中心靜脈導(dǎo)管

關(guān)于中心靜脈導(dǎo)管第1頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二血管內(nèi)導(dǎo)管的分類雙擊添加標(biāo)題文字周圍靜脈導(dǎo)管雙擊添加標(biāo)題文字中心靜脈導(dǎo)管雙擊添加標(biāo)題文字動脈導(dǎo)管無隧道式(CVC)經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)輸液港（port-cath）隧道式(CVTC)第2頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二3中心靜脈置管術(shù)中心靜脈導(dǎo)管：經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管第3頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克及急性循環(huán)機(jī)體衰竭等危重病人。1需長期輸液或經(jīng)靜脈抗生素治療者。2全胃腸外營養(yǎng)治療患者。3需要大量、快速輸血、輸液的病人，或測定中心靜脈壓。4進(jìn)行危險性較大的手術(shù)患者。5外周穿刺困難者。6需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者。7第4頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二禁忌癥×嚴(yán)重凝血功能障礙易出血和感染的。所選靜脈通路有梗塞和損傷的。12大面積燒傷合并感染并高熱時，避免引起敗血癥。3穿刺部位有炎癥，胸部有畸形的。4嚴(yán)重肺氣腫劇烈咳嗽者慎用鎖骨下靜脈穿刺。5不合作或躁動患者應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜和麻醉劑。6第5頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二穿刺途徑：貴要、肘正中、頭靜脈固定方法：敷貼使用時間：7天-1年操作者：護(hù)士穿刺成功率及風(fēng)險：高、低脫管：不易堵塞：容易價格：較貴（2000以上）局麻：無PICC穿刺途徑：頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈固定方法：縫線使用時間：2-4周操作者:麻師穿刺成功率及風(fēng)險：低、高脫管：容易堵塞：不易價格:便宜局麻：有CVC第6頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二7第7頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二中心靜脈穿刺點(diǎn)的選擇及優(yōu)缺點(diǎn)并發(fā)癥少，易護(hù)理，便于觀察，可長期留置。但易被痰液、嘔吐物污染，氣管切開者不宜，因其可能形成血腫而壓迫氣管。頸內(nèi)靜脈置管鎖骨下靜脈置管股靜脈置管管腔粗大，位置固定，走行直，周圍無重要結(jié)構(gòu)，較易穿刺成功，安全系數(shù)大，容易掌握，并發(fā)癥少，因為下肢靜脈遠(yuǎn)離心房，為正壓靜脈，穿刺時不會導(dǎo)致空氣誤入。但易為二便污染。穿刺點(diǎn)的選擇及優(yōu)缺點(diǎn)便于觀察，便于護(hù)理，頭頸活動不受限制。病人耐受力好，但穿刺要求高，有發(fā)生血、氣胸的危險。第8頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二9解剖特征起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈后方中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側(cè)下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動脈前外方在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈RIJVorLIJV?RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)右側(cè)無胸導(dǎo)管第9頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二10第10頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二11前路法體位：a.去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)b.肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°C.穿刺側(cè)大腿外展、外旋30~45°定位：a.SCM前緣向內(nèi)推開頸總動脈，SCM中點(diǎn)（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平）b.頸動脈三角處觸及頸總動脈，旁開0.5~1.0cm。進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30°~45°，針尖指向同側(cè)乳頭第11頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二12中路法：定位：a.SCM三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約距鎖骨上緣2~3橫指b.頸總動脈前外側(cè)進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30°角，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭。第12頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二13后路法：定位：SCM外側(cè)緣中、下1／3交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)（鎖骨上緣2~3橫指）進(jìn)針：針干呈水平位，在SCM的深部,指向胸骨柄上窩。第13頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二14第14頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二15

掌握多種進(jìn)路a.避免一種進(jìn)路反復(fù)多次穿刺b.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志

置管長度男13-15cm

女12-14cm

小兒5-8cm

第15頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二16鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)第16頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二17鎖骨下靜脈的解剖△腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長度大約3~4cm△前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌△鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形；然后向內(nèi)下跨越前斜角肌頸內(nèi)靜脈△鎖骨下靜脈正位時最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)偏內(nèi)，側(cè)位時位于鎖骨下動脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達(dá)0.5~1.0cm。第17頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二18第18頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二19第19頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二20鎖骨下徑路法

體位：仰臥位，雙下肢抬高以增加靜脈回流到心臟，增加鎖骨下靜脈得充盈，使得穿刺更加容易

定位：鎖骨胸肌三角和胸骨上凹，操作者可把手放于患者的肩部，見上圖，食指所指的地方接近操作者要穿刺的位置，這樣可以安全的評估鎖骨下靜脈，

注意:穿刺時體位以及頭偏向?qū)?cè)，這樣才能更好的顯示解剖位置，這時在你的眼里就會顯現(xiàn)出靜脈地走行

第20頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二21

進(jìn)針：皮膚穿刺處不要直接定位于鎖骨邊緣，應(yīng)該在鎖骨角旁2-3cm處，接近鎖骨胸肌三角邊沿，穿刺針將平行于患者的病床，指向胸骨上窩

第21頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二22鎖骨上徑路體位：肩部墊小枕、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、挺露鎖骨上窩定位：胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約1.0cm進(jìn)針：針干與鎖骨或矢狀切面呈45°角，在冠狀面針干呈水平或略前偏15°，朝向胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針1.5~2.0cm第22頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二23

股靜脈穿刺置管術(shù)第23頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二24解剖特點(diǎn)

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。第24頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二25病人體位：仰臥，雙下肢外展外旋45°（青蛙腿）進(jìn)針點(diǎn):腹股溝韌帶中點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)，股動脈內(nèi)側(cè)，腹股溝韌帶下1-2cm，嬰兒近韌帶下方，股動脈旁進(jìn)針進(jìn)針方向：向上、向后、指向內(nèi)側(cè)（臍部），針與冠狀面成20°~30°或10°~15°·第25頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二26第26頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二27魯爾接頭、導(dǎo)管夾、外延管、連接座管體尖端軟頭第27頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二28插管步驟1、平臥,去枕頭后仰,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)使頸伸展,必要時肩背部略墊高,頭低15-30°，穿刺大腿外展、外旋30~45°2、確定穿刺點(diǎn)3、進(jìn)針做局麻，針干與中線平行與皮膚呈30~45°4、試探針抽到靜脈血后，放入靜脈穿刺針。試穿刺時應(yīng)注意進(jìn)針方向和回血顏色；穿刺時應(yīng)注意進(jìn)針方向和進(jìn)針深度，針尖斜面超上第28頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二295、一手持針干，另一手持注射器保持適當(dāng)?shù)呢?fù)壓慢進(jìn)針，當(dāng)針頭進(jìn)入靜脈時常有突破感,回抽血通暢6、從穿刺針Y型端或藍(lán)空針放入導(dǎo)絲進(jìn)鋼絲時，應(yīng)注意判斷阻力的大??；如感覺有誤需退鋼絲時，不可硬拉，必要時連同穿刺針一同拉出；

側(cè)孔入導(dǎo)絲法（Y型穿刺針）

尾部入導(dǎo)絲法（藍(lán)孔針）第29頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二307、拔出穿刺針，放入擴(kuò)張鞘，深入皮膚1-2cm作擴(kuò)張擴(kuò)張時應(yīng)注意進(jìn)擴(kuò)張器的方向和力度，特別是與鋼絲間的傳遞力，手部的力度應(yīng)該由小到大，不可過猛；第30頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二31退出擴(kuò)張鞘，經(jīng)導(dǎo)絲尾端放入導(dǎo)管，并馬上在管腔內(nèi)注入肝素，以防堵管?。?！確定導(dǎo)管全段進(jìn)入人體并在最終位置后固定連接其他管路和裝置進(jìn)導(dǎo)管的力度大小與擴(kuò)張的程度有極大關(guān)系；如阻力較大時，每次進(jìn)入的長度應(yīng)減少；注意不要使鋼絲打折；第31頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二32謝謝第32頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二33171組病人因置管部位解剖復(fù)雜，穿刺盲目性大，操作難度大，并且周圍重要臟器、組織多，容易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，其操作僅限于資深醫(yī)護(hù)人員操作，不宜廣泛推廣。因鎖骨下靜脈因人而異，深度不一，一般置管長度約為(9$%，包括游離于肌肉組織內(nèi)及放置于血管內(nèi)長度，導(dǎo)管進(jìn)入血管內(nèi)具體長度難以準(zhǔn)確把握，放置深度易發(fā)生過