上消化道出血診斷與治療

關(guān)于上消化道出血診斷與治療第1頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變亦屬此范圍。上消化道大出血一般是指數(shù)小時內(nèi)的失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%。常見的病因為潰瘍、靜脈曲張、粘膜糜爛、腫瘤及動、靜脈畸形等，膽胰疾病出血少見。第2頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象60歲以上患者死亡率高于中青年人第3頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)均有黑糞，但不一定有嘔血取決于出血部位、量及速度嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊與下消化道出血相鑒別第4頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識模糊脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)失血性周圍循環(huán)衰竭第5頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二氮質(zhì)血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥腸源性：出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質(zhì)升高腎前性：失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球濾過率下降，氮質(zhì)儲留出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。如出血糾正，血容量補足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭第6頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二發(fā)熱大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。第7頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二

血細(xì)胞變化分析失血性貧血出血早期可明顯變化，經(jīng)3～4小時以上才出現(xiàn)貧血正細(xì)胞正色素性貧血出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止出血后2～5小時，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常第8頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二診斷與鑒別診斷出血量的評估出血是否停止的判斷出血病因和部位的判斷第9頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二失血量估計第10頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二出血是否停止的判斷反復(fù)嘔血或黑糞次數(shù)增多，或伴有腸鳴音活躍外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高第11頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二診斷和鑒別診斷

在上消化道出血的診斷過程中，必須注意以下幾個問題：

一、排除消化道以外的出血因素二、判斷上消化道還是下消化道出血

第12頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二

排除消化道以外的出血因素

1、排除來自呼吸道出血，大量咳血時，可吞咽入消化道而引起嘔血或黑便。

2、排除口、鼻、喉部出血，注意病史詢問和局部檢查。

3、排除進(jìn)食引起黑便，如動物血、碳粉、含鐵劑、鉍劑等，注意詢問病史即可鑒別。第13頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二判斷上消化道還是下消化道出血

鑒別要點上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病、肝、膽疾病史或有嘔血史。多曾有下腹部疾病、包塊及排便異常、便秘、腹痛及便血史。出血先兆上腹部悶脹，疼痛或絞痛發(fā)作，惡心，反胃。中下腹不適或下墜，排大便出血方式嘔血伴柏油樣便。便血，無嘔血便血特點柏油樣便，稠或成形，無血塊。暗紅或鮮紅，稀多不成形，大量出血時可有血塊。第14頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二治療第15頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二一般治療

臥床休息胃管測中心靜脈壓監(jiān)測血壓、脈搏測血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等靜脈穿刺第16頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二病情觀察嘔血與黑糞情況神志變化脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況每小時尿量定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮必要時進(jìn)行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)第17頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二糾正失血性休克積極補充血容量立即配血、大號針靜脈輸液或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測量中心靜脈壓輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補充血容量。補液量根據(jù)失血量決定但右旋糖酐24小時內(nèi)不宜超過1000ml應(yīng)今早輸入足量全血以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90－100g/l。庫血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血，注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫，老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量第18頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二常規(guī)藥物的治療局部藥物止血（主要用于非食管胃底靜脈曲張破裂出血）全身藥物止血第19頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二局部藥物止血去甲腎上腺素用法：4攝氏度，80毫克/升，100毫升/次孟氏液（堿氏硫酸亞鐵）用法：5%的濃度，30-50毫升/次凝血酶用法：500-20000U/次，用藥同時應(yīng)該給予抑酸劑第20頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二全身藥物止血抑制胃酸分泌的藥物

1、質(zhì)子泵抑制劑

2、H2受體抑制劑立止血血管加壓素生長抑素及其衍生物補充凝血因子第21頁，共23頁，2023年，2月20日，星期二其他治療內(nèi)鏡止血局部注射止血、銀夾止血、氬離子激光凝固止血、止血藥物噴灑、微波止血、硬化劑注射治療、套扎治療、組織粘合劑注射治療三腔二囊管壓迫止血

適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。成功的關(guān)鍵在于放管位置要準(zhǔn)確；充氣要足，胃囊充氣200