現(xiàn)中樞性高熱。腦手術后患者會有間歇性高熱。術后患者體溫恢復正常后又突然上升，應考慮切口、顱內、肺部和泌尿系統(tǒng)感染可能。顱內壓增高時可引起心電圖異常改變：竇緩、早搏、室性心動過速、T波低平。患者躁動而心率不加快，腦疝已形成。危重患者病情觀察意識的觀察1.在神經(jīng)外科患者中，引起意識障礙的原因為各種因素致大腦皮質或軸索彌散性損傷、丘腦、下丘腦受損、腦干損傷。2.意識障礙的程度反映腦損傷的輕重；意識障礙出現(xiàn)的早晚和有無加重，可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。3.意識觀察既重要又不易掌握。4.意識障礙程度可以分級表達，臨床常用兩種方法危重患者病情觀察意識障礙的分類意識障礙的分類以覺醒度改變?yōu)橹魇人⒒杷?、昏迷、淺昏迷、中度昏迷和深昏迷以意識內容改變?yōu)橹饕庾R模糊和譫妄狀態(tài)以意識范圍改變?yōu)橹麟鼥V狀態(tài)、漫游性自動癥特殊的意識障礙最低意識狀態(tài)、去大腦皮質狀態(tài)、植物狀態(tài)危重患者病情觀察意識的觀察

傳統(tǒng)方法：五個階段或級別

1.意識清楚

2.意識模糊：為最輕或最早出現(xiàn)的意識障礙，最需關注和熟悉。在此階段對外界反應能力降低，語言及合作能力減低，但未完全喪失，可有淡漠、遲鈍、嗜睡、語言錯亂、定向障礙（不能辨別時間、地點、人物）、躁動、譫妄和遺尿等表現(xiàn)；重的意識模糊與淺昏迷的區(qū)別在于前者尚能保持呼之能應或呼之睜眼這種最低限度的合作。3.淺昏迷：對語言已完全無反應、對痛覺尚敏感。痛刺激時，能用手作簡單的防御動作，或回避，或僅能皺眉。4.昏迷：痛覺反應已甚遲鈍、隨意動作已完全喪失?？捎绪暋⒛蜾罅舻?。角膜反應、瞳孔對光反應尚存在。5.深昏迷：對各種刺激的反應完全喪失。生命體征紊亂危重患者病情觀察GCS的主要缺陷無感覺檢查無瞳孔檢查人工氣道患者的語言問題動態(tài)觀察患者神志的改變意義更大！危重患者病情觀察Glasgow昏迷評分睜眼反應評分語言反應評分運動反應評分自動睜眼4回答正確5遵囑運動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3刺痛躲避4無反應1只能發(fā)聲2刺痛屈曲3不語1刺痛過伸2不動1共計15分，低于8分者，預后不良，5—7分預后惡劣，小于4分者罕有存活。即GCS的分值愈低，腦損害程度愈嚴重，預后愈差危重患者病情觀察GCS應用顱腦損病人的傷情分類根據(jù)GCS評分和傷后原發(fā)昏迷時間的長短，可將顱腦損病人的傷情分為：輕型：13~15分，傷后昏迷在30分鐘內。中型：9~12分，………….30`~6小時。重型：3~8分，………….6小時以上或在傷后24小時內意識惡化再次昏迷

6小時以上。特重型：3~5分。危重患者病情觀察瞳孔的改變

瞳孔的改變對判斷病情特別是出現(xiàn)顱內壓增高危象-小腦幕切跡疝時非常重要。觀察兩側瞳孔的對光反應、瞳孔大小、兩側是否對稱、等圓，并且要連續(xù)觀察其動態(tài)變化。并注意直接和間接反應，這對鑒別顱內病變與視神經(jīng)或動眼神經(jīng)損傷引起的瞳孔改變有重要意義。瞳孔散大和中腦及動眼神經(jīng)的牽拉麻痹有關。危重患者病情觀察瞳孔的觀察判斷腦波存在及腦干功能損害程度的主要指標之一。觀察內容：大小、是否正圓、對光反射。正常直徑：3~4mm當瞳孔輕度增大，對光反射遲鈍，可能是顱內高壓。單側瞳孔散大：同側顳葉鉤回疝。雙側瞳孔散大：顳葉鉤回疝繼續(xù)不斷惡化，病情危急。雙側針尖樣瞳孔：橋腦出血。危重患者病情觀察病因臨床表現(xiàn)橋腦出血雙側瞳孔極度縮小呈針尖樣腦疝晚期雙側瞳孔散大，對光反射消失霍納氏征一側瞳孔正常，一側瞳孔縮小者眼裂變小，眼球內陷，同側面部出汗或皮溫增高及眼壓降低散大一側的蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內血腫、腦疝早期壓迫動眼神經(jīng)一側瞳孔正常，一側瞳孔散大枕大孔疝突然昏迷，R、HR、BP改變，雙瞳先縮小，很快散大腦干損傷特別是中腦頂蓋部位損害瞳孔忽大忽小，時而一側瞳孔散大，時而縮小或兩側交替散大，對光反射消失顳部血腫瞳孔變化早，病側瞳孔進行性散大，伴有對側肢體活動障礙腦疝形成的典型體征一側瞳孔進行性散大，伴意識障礙加重，生命體征紊亂和對側肢體癱瘓腦內不同部位病變--瞳孔的觀察危重患者病情觀察神經(jīng)系統(tǒng)肢體運動障礙的觀察神志清楚者：

1.令患者活動左右上下肢，觀察有無偏癱。

2.笑、露齒、皺額紋時面肌有無癱瘓。

3.左右側握力、分指力檢查及對比。

4.雙上肢前伸舉上，癱瘓側先墜落。

5.觀察臥床姿勢、自然體位。神志不清者：

1.給予疼痛刺激，觀察反應。

2.拉舉雙側上肢，癱瘓側迅速落下。

3.雙下肢屈膝立起，癱瘓側不能維持立體位。

4.觀察去皮層或去腦強直狀態(tài)危重患者病情觀察肌力分級0級：完全癱瘓;1級：肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動作;2級：肢體能在床面上移位，不能抗地心引力抬起;3級：肢體能抗地心引力而抬離床面，不能抗阻力;4級：能對抗阻力的動作，但較正常為差;5級：正常肌力;危重患者病情觀察反射檢查病理反射

2、Babinski等位征①Chaddock征②Oppenheim征③Gordon征④Gonda征⑤pussep征危重患者病情觀察病理反射檢查方法危重患者病情觀察病人姿態(tài)勢對判斷傷情去皮層強直：表現(xiàn)為肩關節(jié)內旋、曲肘、前臂旋前、下肢屈曲或伸直。多表示幕上頭端的腦損傷去腦強直：表現(xiàn)為所有肢體均呈過伸狀態(tài)，角弓反張，頭向后仰，肘伸直，上臂外旋，腕和手指向掌側屈曲，下肢強直性伸直，足向庶側屈曲。中腦和橋腦之間損傷可產(chǎn)生去腦強直狀態(tài)。表示幕上深部有嚴重損傷。肢體弛緩性癱瘓而對強刺激無反應，表示橋腦-延髓部損傷。危重患者病情觀察呼吸功能監(jiān)護----氣道管理呼吸管理氣道阻塞的緊急處理肺部的物理治療脈搏血氧飽和度的監(jiān)測危重患者病情觀察1、呼吸管理保持氣道通暢肺部物理治療氧氣治療呼吸機治療危重患者病情觀察開放人工氣道腦神經(jīng)功能不全氣道保護性反射異常氣道機械性梗阻中樞呼吸肌無力觀察內容呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音機械通氣患者氣道壓力呼吸管理－建立人工氣道危重患者病情觀察呼吸管理－保留人工氣道腦干實質及臨近區(qū)域手術后有呼吸功能障礙者后組腦神經(jīng)損傷出現(xiàn)吞咽和嗆咳異常者頸段和上胸段脊髓手術后呼吸肌麻痹或咳嗽無力者嚴重顱腦外傷有腦脊液漏或口鼻出血者經(jīng)蝶竇入路垂體手術或經(jīng)口斜坡手術后滲血較多，未完全清醒者其他需要呼吸機支持者危重患者病情觀察

2、氣道阻塞的緊急處理無人工氣道患者存在呼吸道不通暢頭偏向一側、托起下頜口咽通氣道鼻咽通氣道喉罩面罩無創(chuàng)通氣暫時支持重復插管或氣管切開危重患者病情觀察

氣道阻塞的緊急處理對已建立人工氣道的患者吸痰管檢查氣道通暢度不通立即解除人工氣道，并重新建立不甚通暢沖洗氣道，吸痰，進一步判斷通暢多為哮喘發(fā)作危重患者病情觀察拔管前的準備進行充分的評估,用物的準備藥物的準備：患者的心理護理：拔管前后的護理拔管標準正確掌握拔管條件全麻清醒，咳嗽及吞咽反射恢復，咳嗽力量較大，能自行排痰。呼吸頻率：成人＜20次/min，小兒＜30次/min，呼吸道通氣量恢復到術前水平。血氧飽和度＞95%，血氣分析正常。胃內無較多的內容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸。危重患者病情觀察

拔管中的護理具備能夠獨立插管的主治醫(yī)師進行拔管。充分給氧、口鼻腔吸痰后拔管。監(jiān)測病人的生命體征。危重患者病情觀察拔管前后的護理：拔管后注意患者的體位擺放囑患者做伸舌運動監(jiān)測血氣、SPO2、床旁監(jiān)護、護士不得隨意離開。拔管前后的護理危重患者病情觀察3、肺部物理治療翻身扣背沖洗氣道吸痰對其它監(jiān)測治療的影響（氧療）危重患者病情觀察4、人工氣道的濕化濕化器霧化器人工鼻氣管內滴入生理鹽水-250ml/day危重患者病情觀察5、脈搏氧飽和度監(jiān)測－SpO2臨床應用誤差來源判斷步驟良好的脈搏波連續(xù)監(jiān)測意義大正常>90%輕度缺氧85%－90%嚴重缺氧<85%危重患者病情觀察臨床應用監(jiān)測缺氧監(jiān)測全麻無通氣氣道期間的安全期限麻醉蘇醒期呼吸功能監(jiān)測，指導拔除氣管插管估計周圍動脈通暢情況病人轉運中的監(jiān)測判斷手術效果危重患者病情觀察正確應用SpO2監(jiān)測不要將SpO2傳感器放在血壓袖帶或動、靜脈置管的肢體上。每2小時檢查一次末梢循環(huán)和變換一次傳感器放置位置。（新生兒、灌注障礙、皮膚敏感）臨床上所能接受的SpO2

的精確度為SaO2±3%或5%，當SpO2下降到93%以下時應及時通知醫(yī)生采取措施。MRI期間感應電流可能會造成燒傷。必須杜絕只看數(shù)值不看波形的現(xiàn)象。危重患者病情觀察血氧測不出或報探頭脫落探頭的位置與方向不對運動干擾傳感器不要把放在有動脈導管、靜脈注射管或進行血壓測量的血壓袖套的肢體強光環(huán)境或有指甲油危重患者病情觀察SpO2下降時的處理通氣道、氣管插管是否通暢迅速關閉笑氣和空氣流量表手動通氣確定脈搏信號強度，排除干擾因素麻醉機、呼吸管路氣道壓、氣道壓力、氣管插管深度循環(huán)情況動脈血氣分析危重患者病情觀察顱內壓-----（ICP)顱腔是剛性半封閉腔隙腦組織 80％血液 12％腦脊液 8％總容積約為1600ml正常70－200mmH2OICP的調節(jié)顱內靜脈血被擠壓出顱外CSF的分泌和吸收ICP持續(xù)高于200mmH2O為顱內壓增高當顱腔總容積超過5％時，顱內壓開始增高，當顱腔總容積超過8％～10％時，則會產(chǎn)生嚴重的顱內壓增高危重患者病情觀察顱內壓監(jiān)測---ICP

顱內壓監(jiān)護儀探頭（壓力感受器）可放置顱內不同部位，各有利弊，根據(jù)具體情況選用。通常監(jiān)測不超過一周。作為顯示顱內壓的客觀指標，對掌握顱內壓變動甚為有用，據(jù)此能做出合適的處理并能判斷預后。危重患者病情觀察ICP監(jiān)測-----相關數(shù)據(jù)顱內壓相關數(shù)據(jù)正常值5-15mmHg(0.7-2.0Kpa)輕度增高16-20mmHg(

2.1-2.7Kpa)中度增高21-40mmHg(2.8-5.3Kpa)重度增高>40mmHg(5.3Kpa)20mmHg作為需要采取降低顱內壓處理的界限腦室外引流的位置危重患者病情觀察1.顱腔內容物的體積增大腦水腫腦積水腦血流量增加靜脈回流受阻2.顱內占位使顱內空間變小顱內血腫腦腫瘤腦膿腫3.顱腔的容積變小狹顱癥顱底凹陷癥顱高壓的原因危重患者病情觀察顱高壓的后果腦血流量下降：正常成人每分鐘約有1200ml血液進入顱內通過腦血管的自動調節(jié)功能進行調節(jié)

腦組織移位、腦疝神經(jīng)源性肺水腫：柯興反應：BP升高，HR下降，脈壓加大潮式呼吸，BP下降呼吸暫停胃腸功能紊亂及消化道出血：（導至下丘腦、海馬回、溝回等植物神經(jīng)中樞缺血而至消化道功能紊亂。）危重患者病情觀察ICP監(jiān)測----指征

<8分的重型腦外傷，伴CT異常者<8分，CT無異常，但年齡>40歲，伴有一側或雙側去腦強直發(fā)作者術前、術后監(jiān)測了解腦水腫情況，并指導治療，還可早期發(fā)現(xiàn)術后血腫。腦室法監(jiān)測還可通過腦室引流控制顱內壓。蛛網(wǎng)膜下腔出血腦積水顱內炎癥危重患者病情觀察降低顱內壓的方案危重患者病情觀察ICP監(jiān)測——指導治療手術決策：根據(jù)ICP的變化趨勢嚴格掌握手術指征。合理應用脫水藥物：盲目或大劑量脫水顱內腫瘤術后監(jiān)測:早期發(fā)現(xiàn)術后血腫。腦室放液：可通過腦室引流降低ICP連接多功能心電監(jiān)護儀，在ICP監(jiān)測同時，還可監(jiān)測MAP，而獲得CPP及CBF情況

CPP=MAP-mICPCBF=CPP/CVR

CPP=75mmHg。當GCS＜7且CPP＞70mmHg，可以明顯降低死亡率。危重患者病情觀察顱內壓控制目標近來的研究提示ICP的控制目標在<20mmHg,CPP保持在60-70mmHg不鼓勵通過使用血管加壓素或增加心肌收縮力來增加CPP，這樣可能引起其他甚至包括ARDS的副作用BrainTraumaFoundationGuidelinesforthemanagementofseveretraumaticbraininjuryJNeurotrauma.2007;24Suppl1:S37-44RobertsonCS.Preventionofsecondaryischemicinsultsaftersevereheadinjury.CritCareMed1999;27:2086-2095ContantCF.Adultrespiratorydistresssyndrome:acomplicationofinducedhypertensionaftersevereheadinjury.JNeurosurg2001;95:560-568危重患者病情觀察頭顱CT檢查最常應用的客觀檢查手段強調多次檢查對比注意防止檢查過程中意外情況發(fā)生危重患者病情觀察血氣電解質監(jiān)測

并非所有患者都需要監(jiān)測，在病情危重，變化較多時則必不可少。顱腦損傷易導致中樞性呼吸障礙，易并發(fā)支氣管粘膜下出血，神經(jīng)源性肺水腫及肺部感染。呼吸功能監(jiān)護主要內容包括呼吸頻率、潮氣量及血氧分析呼吸過快>30bpm——腦缺氧、顱內高壓。病人出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，低氧血癥時，應使用呼吸機呼吸過慢<10bpm——腦疝、呼吸中樞受損、不適當使用鎮(zhèn)靜劑。危重患者病情觀察腦電監(jiān)測不是常規(guī)使用的，但對于癲癇病人或發(fā)生癲癇可能大的病人，可進行該監(jiān)測。常用24小時腦電動態(tài)描記儀（EEGHolter），必要時可進行連續(xù)視頻腦電監(jiān)測。危重患者病情觀察各種引流裝置的監(jiān)管切口引流管深靜脈置管胃管導尿管危重患者病情觀察腦外科引流管的護理放置引流的類型：腦室內引流管硬膜下引流管硬膜外引流管腦實質內引流管等危重患者病情觀察腦室內、硬膜下引流管，引流袋應上提，比側腦室中點（以耳廓頂點作水平線）高10~15cm。病人過床時或送CT檢查時，應夾閉引流管（硬膜外引流管除外），以免腦脊液過度引流，顱內壓突然下降，使腦皮質塌陷，皮質通向矢狀竇的橋靜脈撕裂，引起硬膜下血腫。嚴格無菌操作，以免引起顱內感染。保持引流管通暢，避免引流袋受壓或牽拉。引流管的護理要點危重患者病情觀察骨窗的護理術前病人有一側瞳孔散大，中線結構移位>10mm，術中常規(guī)去骨瓣減壓，以緩沖術后腦組織腫脹。病人翻身側臥時，避免骨窗受壓，引起腦挫傷或顱內壓升高。注意敷料干潔，如發(fā)現(xiàn)皮瓣縫合囗有較多滲血或滲液，應及時報告醫(yī)師處理。以免引起顱內感染。危重患者病情觀察腰穿的護理腰穿目的：監(jiān)測、調控ICP，指導脫水藥的合理使用了解脊液性狀。引流血性腦脊液，減少紅細胞分解產(chǎn)