廣東省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核報(bào)名表格（2022年版）

-31-附件12-2回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐（病案）資料申報(bào)人：申報(bào)專長：患者姓名性別現(xiàn)聯(lián)系電話現(xiàn)住址或工作單位以下信息按患者就診時(shí)情況填寫就診信息就診時(shí)間：年月日就診時(shí)年齡：就診機(jī)構(gòu)：就診地點(diǎn)：就診時(shí)住址或工作單位：問診主訴：現(xiàn)病史：望、聞、切診：診斷：（病名后的括號內(nèi)寫證型）治法：處方：（技術(shù)方法或方名、藥味及劑量）二診（三診...）記錄（如有，參照首診要求整理）按語：本病案在治療上的特點(diǎn)及治療效果總結(jié)（不超過500字，并附相關(guān)佐證材料）本人承諾上述內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。申報(bào)人簽名并按手?。耗暝氯照f明：1、需提供患者在就診機(jī)構(gòu)就診的相關(guān)佐證材料（如：病歷或處方/治療單/門診日志/收費(fèi)憑證等原始記錄的復(fù)印件）；2、本病案在治療上的特點(diǎn)及治療效果，可附相關(guān)佐證材料進(jìn)行說明。

附件13現(xiàn)場中藥辨識申報(bào)表申報(bào)人姓名申報(bào)醫(yī)術(shù)專長1常用方劑常用藥物2常用方劑常用藥物3常用方劑常用藥物4常用方劑常用藥物5常用方劑常用藥物匯總常用方劑共方常用藥物味（不少于50種），填入常用藥物表，以備現(xiàn)場辨識考核使用。是否有毒性藥物□否，□是。如有，填入有毒藥物表，以備專家了解考核使用。（一）常用藥物表序號中藥名稱序號中藥名稱序號中藥名稱序號中藥名稱序號中藥名稱1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950（二）有毒藥物表序號中藥名稱序號中藥名稱序號中藥名稱序號中藥名稱序號中藥名稱1234567891011121314151617181920解毒方法：附件14廣東省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核人員信息匯總表填寫說明：1、請?jiān)诿總€(gè)單元格中填寫相應(yīng)信息，不得合并單元格。2、“申報(bào)人類別”和“中醫(yī)醫(yī)術(shù)專長類別”請通過下拉列表選擇指定內(nèi)容。3、本表信息將用于制作證書，請確保姓名、性別、身份證號、申報(bào)專長等信息的準(zhǔn)確性。4、市級衛(wèi)生健康中醫(yī)藥管理部門需同時(shí)提交此表紙質(zhì)版（蓋單位公章）和可編輯電子版（excel版本)。序號編號所在地市所在縣（區(qū)）姓名性別身份證號聯(lián)系電話聯(lián)系地址申報(bào)人類別申報(bào)的中醫(yī)醫(yī)術(shù)專長指導(dǎo)老師（師承學(xué)習(xí)人員填寫）推薦醫(yī)師1信息推薦醫(yī)師2信息類別中醫(yī)藥技術(shù)方法治療的疾病名稱姓名主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話姓名主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話姓名主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話12345678中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（師承學(xué)習(xí)人員）醫(yī)師資格考核申請表姓名性別照片出生年月民族文化程度政治面貌健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址郵編聯(lián)系電話戶籍所在地身份證號碼跟師學(xué)習(xí)地點(diǎn)跟師學(xué)習(xí)時(shí)間年月至年月醫(yī)術(shù)專長近五年服務(wù)人數(shù)文化學(xué)習(xí)經(jīng)歷跟師學(xué)習(xí)醫(yī)術(shù)及實(shí)踐經(jīng)歷醫(yī)術(shù)專長綜述回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐資料5例（需提供患者真實(shí)姓名、住址、電話，以附件形式附后）本人承諾所填報(bào)信息全部真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，個(gè)人自行承擔(dān)后果。本人簽字：日期：年月日指導(dǎo)老師基本情況姓名性別民族工作單位職稱聯(lián)系電話臨床特長指導(dǎo)老師意見簽字：日期：年月日推薦材料一推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位推薦醫(yī)師意見本人承諾推薦內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。推薦醫(yī)師簽字：年月日推薦材料二推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位推薦醫(yī)師意見本人承諾推薦內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。推薦醫(yī)師簽字：年月日縣級中醫(yī)藥主管部門意見（初審意見）審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年月日地市級中醫(yī)藥主管部門意見（復(fù)審意見）審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年月日省級中醫(yī)藥主管部門意見（審核意見）審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年月日填表說明1.本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（師承學(xué)習(xí)人員）申請參加醫(yī)師資格考核時(shí)使用。2.一律用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3.第1－2頁由申請人填寫，第3頁由申請人的指導(dǎo)老師填寫，第4-5頁由推薦醫(yī)師填寫，第6頁由各級中醫(yī)藥主管部門填寫。4.表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5.照片應(yīng)為申請人近期二寸免冠白底照片。6.文化程度：填寫申請人目前所取得的最高學(xué)歷。7.工作單位：沒有工作單位者，填“無”。8.身份證號碼：也可填寫軍官證、港澳居民來往內(nèi)地通行證、臺灣居民來往大陸通行證等其他有效身份證明編號。9.跟師學(xué)習(xí)地點(diǎn)：應(yīng)具體到跟師學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐醫(yī)療機(jī)構(gòu)。10.醫(yī)術(shù)專長：應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長治療的病證范圍。11.近五年服務(wù)人數(shù)：是指近五年內(nèi)在指導(dǎo)老師指導(dǎo)下應(yīng)用醫(yī)術(shù)專長服務(wù)的人數(shù)。12.醫(yī)術(shù)專長綜述：包括醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點(diǎn)描述、適應(yīng)癥或適用范圍、安全性及有效性的說明等。13.指導(dǎo)老師基本情況：需附指導(dǎo)老師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件，中醫(yī)類副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書復(fù)印件或者指導(dǎo)老師工作單位出具的從事中醫(yī)臨床工作十五年以上證明材料。14.指導(dǎo)老師意見：包括對學(xué)生跟師學(xué)習(xí)情況的評價(jià)意見及出師結(jié)論等。15.推薦醫(yī)師基本情況：需附推薦醫(yī)師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件。16.推薦醫(yī)師意見：包括被推薦人姓名、醫(yī)術(shù)專長和推薦理由等。

中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（多年實(shí)踐人員）醫(yī)師資格考核申請表姓名性別照片出生年月民族文化程度政治面貌健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址郵編聯(lián)系電話戶籍所在地身份證號碼醫(yī)術(shù)實(shí)踐地點(diǎn)醫(yī)術(shù)實(shí)踐時(shí)間年月至年月醫(yī)術(shù)專長近五年服務(wù)人數(shù)學(xué)習(xí)途徑自學(xué)□家傳□跟師□自創(chuàng)□醫(yī)術(shù)淵源個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)歷醫(yī)術(shù)實(shí)踐經(jīng)歷醫(yī)術(shù)專長綜述回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐資料5例（需提供患者真實(shí)姓名、住址、電話，以附件形式附后）本人承諾所填報(bào)信息全部真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，個(gè)人自行承擔(dān)后果。本人簽字：日期：年月日推薦材料一推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位推薦醫(yī)師意見本人承諾推薦內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。推薦醫(yī)師簽字：年月日推薦材料二推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位推薦醫(yī)師意見本人承諾推薦內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。推薦醫(yī)師簽字：年月日縣級中醫(yī)藥主管部門意見（初審意見）審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年月日地市級中醫(yī)藥主管部門意見（復(fù)審意見）審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年月日省級中醫(yī)藥主管部門意見（審核意見）審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年月日填表說明1.本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（多年實(shí)踐人員）申請參加醫(yī)師資格考核時(shí)使用。2.一律用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3.第1－2頁由申請人填寫，第3-4頁由推薦醫(yī)師填寫，第5頁由各級中醫(yī)藥主管部門填寫。4.表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5.照片應(yīng)為申請人近期二寸免冠白底照片。6.文化程度：填寫申請人目前所取得的最高學(xué)歷。7.工作單位：沒有工作單位者，填“無”。8.醫(yī)術(shù)實(shí)踐地點(diǎn)：應(yīng)具體到XX?。▍^(qū)、市）XX市（地、州、盟）XX縣（區(qū)、旗）XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）。9.醫(yī)術(shù)專長：應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技