肺結(jié)節(jié)指南與臨床實踐

中國石油中心醫(yī)院楊景震（2017-8）肺結(jié)節(jié)最新指南與臨床實踐注：內(nèi)有動畫制作，瀏覽時采用幻燈片放映模式一、肺結(jié)節(jié)指南二、圖片展示三、肺結(jié)節(jié)本院經(jīng)典病例分享內(nèi)容四、附：教訓(xùn)篇Fleischner2017guidelineforpulmonarynodules

byOnnoMetsandRobinSmithuis

theAcademicalMedicalCentre,AmsterdamandtheAlrijneHospital,Leiderdorp,theNetherlands2017年費(fèi)萊舍爾學(xué)會：肺結(jié)節(jié)指南Introduction

FleischnerGuideline2017

Introduction介紹

Solidnodules

實性結(jié)節(jié)Subsolidnodules

亞實性結(jié)節(jié)Riskfactors

危險因素Notes

注意點PulmonaryNoduleMeasurements

肺結(jié)節(jié)的測量

Perifissuralnodules葉間裂旁結(jié)節(jié)

PublicationdateJuly1,2017PulmonarynodulesarefrequentlyencounteredincidentallyonchestCT.

Theroleoftheradiologististoseparatebetweenbenignandpossiblymalignantlesions,andadviseonfollow-upimagingoradditionalinvasiveimagingtechniques.Thisarticlesummarizesthebasicsofindeterminatepulmonarynodules,andpresentsthenewestmanagementrecommendationsoftheFleischnerSociety.2017年7月1日文章：肺結(jié)節(jié)是偶然胸部CT檢查中頻繁遇到的。放射學(xué)家的角色就是在良性灶或惡性灶二者間做出鑒別診斷，并提出影像學(xué)的隨訪或附加另外的有創(chuàng)性的介入技術(shù)。該文章概括了不能定性的肺結(jié)節(jié)的基本概念，介紹了由費(fèi)舍爾學(xué)會推薦的最新的管理方法。Pulmonarynodulescanbedividedintosolidlesionsandsubsolidlesions,whichcanbefurthersubdividedintopart-solidandpuregroundglassnodules.Heresomedefinitions:Subsolidnodule(SSN)

ApulmonarynodulewithatleastpartialgroundglassappearanceGroundglass

Opacificationwithahigherdensitythanthesurroundingtissue,notobscuringunderlyingbronchovascularstructures肺結(jié)節(jié)分為實性病灶和亞實性病變。再進(jìn)一步分為部分實性和純磨玻璃結(jié)節(jié)。也有做如下的定義：

*亞實性結(jié)節(jié)（SSN）：肺結(jié)節(jié)至少有一部分呈磨玻璃的表現(xiàn)。*磨玻璃：相比周圍組織為不透明性的高密度，但不遮擋支氣管血管結(jié)構(gòu)。肺結(jié)節(jié)亞實性（SSN）實性部分實性（PSN）純磨玻璃（PGGN）中放2015年4月49卷4期（放射學(xué)分會心胸組專家共識）FleischnerGuideline2017IntroductionIn2017theupdatedFleischnerSocietyguidelinewaspublished[1].

Thesereplacetherecommendationsforsolid(2005)[2]andsubsolidpulmonarynodules(2013)[3].

Thesenewguidelinesshouldreducethenumberofunnecessaryfollow-upexaminationsandprovideclearmanagementdecisions.Nodulecharacterizationshouldbeperformedonthin-sliceCTimages≤1.5mm,sinceasmallsolidnodulemayappeartohavegroundglassdensityonathicksliceduetopartial-volumeeffect.費(fèi)舍爾學(xué)會：2017年指南更新過的“2017年費(fèi)舍爾學(xué)會肺結(jié)節(jié)指南”

已經(jīng)發(fā)布。它替換了以往推薦的實性結(jié)節(jié)（2005年）和亞實性肺結(jié)節(jié)（2013年）新的指南將減少不必要的隨訪檢查并提供了明確的管理決策。結(jié)節(jié)特征的評價需要薄層CT成像，即層厚要≤1.5mm,理由：小的實性結(jié)節(jié)在較厚的圖像上因部分容積效應(yīng)可以類似于磨玻璃密度。SolidnodulesSolidpulmonarynodulescanrepresentvariousetiologies:benigngranulomasfocalscarintrapulmonarylymphnodesprimarymalignanciesmetastaticdisease.Perifissuralnodulesareaseparateentity,sincetheyusuallyrepresentintrapulmonarylymphnodes,whicharebenignandneednofollowup.

Theyarediscussedinthelastchapter.

Inanotherarticlewepresentedsomefeaturesthatcanhelptodifferentiatebetweenbenignandmalignantlesions(clickhere)Unfortunately,thereisconsiderableoverlapandoftennodefinitiveanswercanbegivenbasedonimagingmorphology.Follow-upisthereforeacommonlyusedstrategy.實性結(jié)節(jié)實性肺結(jié)節(jié)可有多種病因?qū)W：良性肉芽腫、局灶瘢痕、肺內(nèi)的淋巴結(jié)、原發(fā)性惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移性病變。葉間裂周圍的結(jié)節(jié)是一單獨的小體，因為它通常代表肺內(nèi)的淋巴結(jié)而作為良性灶，不需隨訪（見后述）在另外的文章中我們提出一些影像學(xué)特點目的是用于幫助良惡病變間的鑒別，但遺憾的是有相當(dāng)大的重疊，故而不能根據(jù)影像形態(tài)學(xué)做出更明確的結(jié)論，因此隨訪仍是常用的策略。實性大小隨訪低風(fēng)險低、高低風(fēng)險低風(fēng)險低風(fēng)險高風(fēng)險高風(fēng)險高風(fēng)險高風(fēng)險多發(fā)單發(fā)多發(fā)多發(fā)單發(fā)不常規(guī)隨訪3-6個月CT，然后18-24個月CT不常規(guī)隨訪考慮3個月CT，PET-CT或活檢6-12個月CT，然后18-24個月CT選擇性的1年復(fù)查CT選擇性的1年復(fù)查CT6-12個月CT，然后考慮18-24個月CT3-6個月CT，然后考慮18-24個月CT3-6個月CT，然后考慮18-24個月CT3-6個月CT，然后18-24個月CT低風(fēng)險高風(fēng)險單發(fā)SubsolidnodulesMostsubsolidnodulesaretransientandtheresultofinfectionorhemorrhage.

However,persistentsubsolidnodulesoftenrepresentpathologyintheadenocarcinomatousspectrum.Noreliabledistinctioncanbemaderadiologically,althoughstudiessuggestthatlargersizeandasolidcomponentareassociatedwithmoreinvasivebehaviour.

Comparedtosolidlesions,persistentsubsolidnoduleshaveamuchslowergrowthrate,butcarryamuchhigherriskofmalignancy.

InastudybyHenschkeetal,part-solidnodulesweremalignantin63%,puregroundglassSSNsin18%andsolidnodulesonlyin7%[4].亞實性結(jié)節(jié)大部分的亞實性結(jié)節(jié)是一過性的并作為感染或出血的結(jié)果。然而，持續(xù)性的亞實性結(jié)節(jié)其病理學(xué)上多為肺腺癌之譜線。在放射學(xué)上，盡管一些研究提示：在較大的結(jié)節(jié)灶并伴實性成分及侵潤征象等，仍沒有更可靠的鑒別特征。與實性結(jié)節(jié)對比，持久性的亞實性結(jié)節(jié)盡管具有較緩慢的生長速度，但其更多見于惡性腫瘤。在Henschkeetal的研究中，惡性腫瘤的分別是：部分實性成分者為63%；純磨玻璃結(jié)節(jié)（SSNs）則為18%；實性結(jié)節(jié)僅7%。磨玻璃6-12月復(fù)查CT,若持續(xù)，則3、5年CT隨后的處理主要基于可疑結(jié)節(jié)隨訪單發(fā)亞實性結(jié)節(jié)無需隨訪部分實性多發(fā)性無需隨訪3-6月復(fù)查CT,若持續(xù)，則5年內(nèi)年度CT3-6月復(fù)查CT,若穩(wěn)定，則2年、4年CT3-6月復(fù)查CTSubsolidnodulesintheadenocarcinomatousspectrumwereformerlyknownasbronchoalveolarcarcinomaorBAC.

Thisterminologyshouldnolongerbeused.Anewpathology-basedclassificationforadenocarcinomawasintroducedin2011andthiscurrentclassificationmakesdistinctionbetween:Adenocacinomainsitu.Minimallyinvasiveadenocarcinoma.Invasiveadenocarcinoma.Transientsubsolidnodulesusuallyrepresentinfectionoralveolarhemorrhage.

Todifferentiatebetweentransientorpersistentsubsolidnodulesafollow-upCTshouldbeobtained.

Previously,itwasrecommendedtorepeatimagingafter3months,however,thisintervalhasbeenincreasedto12months.

Becauseoftheslowergrowthrate,thetotalfollow-upperiodforpersistentsubsolidnoduleshasbeenincreasedto5years.Theimagesshowa7mmpuregroundglasssubsolidnoduleintherightupperlobe.

Onfollow-upCTthisprovedtobeatransientsubsolidnodule.在肺腺癌中的亞實性結(jié)節(jié)即舊稱的支氣管肺泡癌或BAC。腺癌的新的病理學(xué)分類已在2011年公布：1、原位腺癌2、微侵潤腺癌3、侵潤性腺癌見左上圖短暫性的亞實性結(jié)節(jié)通常代表感染或肺泡出血。為了區(qū)分短暫性或持久性亞實性結(jié)節(jié)，需要CT隨訪證實。在以前，這種病灶推薦3個月復(fù)查。而現(xiàn)在復(fù)查間隔增加到12個月。處于較緩慢增長的原因，對恒定的亞實性結(jié)節(jié)的整個的隨訪時期，增加到5年。左下圖顯示：右上葉7mm純磨玻璃亞實性結(jié)節(jié)。隨訪CT證實為短暫性亞實性結(jié)節(jié)。Theseimagesshowapuregroundglasssubsolidnoduleintherightlowerlobe.

Thislesiondemonstratedgrowthinatwoyearintervalandprovedtobemalignantafterresection.RiskfactorsDefininghigh-orlow-riskiscurrentlymoredifficultthanitwasintheoldguideline.

Previouslyahigh-risksubjectwasidentifiedbasedonahistoryofheavysmoking,historyoflungcancerinafirst-degreerelativeorexposuretoasbestos,radonoruranium.Now,itisaimedfortoseparatehigh-risklesionsfromlow-riskonesbyconsideringmoreparametersthansubjectcharacteristicsalone(SeeTable).左圖顯示右下葉純磨玻璃亞實性結(jié)節(jié)。該病變隨訪兩年期間增大。手術(shù)證實為惡性。

危險因素定義高或低風(fēng)險，目前要比舊的指南更困難。先前，被定義為高風(fēng)險的因素是基于嚴(yán)重吸煙史，直系親屬肺癌史，接觸石棉、氡、鈾。而今，它是以區(qū)分高風(fēng)險或低風(fēng)險病灶為目的，則要考慮更多的參數(shù)而不是僅靠單一的某些因素。危險因素嚴(yán)重吸煙史暴露于石棉、氡、鈾肺癌家族史老齡性別（女多于男）種族（黑人、土著人、夏威夷人多于白種人）邊境投機(jī)商上葉部位多重性（結(jié)節(jié)少于5個，惡性幾率增加）肺氣腫和肺纖維化（特別是IPF）Sincetheseriskfactorsarenumerousandhavedifferenteffectsonthemalignancyrisk,itisproposedtoassessfinalriskcategoriesconcerningtheprobabilityofmalignancy[8](Table).NotesTheguidelinerecommendsfollow-upfornoduleswithanestimatedlungcancerriskofaround1%orgreater,whichisanarbitrarycut-off.Thelikelihoodofmalignancyisdifferentforanincidentallyfoundpulmonarynoduleinthelowerlobeofarelativelyyoungpatientcomparedtoanoduleintheupperlobeofahigh-riskheavysmoker,orinapatientwithaknownorsuspectedmalignancy.

ForthisreasontheFleischnerguidelineforthemanagementofpulmonarynodulesseparateshigh-andlow-risk,anddoesnotapplytosubjectsyoungerthan35years,immunocompromisedpatientsorpatientswithcancer[1].惡性腫瘤的可能性評估低概率（＜5%）年輕不吸煙無先前癌結(jié)節(jié)小邊緣規(guī)則結(jié)節(jié)非上葉中概率（5-65%）具有高與低混合特征高概率（>65%）年老嚴(yán)重吸煙有先前癌結(jié)節(jié)大邊緣不規(guī)則結(jié)節(jié)位于上葉使用2017年費(fèi)舍爾學(xué)會肺結(jié)節(jié)指南的注意點僅用于35歲及以上者不適用免疫功能低下者，或已患有確診性癌癥者使用薄層（低劑量）CT成像重組圖描述其特征和進(jìn)行肺結(jié)節(jié)隨訪。結(jié)節(jié)的手工測量是基于結(jié)節(jié)的長軸和短軸徑線；選擇性地使用結(jié)節(jié)灶的容積測量，需保證隨訪期間的成像技術(shù)和軟件的恒定性。新的指南的風(fēng)險分級是兩方面的綜合，即病人高危因素、肺結(jié)節(jié)的特征。而不同于單一分析低或高危因素的往年的文獻(xiàn)。PulmonaryNoduleMeasurementsIntheFleischnerguidelinesnoduledimensionscanbeobtainedusingeither2Dcalipermeasurementsor3Dnodulevolumetry.

Manual2Dcalipermeasurementsshouldbebasedontheaverageofthelong-andshort-axisdiametersofthenodule.

Theseshouldbeobtainedonthesametransverse,coronalorsagittalreconstructedimage,whicheverplanerevealsthegreatestdimensions[1].

Thisisnewcomparedtothepriorguideline,inwhichdimensionswereaverageddiametersintheaxialplaneonly[2].

Manual2Dcalipermeasurementsshouldberoundedtothenearestwholemillimeter.

Inpart-solidsubsolidnodulesboththetotalnoduleaswellasthesolidcomponentdimensionsshouldbemeasuredseparately,bothusingtheabovementionedaveragingtechnique.肺結(jié)節(jié)測量費(fèi)舍爾指南中，對肺結(jié)節(jié)的大小可以通過2D卡尺測量，或者3D結(jié)節(jié)容積測量獲得。手動的2D卡尺測量應(yīng)是以結(jié)節(jié)的最大長軸和短軸之和除以2，而獲得結(jié)節(jié)的平均大小。隨訪對比，應(yīng)以同樣的軸位、冠狀、矢狀重組圖，選擇層面內(nèi)的最大徑。在對部分實性的亞實性結(jié)節(jié)測量，要對其實性及磨玻璃成分要分別測量。同先前的指南比較，結(jié)節(jié)的大小只是由軸位層面上的平均直徑表示。而新的2D手工卡尺測量應(yīng)該是更接近實際的整體大?。╩m）Alesionwhichmeasures8×5mmhasanaverageof(8+5):2=6.5mm-roundedupto7mm最終測量：7mmPerifissuralnodules(PFN)Perifissuralnodulesareaseparateentity,andlikelyrepresentintrapulmonarylymphnodes.

Morphologicallythesearesolid,homogeneousnoduleswithasmoothmargin,andareovalorrounded,lentiformortriangularinshape.

Theirlocationiswithin15mmofthefissureorthepleura.Theymayormaynothavecontactwithaninterlobarseptum.

ThelatterdifferentiatesbetweenatypicalandatypicalPFN(seeFigure).

PFNscanshowsignificantgrowthratesonserialimaging,sometimescomparabletomalignantnodules.

Thisisnotatypicalsignofmalignancy,butmerelyaresultoftheirpresumedlymphaticorigin.典型的PFN不典型的PFN非PFN葉間裂周圍的結(jié)節(jié)葉間裂周圍的結(jié)節(jié)是單獨的實體，很可能是肺內(nèi)的淋巴結(jié)。在形態(tài)上，這些結(jié)節(jié)為實性、密度均勻，邊緣光滑，呈橢圓形或圓形、或凸透鏡狀或三角形。在PFN的位置上，胸膜或葉間裂位于其內(nèi)占據(jù)15mm。或伴/不伴隨與小葉間隔的接觸。多個PFN在系列成像上可能顯示其明顯的增長率，有時候酷似惡性結(jié)節(jié)。這并非典型的惡性特征，只不過提示為淋巴源性。Inscreeningsettingithasbeenshownthatnoneofthe919typicalandatypicalPFNswerefoundtobemalignantina5.5yearfollow-up[5].

ThisconfirmedpriorresultsofAhnetal.[6].

Itisassumedthatthisbenignetiologycanbeextrapolatedtoclinicalsubjects,whichissupportedbyyetunpublisheddatainroutine-careclinicalCTimaging[7].Thecurrentlyavailableguidelinesrecommendthatwhensmallnoduleshaveaperifissuralorotherjuxtapleurallocationandamorphologyconsistentwithanintrapulmonarylymphnode,follow-upCTisnotrecommended,eveniftheaveragedimensionexceeds6mm.Perifissurallylocatednodulesthatdonotconformtothemorphologiccharacteristicsshouldberegardedasnon-PFNnodules(Figure)anddoesrequirefollow-up.處于葉間裂旁的結(jié)節(jié)，它不符合PFN的形態(tài)特點，應(yīng)被列為非PFN結(jié)節(jié)（左下圖）并需要隨訪。作者的919個典型的或不典型的PFNs在隨訪5.5年后沒有一個發(fā)現(xiàn)是惡性的病灶。這也證實之前Ahnetal的研究結(jié)果。假如該良性病因如果為臨床學(xué)科所接受，那么將是對至今還沒有出版的臨床CT成像常規(guī)護(hù)理一書的支持。Incidentalperifissuralnodulesonroutinechestcomputedtomography:lungcancerornot?

byMetsetal.

[Unpublisheddata.Submitted]當(dāng)前的能查到的多數(shù)指南中建議：當(dāng)葉間裂周圍或鄰近胸膜部位發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)并且其形態(tài)與肺內(nèi)淋巴結(jié)一致時，即使平均大小超過6mm,也不推薦對其做CT隨訪。GuidelinesforManagementofIncidentalPulmonaryNodulesDetectedonCTImages:FromtheFleischnerSociety2017byMacMahonetal.

Radiology(2017)DOI10.1148/radiol.2017161659.[Epubaheadofprint]GuidelinesformanagementofsmallpulmonarynodulesdetectedonCTscans:astatementfromtheFleischnerSocietybyMacMahonetal.

Radiology(2005)237:395-400RecommendationsforthemanagementofsubsolidpulmonarynodulesdetectedatCT:astatementfromtheFleischnerSociety.byNaidichDP.etal.

Radiology(2013)266(1):304-17.CTscreeningforlungcancer:frequencyandsignificanceofpart-solidandnonsolidnodules.byClaudiaI.Henschkeetal

AJR2002;178:1053-1057PulmonaryperifissuralnodulesonCTscans:rapidgrowthisnotapredictorofmalignancybydeHoopB.etal.

Radiology(2012)265(2):611-6PerifissuralnodulesseenarCTscreeningforlungcancerbyAhnetal.

Radiology(2010)254(3):949-956Incidentalperifissuralnodulesonroutinechestcomputedtomography:lungcancerornot?

byMetsetal.

[Unpublisheddata.Submitted]EvaluationofIndividualsWithPulmonaryNodules:WhenIsItLungCancer?byMichaelK.Gouldetal.

Chest.2013May;143(5Suppl):e93S-e120S.GuidelinesforManagementofIncidentalPulmonaryNodulesDetectedonCTImages:FromtheFleischnerSociety2017July2017Volume284,Issue1Publishedin:HeberMacMahon;DavidP.Naidich;JinMoGoo;KyungSooLee;AnnN.C.Leung;JohnR.Mayo;AtulC.Mehta;YoshiharuOhno;CharlesA.Powell;MathiasProkop;GeoffreyD.Rubin;CorneliaM.Schaefer-Prokop;WilliamD.Travis;PaulE.VanSchil;AlexanderA.Bankier;Radiology

2017,284,228-243.DOI:10.1148/radiol.20171616592017bytheRadiologicalSocietyofNorthAmerica,Inc./doi/abs/10.1148/radiol.2017161659Apictureisworthathousandwords一幅圖勝千言

接下來就以近期刊在Radiology上的一篇文獻(xiàn)中的13個病例的26幅圖為例，學(xué)習(xí)一下偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)影像學(xué)特點及對待原則。Figure1:(a)Lungwindowand(b)soft-tissuewindow1-mmtransverseCTsectionsshowasmoothlymarginatedsolidnodule(arrow)withinternalfatandcalcification,consistentwithahamartoma.NofurtherCTfollow-upisrecommendedforsuchfindings.這樣的結(jié)節(jié)不推薦CT隨訪含鈣化、脂肪：肺錯構(gòu)瘤Figure2:(a)CTimageshowsasmoothlymarginatedsolidnodulewithcentralcalcification,typicalofahealedgranuloma.NofurtherCTfollow-upisrecommendedforsuchnodules.(b)CTimageshowsasmoothlymarginatedsolidnodulewithlaminarcalcification,typicalofahealedgranuloma.NofurtherCTfollow-upisrecommendedforsuchfindings.這兩例結(jié)節(jié)不推薦CT隨訪中央鈣化、層狀鈣化：為愈合后的肉芽腫Figure3:(a)Transverse5-mmCTsectionshowsanapparentlypureground-glassnoduleintheleftlowerlobe(arrow).(b)Transverse1-mmCTsectionatthesamelevelasarevealsthatthisisasuspiciouspart-solidnodulewithcysticcomponents(arrow).軸位5mm層厚顯示左下肺病變似乎為純磨玻璃結(jié)節(jié)同水平的軸位1mmCT如圖，可疑為部分實性結(jié)節(jié)伴囊性成分。Figure4:(a)Transverse1-mmCTsectionshowsanodularopacityadjacenttotheminorfissure(arrow).(b)CoronalreconstructedCTimageshowsthattheopacityisabenignlinearscarorlymphoidtissue(arrow).軸位1mm層厚CT顯示結(jié)節(jié)密度緊鄰于小裂。冠狀重組CT圖顯示該密度為良性線樣瘢痕或淋巴樣組織。Figure6:Transverse1-mmCTsectionthroughtheleftupperlobeshowsasuspicioussolidspiculatednodule(arrow).Surgeryrevealedinvasiveadenocarcinoma.Figure5:CTimageshowsasolidtriangularsubpleuralnodule(arrow)withalinearextensiontothepleuralsurface,typicalofanintrapulmonarylymphnode.NoCTfollow-upisrecommendedforsuchfindings.軸位1mm層厚顯示左上肺一周邊針狀結(jié)節(jié)，手術(shù)證實侵潤性腺癌。實性三角形胸膜下結(jié)節(jié)并線樣延伸至胸膜表面，此為典型的肺內(nèi)淋巴結(jié)。這種表現(xiàn)不推薦做CT隨訪。Figure7:Transverse1-mmCTsectionsobtained10monthsapartshowahighlysuspiciouspatternofprogressivethickeninginthewallofarightlowerlobecyst(arrow).Resectionrevealedinvasiveadenocarcinoma.軸位1mm層厚的圖像，間隔10個月后顯示右下葉囊壁明顯增厚。手術(shù)及病理為侵潤性腺癌。必須重視這樣的特殊肺癌（囊性肺癌）Figure8:CTimageshowsmultiplesolidnodulesofvaryingsizewithlowerzonepredominance(arrows)secondarytometastaticthyroidcarcinoma.Figure9:Transverse1-mmCTsectionsthroughtherightlowerlobe.(a)Awell-defined6-mmground-glassnodule(arrow)canbeseen.(b)Imageobtainedmorethan2yearsafterashowsasubtleincreaseinthesizeofthenodule(arrow).Thisfindingwasconfirmedbynotingtheslightlyalteredrelationshiptoadjacentvascularstructures.Suchsubtleprogressioncanbedetectedonlybyusing1-mmcontiguoussections.Findingsareconsistentwithadenocarcinomainsituorminimallyinvasiveadenocarcinoma,andcontinuedyearlyfollow-upisrecommended.CT圖顯示下葉多發(fā)性結(jié)節(jié)，源自甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移瘤。1、軸位1mmCT圖見右肺下葉。左圖：6mm磨玻璃結(jié)節(jié)。右圖：2年

后顯示輕度增大。2、這種增大，可通過結(jié)節(jié)與鄰近血管的關(guān)系得到驗證。3、這種輕度的進(jìn)展只能通過1mm的連續(xù)層面才能觀察到。4、這些表現(xiàn)符合肺腺癌（原位癌或微浸潤腺癌），并且推薦對

其做年度隨訪。Figure10:(a)A1-mmtransverseCTimagethroughtherightmidlungshowsa10-mmpureground-glassnodule(arrow).(b)CTimageinthesamelocationasaat15-monthfollow-upshowsonlyaverysubtleincreaseinopacity.(c)CTimageinthesamelocationasaandbafurther10monthsafterbshowsthenodulehasevolvedintoalargerpart-solidnodule.Surgicalresectionrevealedstage1Ainvasivelepidicpredominantadenocarcinoma.圖A）右中肺1mm軸位圖顯示一10mm純磨玻璃結(jié)節(jié)。圖B）15個月后，同層面軸位圖顯示該結(jié)節(jié)僅僅輕微的密度上的增高。圖C）又10個月后，同層軸位圖顯示該結(jié)節(jié)發(fā)展有較大的部分實性結(jié)節(jié)。手術(shù)及病理：1A期浸潤性鱗狀上皮癌Figure11:(a)Transverse1-mmCTsectionthroughtheleftupperlobeshowsanindeterminate10-mmground-glassnodule(arrow).(b)Follow-upCTimageafter4monthsshowsintervalresolutionwithouttreatment,consistentwithabenigncause,suchasfocalinfection.（a）軸位1mm層厚的CT斷面顯示左肺上葉一模糊的10mmGGN（箭頭）。（b）4個月后CT隨訪圖像顯示，未經(jīng)治療病變吸收，故考慮良性病因，如局灶性感染。Figure12:(a)Transverse1-mmCTsectionthroughtherightupperlobeshowsa6-mmpart-solidnodulewithasolidcomponent(arrow)smallerthan4mm.(b)Follow-upCTsectionat6-monthfollow-upshowscompleteresolution,consistentwithabenigncause.軸位1mm層面圖顯示右上葉6mm部分實性結(jié)節(jié)，箭示小于4mm的實性成分。6個月CT隨訪顯示該病灶完全消失。良性病因。Figure13:(a)Transverse1-mmCTsectionthroughthesuperiorsegmentoftherightlowerlobeshowsahighlysuspicious(largesize,ground-glassappearance,andsolidmorphology)part-solidnodule(arrow).(b)Follow-upimageobtained3monthsafterashowsprogressiveincreaseinthesizeofthesolidcomponent.Surgeryrevealedinvasiveadenocarcinoma.圖（a）軸位1mm層厚CT斷面顯示右肺下葉背段高度可疑（大，磨玻璃樣，和伴其內(nèi)實性形態(tài)）部分實性結(jié)節(jié)（箭頭）。圖（b）3個月后隨訪CT圖像顯示其實性部分在大小上進(jìn)行性增大。手術(shù)顯示浸潤性腺癌。Figure14:(a)Transverse1-mmCTsectionthroughtheupperlobesshowsmultiplevariable-sizedsubsolidnodulesbilaterally,includingatleastonehighlysuspicious(largesize,ground-glassappearance,andsolidmorphology)part-solidlesionintheleftupperlobe(arrow).Initialfollow-upwouldbeappropriatein3–6months.(b)Amoreinferiorsectionfromthesameexaminationshowsanotherhighlysuspiciouslobulated10-mmground-glassnoduleintherightupperlobe(arrow),whichwouldalsowarrantfollowup.Thefindingsaremostconsistentwithmultifocalprimaryadenocarcinoma圖（a）軸位1mm的CT斷面顯示雙側(cè)肺大小不等亞實性結(jié)節(jié)，至少包括左肺上葉一個高度可疑（大的、磨玻璃樣、實性形態(tài)）部分實性病變；首次隨訪建議3-6個月為宜。圖（b）同一次檢查更靠下的層面：右肺上葉顯示一個高度可疑分葉狀10mmGGN（箭頭），同樣建議隨訪。如此表現(xiàn)，最可能是多灶性原發(fā)性腺癌。本院的部分經(jīng)典病例分享女，53歲。本院職工，2017年3月2日體檢，發(fā)現(xiàn)右上純磨玻璃灶。策略：純磨玻璃灶，超過1.0cm.6個月CT隨訪。2個月后復(fù)查，病灶出現(xiàn)實性成分，與胸膜粘連明顯。術(shù)前影像學(xué)診斷：考慮非癌灶手術(shù)及病理：硬化性肺細(xì)胞瘤女，59歲。本院職工體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)3月5日4月7日3月18日MRI圖術(shù)前影像診斷肺癌。術(shù)后病理：低分化小細(xì)胞肺癌策略：實性結(jié)節(jié)，超過1.0cm,所屬支氣管阻塞。于3-5日即建議手術(shù)切除。但病人顧慮。MR上的肋骨的骨髓水腫是定性的征象DWI顯示縱隔及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移男，58歲，無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)左上肺病灶本院影像學(xué)診斷肺癌侵及肋骨及縱隔，北京某大醫(yī)院會診，考慮炎性灶（是因忽視MRI圖）。手術(shù)病理：肺腺癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。策略：不成形局灶性病變，僅靠CT不具特征。但結(jié)合MRI的肋骨及縱隔病變，定為癌灶。同上病例的PET-CT與MRI所見對應(yīng)右上葉前段結(jié)節(jié)手術(shù)及病理：不典型腺瘤樣增生（atypicaladenomatoushyperplasia,AAH）策略：磨玻璃結(jié)節(jié)，較一年前增大，腫瘤家族史，屬于高危人群，故行手術(shù)切除。影像學(xué)診斷：囊性肺癌策略：在原囊性病變上出現(xiàn)實性結(jié)節(jié)，超過1.0cm,符合囊性肺癌特征。2013年12月CT男，63歲。無癥狀。策略：亞實性結(jié)節(jié)，小于1.0cm。病人為高危人群，年度密切隨訪。2014-10-212015-1-22隨訪中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)胸膜粘連2015-8-312015-5-8矢狀位看，實性成分較前增加2016-4-25CT矢狀圖2016-1-8實性化程度較前比較更明顯；整體有增大。再詳細(xì)看看2016年4月25日的病灶表現(xiàn)對于這樣的病灶表現(xiàn)，診斷肺癌還是有信心的最大直徑：1.1cm2016年5月手術(shù)病理為高分化腺癌?；仡櫜∪说淖?013-2016的系列CT資料，該病灶自2013年12月即在CT上出現(xiàn)，只是生長變化緩慢，至2016年1月的CT開始增大并出現(xiàn)早期癌灶的一些特征。術(shù)前影像學(xué)：肺癌2012年CT圖2011年胸片2015年CT圖影像學(xué)診斷：肺淀粉樣變診斷或策略？女，55歲。本院職工體檢發(fā)現(xiàn)右上肺結(jié)節(jié)灶處理策略？一年前CT圖一年后CT圖術(shù)前影像學(xué)建議隨訪3個月，待除外非腫瘤灶。病人要求手術(shù)。手術(shù)病理：纖維性炎癥右上肺結(jié)節(jié)灶與一年前體檢圖對比策略：實性結(jié)節(jié)，周圍淺暈，出現(xiàn)相對突然，超過1.0cm。建議先不急于手術(shù)切除。但病人顧慮、擔(dān)心。男，51歲。左上肺局灶性病變發(fā)現(xiàn)3年，咳嗽、咳痰。層厚7mm2016年1月CT圖層厚1mm策略：局灶性病變，考慮非腫瘤性，炎性或結(jié)核灶。建議定期隨訪。2個月后CT圖：病灶中出現(xiàn)實性灶層厚7mm層厚1mm2016年4月CT圖術(shù)前，影像學(xué)考慮炎性灶；病人要求手術(shù)。病理肉芽腫性病變2016年4月CT冠狀重組圖策略：局灶性病變，散狀分布，其內(nèi)實性成分有可能粘液阻塞性改變。建議繼續(xù)隨訪。女，47歲，本院職工，2015年體檢即發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)樣病灶層厚7mm層厚1mm影像學(xué)診斷：炎性灶。病人要求手術(shù)，病理：慢性炎性灶策略：局灶性病變，不屬于肺結(jié)節(jié)，其灶內(nèi)囊性結(jié)構(gòu)及條索，考慮非腫瘤性。定期隨訪。2015年CT圖層厚7mm層厚1mm女，58歲，本院職工，2015年體檢即發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)策略：磨玻璃微小結(jié)節(jié)，不足1.0cm。應(yīng)該年度CT復(fù)查。2016年CT圖層厚7mm層厚1mm策略：亞實性微小結(jié)節(jié)，較前輕度增大仍不足1.0cm，但實性成分增多。應(yīng)年度CT復(fù)查。層厚5mm層厚1mm2017年7月底手術(shù)。病理：高分化微浸潤腺癌2017年CT圖策略：亞實性結(jié)節(jié)，較前增大實性成分增多約1.0cm。診斷肺癌，建議手術(shù)切除。女，53歲。本院職工，體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)術(shù)前影像診斷早期肺癌。手術(shù)病理：原位癌（高分化粘液腺癌）策略：實性結(jié)節(jié)，接近1.0cm,輪廓欠規(guī)則。建議手術(shù)切除或3個月復(fù)查。2015年2016年