膜型腎病中西醫(yī)治療策略方案

膜型腎病中西醫(yī)治療策略方案發(fā)病機(jī)制近20MN細(xì)胞分子生物學(xué)的發(fā)病機(jī)理有了巨大的進(jìn)展。

現(xiàn)在認(rèn)為MN的發(fā)生主要是由于自身免疫導(dǎo)致足細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積的結(jié)果。CouserWG，DivisionofNephrology,UniversityofWashington,USA.JNephrol.2006NovIMN的病理特點(diǎn)腎小球上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積導(dǎo)致毛細(xì)血管基底膜彌漫性增厚。光鏡下可見(jiàn)腎小球基底膜上皮側(cè)有釘突形成，基底膜逐漸增厚。電鏡下早期可見(jiàn)基底膜上皮側(cè)有排列整齊的電子致密物，常伴有廣泛足突融合。免疫熒光檢查常見(jiàn)IgG呈均勻細(xì)顆粒樣沿毛細(xì)血管壁外彌漫性沉積，大多數(shù)患者同時(shí)有C3沉積。

第Ⅰ期光鏡結(jié)構(gòu)基本正常，電鏡上皮下少數(shù)電子致密物沉著，基底膜無(wú)明顯改變。第Ⅱ期光鏡下基底膜彌漫性增厚，出現(xiàn)“釘突”，電鏡上皮下有大量的電子致密物沉積，致密物間為釘突狀增生的基底膜。第Ⅲ期光鏡下腎小球毛細(xì)血管壁彌漫性增厚，基底膜呈中空鏈環(huán)狀。毛細(xì)血管袢有狹窄或閉塞。電鏡下基底膜內(nèi)有大量電子致密物沉積，呈雙層梯狀結(jié)構(gòu)，上皮下致密物部分溶解。第Ⅳ期基底膜高度增厚，毛細(xì)血管袢閉塞，可見(jiàn)小球萎縮或纖維化。電鏡下基底膜雙層融合呈不規(guī)則增厚，致密物中有透明區(qū)形成，使基底膜呈鏈條狀。

病理分期臨床表現(xiàn)

80%左右表現(xiàn)為腎病綜合征，其余為非腎病范圍蛋白尿50%患者有紅細(xì)胞尿，罕見(jiàn)紅細(xì)胞管型或肉眼血尿少數(shù)患者可有糖尿70%患者血壓正常伴腎功能不全者通常進(jìn)展比較緩慢預(yù)后約30%的患者特別是年輕患者多在發(fā)病后的2年內(nèi)病情可自然緩解，但也存在反復(fù)復(fù)發(fā)的現(xiàn)象；約30%的患者雖蛋白尿較多,但腎功能可長(zhǎng)期相對(duì)穩(wěn)定；約30%的患者則逐漸出現(xiàn)腎功能損害，在發(fā)病5～10年后進(jìn)展至慢性腎功能不全；約10%的患者因?yàn)槟I外的并發(fā)癥死亡。IMN在原發(fā)性GN中所占的比例AnAnalysisof3331CasesofClinicandPathologicdiagnosedPGNNDT2009,24:870–876IMN危險(xiǎn)因素的評(píng)估年齡和性別蛋白尿血清肌酐腎臟病理治療需要考慮的問(wèn)題是否需要給予積極干預(yù)？如要干預(yù)，選用何種免疫抑制劑？難治患者如何把握劑量和療程？如何避免藥物劑量累加帶來(lái)的近遠(yuǎn)期不良反應(yīng)？中醫(yī)如何干預(yù)？低?；颊叩闹委?/p>

低?；颊呤侵改I功能正常，在6個(gè)月觀察期蛋白尿＜4g/24h。

治療:主要用ACEI、ARB，不推薦免疫抑制劑治療。這類患者預(yù)后好，但需長(zhǎng)期隨訪，監(jiān)測(cè)腎功能、血壓、蛋白尿、定期評(píng)估危險(xiǎn)性。

中危患者的治療中?；颊呤侵改I功能正常或接近正常，在6個(gè)月觀察期蛋白尿>4g/24h但<8g/24h。治療：對(duì)癥支持6個(gè)月

6個(gè)月后仍存在腎綜并伴有預(yù)后不良因素，則需積極予激素聯(lián)合細(xì)胞毒類藥物治療。IMN的高危因素年齡和性別男性、年齡>50歲。蛋白尿尿蛋白>4g/d超過(guò)18個(gè)月、6g/d超過(guò)9月、8g/d超過(guò)6個(gè)月以及起病時(shí)即>10g/d。血清肌酐若腎活檢時(shí)SCr水平已經(jīng)增高,大多數(shù)患者將在2.5年內(nèi)腎功能迅速惡化。腎臟病理小管間質(zhì)纖維化、腎小球硬化、血管病變。高危患者的治療

高?；颊呤侵冈?個(gè)月觀察期，腎功能不全和（或）嚴(yán)重蛋白尿>8g/24h。占膜性腎病10%～15%。對(duì)于Ccr<60ml/min，嚴(yán)重高血壓，嚴(yán)重小管間質(zhì)纖維化和小管萎縮的患者應(yīng)避免使用CsA。

對(duì)于Scr>265.2μmol/L或腎萎縮的患者，不主張使用免疫抑制劑。如要干預(yù)，選用何種免疫抑制劑？糖皮質(zhì)激素與烷化劑聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與烷化劑聯(lián)合治療膜性腎病能有效降低蛋白尿，顯著提高完全緩解率，改善腎臟長(zhǎng)期存活率；且耐受性良好。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CTX療效和氮芥相當(dāng)，但不良反應(yīng)要少，因此CTX成為主要藥物。環(huán)孢素A（CsA）治療IMNCatran等用環(huán)孢素A（CsA）3.5mg/kg·d治療IMN，谷濃度100～200μg/L，維持半年以上再緩慢減量至一年停藥。聯(lián)合低劑量強(qiáng)的松(0.15mg/kg·d)半年，與安慰劑聯(lián)合低劑量強(qiáng)的松組比較。26周緩解率分別為75%和22%，未見(jiàn)CsA出現(xiàn)嚴(yán)重副作用（A級(jí)建議）。Catran,eral.KidneyInt2001;59:1484-1490.環(huán)孢素A（CsA）治療IMNAlexopoulos等研究顯示，長(zhǎng)療程（大于12個(gè)月）小劑量可提高M(jìn)N伴腎病綜合征患者蛋白尿緩解率，且復(fù)發(fā)率低。Alexopoulosetal,NephrolDialTransplant2006;21:3127-3132.環(huán)孢素A（CsA）治療IMN對(duì)于大量蛋白尿的膜性腎病患者，應(yīng)用CsA可使約60~75%的患者蛋白尿或部分或完全緩解。與細(xì)胞毒類藥物及激素療效相似，CsA治療3個(gè)月后蛋白尿獲最大程度減少。單用Tacrolimus治療膜性腎病

48patientsIMNrandomlyassignedtotacrolimustreatment(n=25)(0.05

mg/kg/daym4-8mg/d,mBL3-5ng/ml)over12monthswitha6-monthtaper(2-4mg/d,mBL1-3ng/ml)controlgroup(n=23).Adverseevents:Glucoseintolerance4Diarrhea2“tacrolimusisaveryusefultherapeuticoptionforpatientswithmembranousnephropathyandpreservedrenalfunction.”

KI(2007)71,924–930

總緩解率腎功能保持率霉酚酸酯(MMF）對(duì)部分細(xì)胞毒制劑、CsA無(wú)效的難治性IMN有一定的療效，副作用相對(duì)較小，適用于常規(guī)治療失敗時(shí)。遠(yuǎn)期療效未明。如何選擇最佳劑量和療程并有效避免并發(fā)癥仍然需要大規(guī)模的前瞻性對(duì)照研究來(lái)決定。MillerG，etal．AmJKidneyDis，2000，36：250—256．因腎小球上皮下免疫復(fù)合物的形成與B細(xì)胞介導(dǎo)有關(guān)，因此抑制B細(xì)胞增殖及其活性成為治療IMN一個(gè)新的靶點(diǎn)。美羅華是針對(duì)B細(xì)胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型單克隆抗體。能抑制細(xì)胞增殖，直接誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞凋亡。美羅華能夠減少蛋白尿(1月內(nèi)見(jiàn)效，至少維持1年)，改善腎病綜合征，緩解率為57％～75％。利妥昔單抗（美羅華）RuggenentiP，eta1．C1inJAmSocNephrol，2006，1(4)：738—748．具有免疫抑制和抗炎作用，作為新型免疫抑制劑用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫介導(dǎo)性疾病和器官移植。臨床治療IMN與中小劑量激素聯(lián)合，能夠在3～5周時(shí)間見(jiàn)效，約80％--90％患者蛋白尿減少，腎病綜合征改善，療效與環(huán)磷酰胺+激素或MMF+激素相當(dāng)甚或超過(guò)之。余榮,吳雄飛,趙洪雯,等.來(lái)氟米特治療難治性腎病綜合征27例報(bào)道重慶醫(yī)學(xué),2003，32(6):694～695.來(lái)氟米特(愛(ài)若華)目前有關(guān)愛(ài)若華治療IMN僅有病例數(shù)較少的零星報(bào)告，治療時(shí)間短(2--24月)，隨訪資料匱乏，只是作為IMN治療的一個(gè)新選擇。推薦用法：50mg／d或0.8～1.2mg·kg·d×3次，3d后20--30mg／d維持。來(lái)氟米特(愛(ài)若華)張景紅.膜性腎病的免疫抑制治療[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2008，9(11)：941-945.硫唑嘌呤硫唑嘌呤不能提高IMN患者蛋白尿的總體緩解率，亦不能提高腎臟長(zhǎng)期生存率。硫唑嘌呤不能推薦作為膜性腎病的常規(guī)免疫抑制治療制劑。非特異性治療

低鹽飲食嚴(yán)格控制血壓低脂飲食ACEI、ARB等藥物必要時(shí)預(yù)防血栓形成中醫(yī)如何干預(yù)？

中醫(yī)無(wú)“膜性腎病”的病名，按其高度水腫、大量蛋白尿等臨床特征可屬中醫(yī)“水腫”、“尿濁”、“虛勞”等范疇。

中醫(yī)病名

膜性腎病中醫(yī)辨證脾腎虧虛為本，濕熱侵襲為標(biāo)

脾腎陽(yáng)（氣）虛

熱虛濕脾虛濕熱

瘀健脾益氣溫陽(yáng)利濕化瘀清熱謝璇王暴魁.中醫(yī)藥治療原發(fā)性膜性腎病的進(jìn)展[J].北京中醫(yī)藥，2009，28(11)：904-906.中醫(yī)治療現(xiàn)狀辨證論治分期論治專方經(jīng)驗(yàn)論治單味藥及中藥復(fù)方謝璇,王暴魁.中醫(yī)藥治療原發(fā)性膜性腎病的進(jìn)展.北京中醫(yī)藥，2009，28（11）：904-906.辨證論治趙建軍大夫?qū)⒈静》譃椋?1)脾氣虛弱、水濕逗留型，治以健脾益氣、利水滲濕，參苓白術(shù)散加減。(2)脾腎陽(yáng)虛、水濕泛濫型，治以溫腎健脾、通陽(yáng)利水，真武湯合苓桂術(shù)甘湯或五苓散加減。(3)氣陰兩虛、濕瘀阻絡(luò)型，治以益氣養(yǎng)陰、活血清利，參芪地黃湯加減。(4)肝腎陰虛、濕熱留戀型，治以滋補(bǔ)肝腎、清利濕熱，知柏地黃湯加減。6趙建軍大夫?qū)に丶碍h(huán)磷酰胺治療無(wú)效或不能使用者，采用中藥為主治療，分為：(1)寒濕浸漬證，治以通陽(yáng)化濕利水，五苓散合五皮飲加減。

(2)脾腎陽(yáng)虛證，治以溫補(bǔ)脾腎、通陽(yáng)利水，真武湯合實(shí)脾飲加減。

(3)血瘀水阻證，治以活血利水，桃紅四物湯加味。

(4)肝腎陰虛證，治以滋補(bǔ)肝腎兼化水濕，二至丸合杞菊地黃丸加減。辨證論治分期論治病性病機(jī)治法方藥早期邪實(shí)正虛濕熱蘊(yùn)結(jié)脾失健運(yùn)清熱利濕益氣活血選陳氏清熱膜腎方中后期邪去正衰濕熱已去脾腎陽(yáng)虛健脾補(bǔ)腎益氣活血選陳氏補(bǔ)腎膜腎方常見(jiàn)組方基本方：黨參白術(shù)丹參當(dāng)歸益母草白花蛇舌草黃芩石葦茯苓車前草蒼術(shù)咽喉紅腫疼痛者：加金銀花、射干、蒲公英；水腫甚者：加冬瓜皮、白茅根、豬苓；伴血尿者：加仙鶴草、白茅根、大小薊、馬鞭草。常見(jiàn)組方

基本方：黃芪黨參白術(shù)山藥淫羊藿苡仁蒼術(shù)丹參益母草紅棗肉蓯蓉浮腫甚者：加茯苓、澤瀉、冬瓜皮；畏寒怕冷者：加肉桂、巴戟天；食欲不振者：加谷芽、麥芽；失眠者：加酸棗仁、柏子仁；腹脹重者：加廣木香、陳皮；伴血尿者：加炮山甲片研粉沖服。專方經(jīng)驗(yàn)論治陳以平：采用“健脾益氣、清利濕熱活血”為治療大法。基本方：黃芪60g、黨參30g、當(dāng)歸20g、仙靈脾15g、白花蛇舌草30g、薏苡仁30g。劉玉寧．杜蘭屏，鄧躍毅．陳以