附錄A放射診療機(jī)構(gòu)基本情況調(diào)查表

9/9附錄A放射診療機(jī)構(gòu)基本情況調(diào)查表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)：□級(jí)□等;□未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)級(jí)別：□省/□市/□縣□鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)□其他單位組織機(jī)構(gòu)代碼（或社會(huì)信用代碼）：______________________地址：省市區(qū)（縣）一、基本情況在崗全部職工人數(shù) □□人；其中放射工作人員人數(shù) □□人二、放射診療設(shè)備、防護(hù)配套設(shè)備和工作人員數(shù)X射線影像診斷設(shè)備情況屏片X射線攝影機(jī) □□臺(tái)數(shù)字X射線攝影機(jī)（DR） □□臺(tái)計(jì)算機(jī)X射線攝影機(jī)(CR) □□臺(tái)直接熒光屏透視機(jī) □□臺(tái)影像增強(qiáng)器透視機(jī) □□臺(tái)平板探測(cè)器透視機(jī) □□臺(tái)乳腺屏片X射線攝影機(jī) □□臺(tái)乳腺數(shù)字X射線攝影機(jī)（乳腺DR） □□臺(tái)乳腺計(jì)算機(jī)X射線攝影機(jī)（乳腺CR） □□臺(tái)口內(nèi)牙科機(jī) □□臺(tái)全景牙科機(jī) □□臺(tái)牙科CT機(jī) □□臺(tái)計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描設(shè)備（CT） □□臺(tái)胃腸X射線機(jī)□□臺(tái)骨密度儀 □□臺(tái)其他設(shè)備□□臺(tái)（主要包括：）注：1、X射線攝影機(jī)包括固定式拍片機(jī)和移動(dòng)拍片機(jī)等，根據(jù)不同成像類型，分類到屏片X射線攝影機(jī)、數(shù)字X射線攝影機(jī)（DR）、和計(jì)算機(jī)X射線攝影機(jī)(CR)。2、X射線透視機(jī)包括門診（急診）檢查用透視機(jī)、碎石機(jī)、胃腸X射線機(jī)、C形臂X射線機(jī)等，根據(jù)不同成像類型，分為直接熒光屏透視機(jī)、影像增強(qiáng)器透視機(jī)、平板探測(cè)器透視機(jī)。防護(hù)設(shè)備配備情況輻射巡測(cè)儀□□臺(tái)防護(hù)用品配備情況鉛橡膠圍裙（）件，鉛橡膠帽子（）件，鉛橡膠頸套（）件鉛橡膠手套（）副，鉛防護(hù)眼鏡（）件，鉛防護(hù)屏風(fēng)（）件其他防護(hù)用品□□（主要包括：）人員配置情況放射工作人員人數(shù)□□□人，男性□□□人，女性□□□人*放射治療設(shè)備情況鈷-60機(jī) □□臺(tái) 電子直線加速器 □□臺(tái)X刀 □□臺(tái) 頭部伽瑪?shù)? □□臺(tái) 體部伽瑪?shù)? □□臺(tái) 后裝機(jī) □□臺(tái) 深部X射線機(jī) □□臺(tái)螺旋斷層治療裝置□□臺(tái)射波刀 □□臺(tái) 中子后裝機(jī) □□臺(tái)質(zhì)子加速器 □□臺(tái) 重粒子加速器 □□臺(tái)電子回旋加速器 □□臺(tái)其他設(shè)備□□臺(tái)（主要包括：）防護(hù)設(shè)備配備情況個(gè)人劑量報(bào)警儀□□臺(tái)，輻射巡測(cè)儀□□臺(tái)穩(wěn)定性監(jiān)測(cè)及設(shè)備情況是否開展穩(wěn)定性監(jiān)測(cè):是□；否□配備放療設(shè)備劑量測(cè)量的劑量?jī)x數(shù)量□□臺(tái)劑量掃描裝置（二維或三維水箱）□□套人員配置情況專職醫(yī)學(xué)物理人員□□□人兼職醫(yī)學(xué)物理人員□□□人醫(yī)學(xué)物理人員開展穩(wěn)定性監(jiān)測(cè)的周期:（）周放射工作人員人數(shù)□□□人，男性□□□人，女性□□□人*核醫(yī)學(xué)設(shè)備情況PET/CT（PET) □□臺(tái) （生產(chǎn)廠家：型號(hào)：安裝時(shí)間：）SPECT/CT(SPECT) □□臺(tái) （生產(chǎn)廠家：型號(hào)：安裝時(shí)間：）回旋加速器 □□臺(tái) （生產(chǎn)廠家：型號(hào)：安裝時(shí)間：）伽瑪照相機(jī) □□臺(tái)（生產(chǎn)廠家：型號(hào)：安裝時(shí)間：）其他設(shè)備□□臺(tái)（主要包括：）注：設(shè)備臺(tái)數(shù)多于1臺(tái)的，廠家和型號(hào)依次列出，中間用逗號(hào)分隔。安裝時(shí)間精確到年。防護(hù)設(shè)備配備情況表面污染儀□□臺(tái)，放射性活度計(jì)□□臺(tái)18F自動(dòng)分裝設(shè)備□□臺(tái)（生產(chǎn)廠家：型號(hào)：）131I自動(dòng)分裝設(shè)備□□臺(tái)（生產(chǎn)廠家：型號(hào)：）防護(hù)用品配備情況鉛橡膠圍裙（）件，鉛橡膠帽子（）件，鉛橡膠頸套（）件鉛橡膠手套（）副，鉛防護(hù)眼鏡（）件，其他（）件，包括（）質(zhì)控穩(wěn)定性監(jiān)測(cè)及設(shè)備情況是否開展穩(wěn)定性監(jiān)測(cè):是□；否□質(zhì)控模體包括：監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括：人員配置情況放射工作人員人數(shù)□□□人，男性□□□人，女性□□□人介入放射學(xué)設(shè)備數(shù)用于介入診療的C型臂X射線機(jī)□□臺(tái)其他設(shè)備□□臺(tái)（主要包括：）防護(hù)用品配備情況鉛橡膠圍裙（）件，鉛橡膠帽子（）件，鉛橡膠頸套（）件鉛橡膠手套（）付，鉛防護(hù)眼鏡（）件，鉛懸掛防護(hù)屏（）件，防護(hù)吊簾（）件，床側(cè)防護(hù)簾（）件床側(cè)防護(hù)屏（）件，移動(dòng)防護(hù)屏（）件人員配置情況放射工作人員人數(shù)□□□人，男性□□□人，女性□□□人注：*為重點(diǎn)調(diào)查項(xiàng)目，填表人應(yīng)核對(duì)相關(guān)資料后再填寫被調(diào)查單位：