產(chǎn)科肺栓塞的識別和處理

關于產(chǎn)科肺栓塞的識別和處理第1頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二2發(fā)生概況歐美國家孕產(chǎn)期肺栓塞的發(fā)生率為0.01～0.04％；是同齡非妊娠婦女的5倍，產(chǎn)后2個月之內發(fā)生率高于產(chǎn)前2～3倍；國內調查了9621例孕婦，發(fā)生率0.003%,(?)孕產(chǎn)婦因肺栓塞造成猝死的有34％發(fā)生在1h內，39％在24h內，27％在3～5d內。↑第2頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二3妊娠合并肺栓塞的高危因素

高凝狀態(tài)靜脈淤滯血管損傷經(jīng)典的三聯(lián)好發(fā)因素第3頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二4高危因素年齡大于35歲；長期臥床孕婦；體重增長過多孕婦；產(chǎn)次大于3次；手術產(chǎn)；(急診剖宮產(chǎn)大于擇期)出血，感染；Incidence,clinicalcharacteristics,andtimingofobjectivelydiagnosedvenousthromboembolismduringpregnancy,ObstetGynecol1999;94(5):730第4頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二5國內劉寶瑛等調查了18所醫(yī)院的孕產(chǎn)婦共93651例，DVT49例，其中PE3例;．DVT發(fā)病率為0.052％；PE發(fā)病率為0．003％；圍生期深靜脈血栓患者的高危因素為：剖宮產(chǎn)、妊娠高血壓疾病、多產(chǎn)、輸血、妊娠合并癥、產(chǎn)后應用止血藥、產(chǎn)后出血、臥床時間長、產(chǎn)褥期多于妊娠期。第5頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二6臨床表現(xiàn)猝死型；急性肺心病型；肺梗塞型；不可解釋的呼吸困難；第6頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二7主要癥狀突發(fā)原因不明的呼吸困難：呼吸頻率淺而快，占90％；與體位變化有關。胸痛：胸骨前似心絞痛或心肌梗塞樣占70～80％；咯血，咳嗽：陣發(fā)性咳嗽，50％；驚恐和頻死感，暈厥：20～30％；其他：胸悶、氣短、惡心、嘔吐、腹痛等第7頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二8主要體征呼吸加快，心率增加：次數(shù)大于100次／min。紫紺：約20％病例伴有紫紺。周圍循環(huán)衰竭：血壓下降或休克及組織灌注不良所致。急性肺動脈高壓和右心功能不全表現(xiàn)：約20％患者有這些體征?；紓确尾靠陕劶皾駠傄簦袝r還可聞及胸膜摩擦音及心包摩擦音。非特異性第8頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二9診斷

常見癥狀：無特異性；突發(fā)原因不明的呼吸困難；90％胸骨前酷似心肌梗塞樣疼痛；不明原因的心肺功能減退；煩躁不安、驚恐、瀕死感、出冷汗、血壓下降、休克、暈厥急性肺栓塞發(fā)作的特征，急救的關鍵信號誤診、漏診率高；死亡率高第9頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二10雖然肺栓塞沒有典型的癥狀，但是14～24％的肺栓塞是由繼發(fā)于未診斷或未治療的深部靜脈栓塞。這類肺栓塞死亡率約15％，2/3患者死于發(fā)病的30分鐘之內。Deepvenousthrombosisandpulmonaryembolism.ObstetGynecol2006;101(5):985第10頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二11初篩檢查D二聚體測定：明顯增高。敏感性為98％，特異性為30％。動脈血氣：主要表現(xiàn)為低氧血癥，由于心肺血管床受阻，氧分壓(PaO2)降低，而肺泡死腔增大，出現(xiàn)過度通氣，導致二氧化碳分壓(PacO2)降低。心電圖檢查：最常見而且最早出現(xiàn)的是竇性心動過速．各種房性快速心律失常，如房顫。第11頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二12初篩檢查胸部x線檢查：其特異性差①肺動脈阻塞征；②肺動脈高壓征及右心擴大征；③肺組織繼發(fā)改變：肺不張，胸腔積液等第12頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二13初篩檢查超聲心動圖檢查：二尖瓣開放度減??；三尖瓣和肺動脈瓣開放度降低等；右心室擴大；右心室收縮、舒張幅度減弱；室間隔偏移或矛盾運動；左、右心室內徑比例減??；肺動脈擴張；第13頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二14確診試驗放射性核素肺通氣／灌注掃描(ventilation／qer．fusion，V／Q)能反映肺栓塞的特征性改變。①肺通氣掃描正常，而灌注掃描呈典型肺段分布的灌注缺損，則高度懷疑PE。②病變部位既無通氣也無血流灌注，可能為肺實質病變，不能診斷PE(肺梗死除外)。③肺通氣掃描異常，灌注無缺損，為肺實質性疾病。④肺通氣和灌注掃描均正常，可除外PE。

V／Q是目前國際上公認的診斷肺栓塞最敏感而無創(chuàng)傷的檢查方法第14頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二15確診試驗螺旋CT：采用特殊技術進行CT肺動脈造影(CTPA)，對肺栓塞的診斷有決定性意義。主要顯像有：充盈缺損、肺動脈截斷及血流不對稱等表現(xiàn)。陽性率高達80％一90％。其最大優(yōu)點為無創(chuàng)、診斷率高。第15頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二16確診試驗磁共振顯像(MRI):對段以上肺動脈內血栓的診斷敏感性和特異性均較高。肺動脈造影:血管腔內充盈缺損；肺動脈截斷現(xiàn)象；某一肺區(qū)域血流減少。

此種方法曾被視為PE診斷的金標準

，可檢測到直徑小至0．5cm的血管。第16頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二17這些檢查對胎兒安全嗎？胸部X線、肺動脈造影和肺V/Q顯像三種檢查所引起的胎兒放射線總量<0.5rad。<5rad不會引起胎兒異?；蛄鳟a(chǎn)的增加。妊娠l0一l7周時，此期胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)最敏感。哺乳期婦女在接受99mTc檢查后15h不應哺乳，因這時99mTc在乳汁中大量分泌。

第17頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二181.螺旋CT或2.V/Q顯像1.正常螺旋CT2.正常V/Q顯像排除PE1.螺旋CT不診斷

2.V/Q顯像低至中度可能性下肢超聲1.螺旋CT診斷

2.V/Q顯像高度可能性推測可能會存在DVT和PE考慮重復檢查或額外的試驗診斷PE陰性陽性肺栓塞PE的診斷第18頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二19治療:給氧：氧濃度以維持PaO2在70～100mmHg為宜。抗休克：留置中心靜脈導管，監(jiān)測心排血量、肺動脈壓。

方法：多巴胺5～10ug／(kg.min)、多巴酚丁胺3.5～10.0ug／(kg.min)或去甲腎上腺素0.2～2.0ug／(kg.min)，維持平均動脈壓>80mmHg，心臟指數(shù)>2.5L/min.m2及尿量>50ml／h。治療恰當、及時是影響預后的關鍵第19頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二20對癥治療止痛：嗎啡5～10mg皮下注射，或鹽酸哌替啶50～100mg肌內注射。解痙：阿托品0.5～l靜脈注射或654-210～20mg肌內注射，以減低迷走神經(jīng)張力，防止肺動脈和冠狀動脈反射性痙攣。必要時可l～4小時注射1次。心衰治療：西地蘭0.2～0.4mg加入50％葡萄糖溶液40ml內靜脈注射，必要時于4—6小時重復用藥。第20頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二21

對癥治療支氣管痙攣：氨茶堿0．25g加入50％葡萄糖液40ml內靜脈注射，必要時可用地塞米松l0mg靜脈注射。控制心律失常：快速室性心律失常，利多卡因50～100mg靜脈注射，繼以12mg／min靜脈滴注?？焖俜啃孕穆墒С＃鞯靥m0.2～0.4mg加入50％葡萄糖液20～40ml靜脈注射或維拉帕米(異博定)5mg加入50％葡萄糖液20～40ml靜脈注射。第21頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二22

溶栓治療溶解血栓，恢復肺組織再灌注逆轉右心衰竭，增加肺毛細血管血容量及降低病死率和復發(fā)率。①鏈激酶(SK)負荷量25萬U／30min，繼l0萬U／h，維持72小時靜脈滴注。鏈激酶分子量高而不通過胎盤，是常用的溶栓劑。②或尿激酶(UK)負荷量25萬U／10～20min，繼20萬U／h，維持24小時靜脈滴注。以上兩種藥應用之前用異丙嗪25mg，地塞米松5mg滴注預防副反應。第22頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二23抗凝治療①肝素：首次劑量5000u或80u/kg靜脈注射，繼以18u/kg靜脈滴注，維持濃度40u/min。肝素使用最初24小時，每4～6小時行部分凝血活酶(APTT)檢查，根據(jù)APTT調整用量，使APTT達到并維持于正常值的1.5～2.5倍，情況穩(wěn)定者持續(xù)用藥7—10天，總劑量每天36000～42000U。第23頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二24推薦用法：

②低分子肝素：是一種新型抗凝藥物，可避免一些肝素引起的并發(fā)癥，如出血、血小板減少、骨質疏松等，不影響出凝血時間。開始劑量1mg/kg每12小時1次，分娩時減量至40mg，每12小時1次，產(chǎn)后4～6小時恢復同前劑第24頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二25③華法林：一般用于產(chǎn)后。

使用肝素的第1～天即可開始，每天口服5～l0mg。以控制APTT為正常的1.5～2.5倍。若肺栓塞發(fā)生于晚孕期，則產(chǎn)后抗凝藥應至少持續(xù)用3個月；栓子來源不明的首發(fā)病例，至少需給予6個月的抗凝；復發(fā)性PE或高危因素長期存在的患者，抗凝治療的時間應更加延長。第25頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二26哪些孕婦需要預防PE?心臟病病史的孕婦；第三胎或多胎孕婦；高齡或肥胖孕婦；妊娠或產(chǎn)褥期臥床時間明顯延長者；行急診剖宮產(chǎn)，尤其合并其他危險因素的孕婦；第26頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二27如何預防？藥物聯(lián)合分級加壓彈力襪和間隙充氣加壓泵預防血栓（2C級）；血栓危險因素持續(xù)存在的患者，建議產(chǎn)后繼續(xù)進行血栓預防4～6周(2C級)；存在血栓危險因素但是無靜脈栓塞病史的患者，不推