垂體腺瘤 (神經(jīng)外科)

垂體腺瘤

（Pituitaryadenoma）

醫(yī)院神經(jīng)外科1概述（Introduction）1、概念：主要起源于垂體腺的前葉（腺垂體）的一種良性腫瘤2、位置：顱內(nèi)鞍區(qū)，即顱中凹底部，蝶骨體垂體窩3、發(fā)病率：人群發(fā)病率一般為1/10萬-

7/10萬,

約占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的10%一15%，僅次于腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤和腦膜瘤。尸檢率為20％－30%。

2概述（Introduction）4、特點(diǎn)：常見、原發(fā)、良性；兼具腫瘤和內(nèi)分泌學(xué)特點(diǎn)5、性別差異：臨床垂體瘤女性病人較多；尸檢發(fā)現(xiàn)者統(tǒng)計(jì)無性別差異6、好發(fā)年齡：30-40歲，其次20-29歲和41-50歲；兒童發(fā)生率約1.1%7、分類繁多、機(jī)制復(fù)雜、治療方式多樣

3垂體瘤對人體的危害1.內(nèi)分泌功能障礙：

垂體激素過量分泌：代謝紊亂和臟器損害

垂體激素分泌低下：相應(yīng)靶腺功能低下

（腫瘤壓迫垂體正常結(jié)構(gòu)）2.

占位效應(yīng)：壓迫瘤周結(jié)構(gòu)，相應(yīng)功能的嚴(yán)重障礙

顱神經(jīng)損害：如視交叉、視神經(jīng)、

海綿竇

腦底動(dòng)脈

下丘腦、第三腦室

甚至累及額葉、顳葉、腦干等

4垂體的解剖及生理學(xué)

（Anatomyandphysiology)5Anatomy6Physiology7Physiology8Classificationofpituitaryadenoma1、腫瘤細(xì)胞染色分類（HE）：嫌色性、嗜酸性、嗜堿性、混合性2、細(xì)胞分泌功能分類（組化，7種）：功能性腺瘤：

泌乳素腺瘤（PRL腺瘤）40%～60%，生長激素腺瘤（GH腺瘤）20%～30%促腎上腺皮質(zhì)激素瘤（ACTH腺瘤）5%～10%促甲狀腺素細(xì)胞腺瘤（TSH腺瘤）1%～3%促性腺激素腺瘤<1%多分泌功能細(xì)胞腺瘤無內(nèi)分泌功能細(xì)胞腺瘤惡性垂體腺瘤9垂體腺瘤的分類3、按直徑分：微腺瘤：<1cm，限于鞍內(nèi)生長稱大腺瘤：1cm-3cm，突破鞍膈巨腺瘤：>3cm，累及周圍結(jié)構(gòu)4、部位：鞍內(nèi)、鞍外、異位5、生物學(xué)行為侵襲性非侵襲性10垂體腺瘤的分級Hardy分級大小分級侵襲性分1級：直徑在10mm以內(nèi)，于鞍內(nèi)生長微腺瘤非侵襲性2級：向鞍上伸展達(dá)10mm，充填了鞍上池；大腺瘤非侵襲性3級：向鞍上擴(kuò)展10mm～20mm，使第三腦室上抬；4級：向鞍上擴(kuò)展20mm～30mm，充填了第三腦室

前部；巨大腺瘤侵襲性5級：向鞍上擴(kuò)展>30mm，達(dá)側(cè)腦室門氏孔，常合

并梗阻性腦積水11垂體腺瘤的分級Knosp分級（五級）侵襲性分類0級（正常型）：海綿竇形態(tài)正常，有海綿竇靜脈叢的強(qiáng)化，腫瘤未

超過C2-C4的內(nèi)切連線非侵襲性1級：超過C2-C4的內(nèi)切連線，海綿竇內(nèi)側(cè)部靜脈叢消失2級：超過C2-C4的中心連線，可致海綿竇上部或下部靜脈叢消失3級：超過C2-C4的外切連線，海綿竇內(nèi)側(cè)、上部和／或下部靜脈叢

消失，其外側(cè)靜脈叢也可消失。侵襲性4級：海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈被完全包裹，導(dǎo)致內(nèi)徑狹窄，各部靜脈叢消失，海

綿竇的上壁和外壁呈球形向外擴(kuò)展突出采用測量海綿竇冠狀位MRI上垂體腺瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段(C4)及床突上段(C2)血管管徑的連線121、內(nèi)分泌功能障礙：

垂體激素過量分泌：代謝紊亂和臟器損害

垂體激素分泌低下：相應(yīng)靶腺功能低下（腫瘤壓迫垂體正常結(jié)構(gòu)）2.

占位效應(yīng)：壓迫瘤周結(jié)構(gòu)，相應(yīng)功能的嚴(yán)重障礙

鞍膈：頭痛

顱神經(jīng)損害：如視交叉、視神經(jīng)、

海綿竇：復(fù)視、斜視、突眼

腦底動(dòng)脈

下丘腦：意識障礙

第三腦室：梗阻性腦積水

甚至累及額葉、顳葉、腦干等臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestation）向上累及下視丘三腦室、側(cè)腦室向后累及腦干向側(cè)方累及海綿竇甚或顳葉向下累及蝶竇甚或鼻腔周圍結(jié)構(gòu)受壓13一、垂體瘤常見臨床表現(xiàn)1.頭痛:約有2/3的患者早期頭痛：主要位于前額、眶后和雙顳部，為硬膜及鞍隔受壓，腫瘤侵及顱底硬膜及血管、壓迫CNⅤ所致。晚期頭痛：是因腫瘤巨大造成腦脊液循環(huán)障礙引起鞍內(nèi)壓增高所致。

2.視力、視野障礙:垂體微腺瘤：常無視路的壓迫大腺瘤：約60％-80％的病例不同程度的視功能障礙，雙顳側(cè)偏盲常見。

視交叉前置者：腫瘤向鞍后上方發(fā)展，可無視功能障礙。14垂體瘤常見臨床表現(xiàn)3.其它神經(jīng)和腦損害:向后上方：壓迫垂體柄和下丘腦，尿崩癥和下丘腦功能障礙；

累及Ⅲ腦室、室間孔、導(dǎo)水管，可致梗阻性腦積水。向前方：至額葉，可引起精神癥狀、癲癇、嗅覺障礙。向側(cè)方：侵入海綿竇，CNⅢ、Ⅳ、ⅤI、ⅥI麻痹，

突入中顱窩可引起顳葉癲癇。向后方：長入腳間池、斜坡壓迫腦干，

可出現(xiàn)交叉性麻痹、昏迷等。向下方：突入蝶竇、鼻腔和鼻咽部，

出現(xiàn)鼻出血、腦脊液鼻漏。

15二、功能性腺瘤臨床表現(xiàn)1、泌乳素細(xì)胞腺瘤：

女性：Forbis-Albringht綜合征，PRL增高、雌激素減少所致閉經(jīng)、溢乳、不育；

男性：性欲減退、陽痿、乳房發(fā)育、溢乳、胡須稀少、重者生殖器萎縮，精子少、活性低、不育。

據(jù)統(tǒng)計(jì)1/3的不孕患者為髙泌乳素血癥所致，其中泌乳素腺瘤占39.7%-44%，泌乳素腺瘤未經(jīng)治療能自行排卵者僅9%。16未成年病人：巨人癥；成人：肢端肥大癥面容改變，額頭變大，下頜突出、鼻大唇厚、手指變粗、毛發(fā)增多,皮膚粗糙，色素沉著，手指麻木等。重者全身乏力，關(guān)節(jié)痛，性功能減退，閉經(jīng)不育，甚至并發(fā)高血壓,糖尿病等。

是一種慢性致殘性疾病，需要積極治療2.生長激素細(xì)胞腺瘤:173.ACTH腺瘤ACTH分泌過多，引起腎上腺皮質(zhì)增生，產(chǎn)生皮質(zhì)醇增多癥，導(dǎo)致的一系列物質(zhì)代謝紊亂和病理變化。典型臨床表現(xiàn)為庫欣綜合征（Cushing’sdisease)①代謝異常：蛋白質(zhì)、脂肪、糖代謝紊亂、水電解質(zhì)代謝異常。病人身體向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、腹部、大腿等皮膚紫紋、毳毛增多等；并有高血壓、糖尿病，血鉀減低，骨質(zhì)脫鈣全身多處骨折等；②性功能障礙:重者閉經(jīng)、性欲減退；③繼發(fā)的腎上腺皮質(zhì)男性激素增加可導(dǎo)致痤瘡、長胡須、喉結(jié)增大；④少數(shù)患者精神異常、抑郁癥、癲癇。18其他功能性腺瘤臨床表現(xiàn)

4.甲狀腺刺激素細(xì)胞瘤:

少見，由于TSH分泌過盛，引起甲亢癥狀。

5.促性腺激素細(xì)胞腺瘤:

非常少見，臨床有性功能減退、閉經(jīng)、不育、精子數(shù)目減少等。

6.混合型垂體瘤:

臨床表現(xiàn)以一種激素為主，GH+PRL最常見

19功能性腺瘤所分泌的激素及臨床表現(xiàn)腫瘤名稱分泌激素患病率臨床表現(xiàn)PRL腺瘤PRL40-60%女：閉經(jīng)、溢乳、不育男：性腺功能減退癥，陽痿GH腺瘤GH20-30%成人：肢端肥大癥兒童：巨人癥POMC腺瘤ACTH5-15%庫欣病TSH腺瘤TSH1-3%甲亢Gn腺瘤FSH/LH1%性腺功能減退癥20垂體瘤的診斷(Diagnosis)主要依據(jù)臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌檢查(常規(guī)檢查+特殊檢查)影像學(xué)檢查(鞍區(qū)冠矢軸位薄層增強(qiáng)掃描（時(shí)間）；顱底薄層三維CT重建)確診病理診斷21診斷及鑒別診斷22垂體微腺瘤女17歲，頭痛15天。神經(jīng)系統(tǒng)(-)，泌乳素增高，達(dá)正常人3倍。(1)T1像鞍內(nèi)等T1灶，垂體異常飽滿，邊緣清；(2)呈等T2改變，(3)增掃病灶及垂體均勻強(qiáng)化；(4)鞍隔隆起；(5)鞍隔上抬，鞍內(nèi)病灶均勻強(qiáng)化，漏壯斗垂體信海綿竇強(qiáng)化。23病例（一）24鑒別診斷(6種腫瘤)

好發(fā)年齡臨床表現(xiàn)影像學(xué)特點(diǎn)顱咽管瘤5-14歲兒童及50-74歲成人除視力和視野障礙外，還有發(fā)育停滯，性器官不發(fā)育，肥胖和尿崩等多位于鞍上，腫瘤多有囊變、鈣化鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤多發(fā)生在中年人病情進(jìn)展緩慢，初發(fā)癥狀為進(jìn)行性視力減退伴有不規(guī)則的視野缺，頭痛，內(nèi)分泌癥狀不明顯腫瘤位于垂體窩前上，匍匐生長于鞍結(jié)節(jié)及蝶骨平臺，多均一增強(qiáng)，有腦膜尾征拉克氏囊腫發(fā)病年齡年輕多為非癥狀性，少數(shù)出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂和視力減退體積小的囊腫位于垂體前后葉之間生殖細(xì)胞瘤多見于兒童病情發(fā)展快，多飲多尿，性早熟，消瘦多位于鞍上，增強(qiáng)效果明顯，松果體區(qū)常有病變視交叉膠質(zhì)瘤多見兒童及年輕人頭痛，視力減退為主多位于鞍上，邊界不清，增強(qiáng)不明顯上皮樣囊腫青年人多見發(fā)病緩慢，視力障礙CT低密度改變MRI信號病變，邊緣輕度增強(qiáng)或不增強(qiáng)25顱咽管瘤鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤拉克氏囊腫26生殖細(xì)胞瘤腫27鑒別診斷(炎性病變)

好發(fā)年齡臨床表現(xiàn)影像學(xué)特點(diǎn)垂體膿腫任何年齡病情進(jìn)展多迅速。反復(fù)發(fā)熱，頭痛，視力減退明顯，同時(shí)可伴其它顱神經(jīng)受損多呈囊性改變，囊壁強(qiáng)化；體積一般不大，與癥狀不符。蝶鞍周圍軟組織強(qiáng)化明顯嗜酸性肉芽腫任何年齡癥狀近似垂體膿腫，且發(fā)展更快；除頭痛，視力減退外，多組顱神經(jīng)受損或/和垂體功能低下常見。多呈實(shí)體性改變，病變累及范圍廣泛，周遍硬膜強(qiáng)化明顯淋巴細(xì)胞性垂體炎任何年齡尿崩為主，部分伴有垂體功能低下垂體柄明顯增粗，垂體不同程度增大霉菌性炎癥任何年齡癥狀近似垂體膿腫，多有長期使用激素和抗生素史多呈囊性改變，囊壁強(qiáng)化結(jié)核性腦膜炎青年或兒童頭痛，發(fā)熱，有結(jié)核及腦膜炎史顱底腦膜廣泛增強(qiáng)，有結(jié)核球或者小囊性改變（可多個(gè)），有粘連性腦積水28術(shù)后復(fù)查29鑒別診斷(各種增生)

時(shí)間段臨床表現(xiàn)/原因機(jī)制生理性青春發(fā)育期暫時(shí)的嘴唇變厚，手腳比例大生長激素細(xì)胞分泌活躍懷孕及哺乳期垂體膨大，少數(shù)體積增大2-3倍PRL分泌增多，PRL細(xì)胞增生藥物性精神性疾病的鎮(zhèn)靜安眠藥物最為明顯垂體組織增生代償性甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能低下激素低下反饋造成垂體增生病理性

原因不明，垂體組織的增生，部分轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤機(jī)制不明30患兒，男，13歲（2006.11）生長發(fā)育略遲緩檢查發(fā)現(xiàn)T3、T4和FT3、FT4均下降，TSH升高鞍區(qū)占位性質(zhì)？31鑒別診斷(其他病變)疾病\特點(diǎn)好發(fā)年齡臨床表現(xiàn)影像學(xué)特點(diǎn)鞍內(nèi)動(dòng)脈瘤多見于中老年人頭痛，突發(fā)起病，很少出現(xiàn)視力障礙血管造影顯示囊袋樣病變蛛網(wǎng)膜囊腫中年人頭痛，少數(shù)有視力減退，病情發(fā)展緩慢鞍內(nèi)低密度原發(fā)性空泡蝶鞍中年緩慢發(fā)展，頭痛，視力減退，管狀視野缺損；晚期因鞍底骨質(zhì)破壞可有腦脊液漏蝶鞍擴(kuò)大，鞍內(nèi)為低密度球后視神經(jīng)炎

快速進(jìn)展的視力障礙病變常顱內(nèi)外溝通32

垂體瘤的治療

（Treatment）非手術(shù)治療(藥物和/或觀察)1放射治療2手術(shù)治療333腫瘤類型藥物首選治療機(jī)制備注PRL腺瘤溴隱亭、培高利特、卡麥角林是D2受體激動(dòng)劑，在mRNA水平阻斷PRL基因轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)萎縮變小，治療及術(shù)前準(zhǔn)備用；多不能消除腫瘤，部分停藥后反跳；價(jià)格貴，有的購買困難ACTH腺瘤賽庚啶、帕瑞肽否垂體靶向藥物、腎上腺酶抑制劑及糖皮質(zhì)激素受體抑制劑TSH腺瘤Sandostatin（善寧）否生長抑素的類似物，對垂體TSH的合成和分泌有抑制作用GH腺瘤奧曲肽、索馬杜林、善龍，溴隱亭可首選生長抑素及衍生物，能較特異地抑制GH功能性腺瘤減少激素分泌或拮抗激素作用而控制臨床癥狀替代治療對明顯垂體功能低下者，給予地塞米松、強(qiáng)的松等藥物替代治療一非手術(shù)

治療134、放射治療（輔助性治療）

適應(yīng)癥：

體積小，距視神經(jīng)5毫米以上；術(shù)后有殘瘤或者復(fù)發(fā)；年老體弱全身情況很差

耐藥或者不能耐受藥物缺點(diǎn)：起效時(shí)間1-2年不能根本治愈；

功能減退常見（最高達(dá)78%）優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小；

住院時(shí)間短或不需要住院2γ-刀是一種將鈷60的γ-射線特殊聚焦，利用立體定向外科原理，選擇性地確定包括正?；虿∽兘M織的顱內(nèi)靶點(diǎn)，大劑量地照射靶點(diǎn)立體定向放射外科系統(tǒng)，由普通放療用的直線（x-射線）加速器、大小不同的“限束器”、顱支撐固定器、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)構(gòu)成伽瑪?shù)禭刀35手術(shù)治療經(jīng)顱手術(shù)手術(shù)治療經(jīng)鼻蝶手術(shù)適于體積巨大、啞鈴型、向鞍旁生長者5%經(jīng)鼻腔-蝶竇入路95%1、經(jīng)額下入路2、經(jīng)翼點(diǎn)入路3、經(jīng)縱裂入路4、經(jīng)側(cè)腦室入路1、顯微鏡經(jīng)鼻蝶2、內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶336TranscranialApproach適應(yīng)癥：適合于體積巨大、啞鈴型、腫瘤向鞍旁生長者。鞍上腫瘤體積明顯大于鞍內(nèi)者；腫瘤向額葉、顳葉等經(jīng)顱手術(shù)逐漸減少至５％優(yōu)點(diǎn)：入路較熟悉，腫瘤前份顯露較好缺點(diǎn)：創(chuàng)傷大，時(shí)間長經(jīng)翼點(diǎn)經(jīng)翼點(diǎn)經(jīng)額下經(jīng)縱裂經(jīng)縱裂經(jīng)額下37TranscranialApproach38TranssphenoidalApproach

Schloffer(1907年)采用經(jīng)鼻蝶竇切除垂體瘤，后逐步改進(jìn)成熟：

經(jīng)口鼻蝶竇入路經(jīng)鼻（單側(cè)或雙側(cè)）蝶竇入路經(jīng)篩竇蝶竇入路上頜竇蝶竇入路

39Microscopictranssphenoidal40Endoscopy41內(nèi)窺鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)42

顯微鏡VS內(nèi)鏡43顱底重建顱底重建“三明治法”修補(bǔ)生物材料修補(bǔ)腦膜及膠轉(zhuǎn)移鼻中隔粘膜瓣術(shù)中CSF漏脂肪或者/和闊筋膜術(shù)中CSF漏骨性鞍底重建骨質(zhì)破壞廣泛44巨大侵襲性垂體腺瘤（視頻約4分鐘）1病例（一）45手術(shù)時(shí)機(jī)選擇類型臨床表現(xiàn)手術(shù)時(shí)機(jī)普通進(jìn)行性視力視野障礙及內(nèi)分泌功能障礙等擇期手術(shù)腫瘤伴腦脊液漏鼻腔流出無色透明腦脊液限期手術(shù)、腰穿持續(xù)引流爆發(fā)性卒中起病急、病程短；突發(fā)劇烈頭痛、惡心嘔吐、視力急劇下降，甚至失明。部分伴下視丘損害可出現(xiàn)意識障礙急診手術(shù)急性卒中起病急、病程短；劇烈頭痛、惡心嘔吐、視力急劇下降盡早手術(shù)亞急性卒中起病慢，病程長保守治療或限期手術(shù)慢性卒中起病慢，病程長；以內(nèi)分泌和進(jìn)行性視力視野障礙為主保守治療或限期手術(shù)46開顱與經(jīng)蝶手術(shù)特點(diǎn)

開顱顯微鏡經(jīng)鼻蝶內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶適應(yīng)癥腫瘤巨大偏側(cè)（到顳葉基底節(jié)）、向兩側(cè)、向前方生長向兩側(cè)擴(kuò)展至顱內(nèi)或侵犯海綿竇者不易切除（鼻腔感染者不宜）除向兩側(cè)擴(kuò)展至顳葉基底節(jié)者外，其他均可（鼻腔感染者不宜）全切率低高最高創(chuàng)傷大小最小手術(shù)時(shí)間長最短短住院時(shí)間長短短安全性高高最高術(shù)后改善快，但視神經(jīng)易傷快快費(fèi)用高低低并發(fā)癥多少，感染、漏最常見少，感染、漏最常見47術(shù)后并發(fā)癥并發(fā)癥干預(yù)措施腦脊液漏腰大池持續(xù)引流抗炎藥物治療，必要時(shí)手術(shù)修補(bǔ)感染敏感抗生素，必要時(shí)腰大池持續(xù)引流顱內(nèi)積氣抗炎及體位治療肢體感覺和/或運(yùn)動(dòng)障礙藥物治療加康復(fù)治療垂體-甲狀腺功能低下口服優(yōu)甲樂垂體-腎上腺功能低下口服強(qiáng)的松等垂體-性腺功能低下外源性補(bǔ)充尿崩口服彌凝電解質(zhì)紊亂監(jiān)測、補(bǔ)水、補(bǔ)鹽、激素等顱神經(jīng)損害甲鈷胺、神經(jīng)節(jié)苷酯、針灸等483、術(shù)前準(zhǔn)備（1）完成術(shù)前常規(guī)檢查（2）完成該區(qū)疾病特殊檢查

視力視野和眼底檢查內(nèi)分泌學(xué)檢查CT顱底薄層掃描三維重建MRI鞍區(qū)冠矢軸位增強(qiáng)掃描相關(guān)刺激或抑制試驗(yàn)（3）術(shù)前激素替代（必要時(shí)）（4）術(shù)前3天抗生素滴鼻，1天剪鼻毛（必要時(shí)）49